楊丹，楊曉梅，鐘黎明，馬瑞珩

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 整形外科，遼寧 沈陽 110840)

游離股前外側(cè)皮瓣修復術(shù)患者的圍術(shù)期護理

楊丹，楊曉梅，鐘黎明，馬瑞珩

(沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 整形外科，遼寧 沈陽 110840)

目的 探討游離股前外側(cè)皮瓣修復術(shù)患者的圍術(shù)期護理。方法回顧性分析33例皮膚缺損患者的臨床資料，總結(jié)其圍術(shù)期護理經(jīng)驗。結(jié)果本組33例行游離股前外側(cè)皮瓣修復術(shù)的患者皮瓣全部存活，傷口愈合良好，功能恢復良好。結(jié)論科學細致的圍術(shù)期護理在游離股前外側(cè)皮瓣修復術(shù)的治療過程中至關(guān)重要，對術(shù)后減少手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后康復均起到較好的促進作用。

股前外側(cè)皮瓣；圍術(shù)期；護理

[Nurs J Chin PLA,2015，32(21)：60-62]

隨著機械化和人們物質(zhì)生活水平的提高，機械致傷和機動車禍的發(fā)生率日漸增高，進而交通意外等事故導致的皮膚軟組織撕脫、缺損發(fā)生率呈逐年上升趨勢，同時引發(fā)的骨、關(guān)節(jié)、肌腱、血管、神經(jīng)的損傷也大大增加，其修復、治療與護理已成為臨床研究的熱點問題之一。游離皮瓣修復術(shù)的成功應用，讓許多傷者得到了及時的治療。但是，游離皮瓣修復術(shù)患者的護理在手術(shù)能否取得成功起著至關(guān)重要的作用。現(xiàn)代醫(yī)學觀點認為，皮瓣是由皮膚和皮下組織構(gòu)成的組織塊，可以從身體的一處向另一處轉(zhuǎn)移。在轉(zhuǎn)移過程中需有一個或兩個蒂部相連接，也可暫不連接，移植后再進行血管吻合[1]。患者大多采用遠位皮瓣進行整形修復，常采用的有游離股前外側(cè)皮瓣、胸三角皮瓣、頸部皮瓣等。股前外側(cè)皮瓣技術(shù)首先在臨床治療中得到應用[2]。股前外側(cè)皮瓣近年來在顯微重建外科領(lǐng)域應用極為廣泛，被稱為“萬用皮瓣”。在許多醫(yī)學中心已成為修復頭頸、 四肢和軀干的首選皮瓣[3]。我科于2013年3月至2014年9月對33例皮膚缺損患者開展了游離股前外側(cè)皮瓣修復術(shù)，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)將圍術(shù)期護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組男31例，女2例，年齡26～75歲，平均(47.4±13.1)歲，皮膚缺損原因為：足跟缺損5例、足部潰瘍3例、機械碾壓傷6例、燒傷后瘢痕5例、下肢小腿復合組織損傷5例、車禍傷8例、高空墜落傷1例。同時8例伴骨折或骨不連，其中皮膚軟組織缺損范圍最大約為18.0 cm×9.0 cm，最小缺損范圍約為6.0 cm×8.0 cm。全組均在全身麻醉下手術(shù)，Ⅰ期清創(chuàng)、VSD負壓吸引術(shù)，Ⅱ期游離皮瓣修復術(shù)，平均住院時間(33.5±16.2)d。皮瓣存活情況為：33例皮瓣中1例因靜脈回流不佳導致皮瓣腫脹栓塞，皮瓣顏色暗紫，經(jīng)手術(shù)探查后皮瓣存活，其余皮瓣經(jīng)過嚴格、系統(tǒng)及精心細致的手術(shù)治療及圍術(shù)期護理，皮瓣均恢復良好。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 鑒于意外造成的皮膚缺損，給患者產(chǎn)生極大的心理創(chuàng)傷，我們通過建立良好的護患間關(guān)系，幫助患者消除心理問題或緩解心理壓力，使患者心情愉快地接受治療和護理。術(shù)前患者對于手術(shù)風險、手術(shù)費用而擔心，造成精神緊張，恐懼的心理。因此，術(shù)前對患者講解手術(shù)方法、過程及注意事項，使患者及家屬了解手術(shù)方法，消除顧慮并講解成功案例增強患者信心，積極配合手術(shù)。術(shù)后患者由于擔憂皮瓣是否存活，外形是否正常美觀，功能活動是否正常而產(chǎn)生焦慮甚至抑郁的心理，此時應用通俗易懂的語言與患者及家屬溝通，交代注意事項，禁煙酒、合理飲食增加皮瓣的存活率，并鼓勵患者積極樂觀對待病情，指導患者術(shù)后3周做康復訓練，并且皮瓣成活后可以做二次修復達到美觀的效果，本組病例均取得了良好配合。

