王憲，桂莉，劉晶晶，張兵

(第二軍醫(yī)大學(xué) 護理學(xué)院，上海 200433)

·技術(shù)與方法·

模擬教育評價工具在護理教學(xué)中的應(yīng)用研究進展

王憲，桂莉，劉晶晶，張兵

(第二軍醫(yī)大學(xué) 護理學(xué)院，上海 200433)

醫(yī)學(xué)模擬教育旨在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維、實踐操作能力及綜合分析能力[1]， 近年來其以操作安全、可反復(fù)練習(xí)、對患者無危害等優(yōu)點成為醫(yī)學(xué)教育的主要訓(xùn)練方式，在國內(nèi)已具備一定規(guī)模[2]。模擬教育在護理教學(xué)中的應(yīng)用有助于護理課程中理論教學(xué)與臨床實踐之間的轉(zhuǎn)化[3]，其獨特的優(yōu)勢為護理教學(xué)開辟了新的領(lǐng)域。美國國家護理局聯(lián)合委員會(National Council of State Boards of Nursing ,NCSBN)在全國范圍內(nèi)開展了三階段的研究以評價護理模擬訓(xùn)練中的臨床教學(xué)效果[4-5]，國內(nèi)護理教育的各領(lǐng)域也對模擬教學(xué)有了多種形式的應(yīng)用,評價被用于確定個體的專業(yè)能力[6]，基于模擬教育的重要性，有效的模擬教育評價不可或缺。對模擬教育進行評價時需要信效度良好的評價工具量化學(xué)生在模擬環(huán)境中的學(xué)習(xí)效果并根據(jù)反饋持續(xù)改進教學(xué)內(nèi)容及方法。然而，目前我國缺乏對模擬教育的公認評價方法及工具[7]，這對教學(xué)成果的評價造成了困難，也阻礙了模擬教育在護理學(xué)科中的發(fā)展。國外模擬教育研究開始較早，迄今為止已開發(fā)出多種評價工具可供參考。因此，本文就近年來國內(nèi)外模擬教育評價工具在護理教學(xué)中的應(yīng)用現(xiàn)狀作如下綜述。

1 模擬教育評價的分類框架

柯式模型，即培訓(xùn)評價四層模型，由Kirkpatrick于1959年提出[8]。該模型最初應(yīng)用于公司訓(xùn)練項目評價，后被學(xué)術(shù)界和臨床教育廣泛用于發(fā)展項目及指導(dǎo)評價，它是有效指導(dǎo)模擬訓(xùn)練評價策略的理論框架，已被多項研究使用[9-10]。美國訓(xùn)練和發(fā)展學(xué)會強調(diào)柯式模型是40多年來在評價方法中應(yīng)用最廣泛的模型，它由反應(yīng)、學(xué)習(xí)、行為和結(jié)果等四個層次構(gòu)成，層次一為反應(yīng)，即學(xué)習(xí)者對培訓(xùn)項目的反應(yīng)，包括滿意度；層次二為學(xué)習(xí)，可再分為情感、認知及精神運動，情感包括態(tài)度、自信心等，認知包括了理解所學(xué)的概念、原則和技術(shù)，精神運動包括發(fā)展及(或)提高技能；層次三為行為，即培訓(xùn)后學(xué)習(xí)者在實際情境中的行為；層次四為結(jié)果，即培訓(xùn)后行為改變引起的效果。反應(yīng)和學(xué)習(xí)是較容易實現(xiàn)的目標(biāo)，行為和結(jié)果層次較高，較難測量，卻是培訓(xùn)的最終目的。

2 模擬教育的評價工具

2.1 反應(yīng)評價工具 模擬教育最初的學(xué)習(xí)效果聚焦于容易實現(xiàn)的目標(biāo)即層次-反應(yīng)中，如“學(xué)習(xí)者對培訓(xùn)的滿意度”及“他們是否認為培訓(xùn)是成功的”等，這也是國內(nèi)外學(xué)者在評價模擬教育效果時最常關(guān)注的。

2.1.1 美國護理聯(lián)盟模擬設(shè)計量表、學(xué)生滿意度和自信心量表 美國護理聯(lián)盟(National League for Nursing,NLN)于2003-2006年開展的多站點模擬訓(xùn)練項目中設(shè)計了美國護理聯(lián)盟模擬設(shè)計量表、學(xué)生滿意度和自信心量表[the national league for nursing’s simulation design scale(SDS)and student satisfaction and self-confidence in learning scale(SCLS)]。以上3個工具屬于柯式模型中的層次一、二，即反應(yīng)和學(xué)習(xí)中的情感范圍，由于三者常被共同使用，故在此一并提出。SDS依據(jù)Jeffrie模擬理論[12]開發(fā)，共有20個條目，分別屬于模擬教育的5個設(shè)計特征，包括目標(biāo)/信息、支持、問題解決、反饋和仿真度。工具分為兩個部分，第1部分評價該模擬訓(xùn)練中實現(xiàn)以上5個特征的程度，第2部分測量這些特征對學(xué)習(xí)者的重要度。評分表的形式為李克特式5級評分量表。學(xué)生滿意度和自信心量表共有13個條目，其中5個條目測量學(xué)生對模擬訓(xùn)練的滿意度，8個條目測量學(xué)生對在模擬訓(xùn)練中自身的實踐技能和知識的自信程度。量表最初用于成人患者術(shù)后護理的模擬訓(xùn)練，使用對象為護理本科或大專學(xué)生，經(jīng)檢驗信效度良好，SDS和SCLS的Cronbach’s α系數(shù)均在0.87～0.94之間[13]。此后，量表又被用于護理本科學(xué)生或醫(yī)護人員對糖尿病患者胰島素管理、感染控制和隔離、傷口護理、外科無菌操作、外科病房急癥護理及跨專業(yè)等模擬訓(xùn)練中[14-17]中，但其中只有第一項研究報告了新的信度。2014年Franklin等[18]在護理本科生的模擬訓(xùn)練中重新測量，并證明SDS和SCLS仍然具備有效的信效度，但并未報告具體的模擬訓(xùn)練內(nèi)容。

2.1.2 國內(nèi)評價工具 目前國內(nèi)在進行模擬訓(xùn)練效果評價時常對學(xué)生的反應(yīng)進行評價，評價工具多由研究者根據(jù)各自訓(xùn)練特點自行設(shè)計，但鮮有信效度報道。彭美娣等[19]在使用生理驅(qū)動型仿真模型開展創(chuàng)傷性休克護理模擬訓(xùn)練中自行設(shè)計“實驗教學(xué)調(diào)查表”，其Cronbach α為0.84，內(nèi)部一致性較好。周玲君等[20]在國防生中開展綜合模擬訓(xùn)練并自行設(shè)計調(diào)查問卷，內(nèi)容包括對教學(xué)內(nèi)容、安排及教學(xué)總體滿意度的評價，其內(nèi)容效度良好，Cronbach α系數(shù)為0.8。

2.2 認知、精神運動和情感評價工具 理想的模擬教育評價工具應(yīng)該對學(xué)生的認知、精神運動和情感均能夠測量[21]。目前國際上滿足此條件的評估工具有拉薩特臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)(the Lasater clinical judgment rubric,LCJR?)[22]、克萊頓模擬評價工具(Creighton-simulation evaluation instrument,C-SET?)[23]、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination,OSCE)，以及Radhakrishnan的臨床模擬評價工具(clinical simulation evaluation tool，CSET)[24]、Herm的技能核對表形式的評價標(biāo)準(