2.1.2 術(shù)前準備 做好常規(guī)術(shù)前全身檢查和準備外，我們要求患者在術(shù)前1周停用降低凝血功能藥物，如阿司匹林等。并對擬采取的手術(shù)、麻醉方式、護理水平等進行了全面評估，為明確備皮范圍、血管蒂位置，為術(shù)后護理等提供依據(jù)。確保供受區(qū)局部無嚴重急、慢性感染，禁止在供受區(qū)局部血管反復穿刺。術(shù)前1周內(nèi)檢查供、受區(qū)皮膚有無炎癥、皮癬和瘢痕等癥狀。如果出現(xiàn)類似情況，要進行相應的處理后方可手術(shù)，以避免術(shù)后出現(xiàn)血管危象。本組有2例術(shù)區(qū)有炎癥患者，經(jīng)抗炎治療后痊愈才行手術(shù)。為了保證供受區(qū)手術(shù)血流條件，將超聲多普勒測聽動脈作為術(shù)前的常規(guī)檢查。術(shù)前1周指導患者每日早晚用溫水徹底洗凈供、受區(qū)皮膚2次。泡洗后對局部皮膚進行按摩，使皮膚松弛、淺靜脈擴張，以改善皮膚及血管條件，提高其抗感染的能力。游離皮瓣修復術(shù)對體位有嚴格的要求，術(shù)前1周指導患者進行臥位制動訓練，以便在術(shù)中能保持很好的體位，保證術(shù)后長期臥床制動。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理 給予患者安靜舒適、清潔衛(wèi)生、無煙的病房，協(xié)助拍背，做好全身皮膚及頭發(fā)的護理，預防壓瘡發(fā)生。注意監(jiān)測體溫的變化，遵醫(yī)囑予抗生素治療，加強營養(yǎng)支持。室溫要求25～28℃，濕度 50%～ 60%。受區(qū)術(shù)后1周內(nèi)給予60 W白熾燈24 h持續(xù)照射保溫，1周后在清晨溫度較低時給予間斷性照射，照射距離30～40 cm，并告知家屬不可自行調(diào)節(jié)防止燙傷，室內(nèi)絕對嚴禁吸煙。

2.2.2 全麻后護理 全麻術(shù)后回病房按照全麻術(shù)后常規(guī)護理，嚴密觀察生命體征的變化。如血壓過低，導致皮瓣供血不足，影響皮瓣成活[4]。給予氧氣吸入，心電監(jiān)測，并要求患者絕對臥床，保持舒適協(xié)調(diào)的體位，移植皮瓣所在的位置要略高于心臟平面，以利于靜脈回流，移植部位給予有效制動，避免皮瓣受壓。認真與麻醉師進行麻醉方式、術(shù)中情況等進行交接，全面了解患者麻醉情況，利于采取及時有效的護理，預防麻醉后可能發(fā)生的舌后墜、分泌物窒息及躁動等并發(fā)癥[5]。我們常規(guī)將吸引器、 拉舌鉗、 口咽通氣管等急救物品放在床邊，以便發(fā)生上述情況及時處理。

2.2.3 皮瓣的觀察及護理 給予皮瓣區(qū)暴露，觀察皮瓣的血運、顏色、溫度、滲血及腫脹程度，術(shù)后3～4 d內(nèi)每2 h觀察1次。用手指或棉球棒輕壓皮瓣使之蒼白，移開后1～2 s轉(zhuǎn)為紅潤，即血運良好，若顏色轉(zhuǎn)換時間過長，提示動脈供血不足，立即通知醫(yī)生，及時采取補救措施，確保皮瓣成活。若顏色轉(zhuǎn)換時間較短或消失，提示靜脈危象，立即通知醫(yī)生，二者均可能需要手術(shù)探查。如皮瓣顏色紅潤，彈性好，即皮瓣血運良好。通過與健側(cè)皮膚的相對比較來觀察皮瓣的溫度，用測溫儀監(jiān)測皮瓣表面溫度，以接近周圍正常皮膚的皮溫為正常。其或高或低都為異常表現(xiàn)，應時刻注意觀察。采用手指或棉球棒輕壓皮瓣，如腫脹明顯報告醫(yī)生，可能出現(xiàn)皮下血腫，必要時行手術(shù)探查，并及時清除血腫。。本組1例術(shù)后血運較差，皮瓣各邊緣有嚴重血性滲出，皮瓣顏色暗紫，可能因靜脈回流不佳導致皮瓣腫脹栓塞，經(jīng)手術(shù)探查，同時給予活血治療后皮瓣成活。

2.2.4 并發(fā)癥的用藥護理 術(shù)后針對不同手術(shù)并發(fā)癥采取以下用藥方案：(1)給予術(shù)區(qū)局部羅哌卡因注射液止痛泵持續(xù)泵注，防止因疼痛導致血管收縮，影響血運供給，造成皮瓣不成活。使用止痛泵時觀察患者有無不適主訴，出現(xiàn)頭暈惡心等癥狀時應立即停用。(2)為了防止術(shù)后發(fā)生血管栓塞，給予阿司匹林片、雙嘧達莫片口服并皮下注射低分子肝素鈣進行抗凝治療。注射部位應分散不應過度密集，以免造成皮下硬結(jié)。(3)給予地奧司明片口服、甘油果糖注射液靜脈滴注消腫治療。由于甘油果糖對血管刺激性較強，應給予緩慢滴入減輕患者疼痛；(4)給予肌內(nèi)注射鹽酸罌粟堿解痙治療。注射部位應左右兩側(cè)臀部交替注射，盡量避免反復注射同一部位造成皮下硬結(jié)；(5)給予前列地爾注射液靜脈滴注改善微循環(huán)治療。由于前列地爾刺激性較強，應給予緩慢滴入減輕患者疼痛；(6)給予小牛血去蛋白提取物靜脈滴注促進組織愈合；(7)遵醫(yī)囑給予頭孢類抗生素及預防感染；(8)給予甲潑尼龍琥珀酸抑制炎癥反應；(9)給予右旋糖酐葡萄糖24 h持續(xù)靜脈滴注補充血容量，增強血流供應，促進皮瓣愈合治療。在操作時嚴格掌握用藥時間和劑量，補液補血時做到勻速，24 h出入平衡的原則。

2.2.5 飲食護理 術(shù)后患者可進高蛋白、高熱量、高維生素的食物，保證患者足夠的營養(yǎng)需求，以增強機體抵抗力，促進傷口愈合，利于皮瓣成活。忌辛辣食物，禁止吸煙和飲酒。

2.2.6 功能訓練 康復治療與護理均是游離股前外側(cè)皮瓣修復術(shù)后恢復的重要環(huán)節(jié)。功能鍛煉遵循早期、循序漸進及持之以恒的原則。術(shù)后針對患者不同時期的心態(tài)適時做好心理康復，向患者說明早期功能鍛煉的重要性。嚴密觀察生命體征、切口滲血、雙下肢感覺、活動、肌力、神經(jīng)反射等情況。指導患者進行抬膝及健肢、踝部的伸屈活動。傷口拆線后用活血類中草藥水煎后熏洗，以促進局部血液循環(huán)，防止關(guān)節(jié)僵硬，鼓勵患者練習髖關(guān)節(jié)伸展、 抬高活動及膝關(guān)節(jié)屈伸等功能鍛煉。

2.2.7 出院指導 根據(jù)患者出院時恢復情況，為患者制定康復訓練計劃。要求患者按時堅持功能訓練，強調(diào)訓練的重要性。囑定期來院復查，以評估關(guān)節(jié)功能恢復情況。我科對本組33例患者均進行了定期隨訪，及時掌握了患者的恢復情況，均恢復良好。

3 討論

科學細致的圍術(shù)期護理是游離股前外側(cè)皮瓣成功的重要保障，護士應積極主動為患者提供全方位的護理。術(shù)前根據(jù)手術(shù)特點，加強心理護理，完善各項術(shù)前準備，對患者體位進行科學指導訓練[6]。術(shù)后嚴密觀察皮瓣血運，給予患者安靜舒適、清潔衛(wèi)生、無煙的病房。同時加強營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素飲食，以增強機體抵抗力，促進組織修復。對手術(shù)并發(fā)癥采取及時合理的治療和用藥方案。對移植組織的血液循環(huán)進行嚴密觀察，及時發(fā)現(xiàn)問題，早期處理，降低血管危象發(fā)生，提高手術(shù)成功率。同時耐心做好患者的康復指導，根據(jù)患者情況制定科學合理的康復訓練方案，盡早進行康復訓練幫助患者進行患肢的功能鍛煉促進患者早日康復，最大限度地保留和恢復患肢的功能。合理有效的手術(shù)治療方案和精心的圍手術(shù)期護理是本組33例患者游離股前外側(cè)皮瓣取得成功的關(guān)鍵，兩者缺一不可。

[1] 倪彩敏.腹部帶蒂皮瓣移植術(shù)的護理[J].全科護理,2012,10(5):1364-1365.

[2] 唐舉玉.股前外側(cè)皮瓣的臨床研究進展[J].中國臨床解剖學雜志,2009,27(1):111-113.

[3] 楊小祥.股前外側(cè)皮瓣的研究進展[J].組織工程與外科雜志,2011,7(5):298-300.

[4] 張建軍.游離前臂皮瓣移植行舌再造術(shù)患者的護理[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2009,12 (20):48-49.

[5] 孟慶云,柳順鎖.小兒麻醉學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1997：123.

[6] 李淑華.游離股前外側(cè)皮瓣修復難治性頭皮缺損手術(shù)前后的護理[J].實用醫(yī)藥雜志,2013,30(7):647-648.

(本文編輯：陳曉英)

《解放軍護理雜志》對文稿抄襲剽竊、重復發(fā)表等問題處理的聲明

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本刊編輯部

Perioperative Nursing of Free Transplantation of Anterolateral Femoral Skin Flap Repair

Yang Dan,Yang Xiaomei,Zhong Liming,Ma Ruihang(Orthopedic Surgery,General Hospital of Shenyang Military Region,Shenyang 110840,Liaoning Province,China)

Ma Ruihang,E-mail:maruihang@hotmail.com

Objective To discuss the perioperative nursing of free transplantation of anterolateral femoral skin flap repair.Methods Clinical data of 33 cases were analyzed retrospectively, and the nursing expriences were concluded.Results All flap survived,the wound healing well and the function recovery gradually.Conclusion Scientific and thoughtful perioperative nursing is important to the operative result for reducing complication and benefit for function recovery.

anterolateral femoral skin flap;perioperative;nursing

2015-01-19

2015-07-10

楊丹，本科，護師，從事整形外科護理工作

馬瑞珩，E-mail:maruihang@hotmail.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.21.016

R473.6

A

1008-9993(2015)21-0060-03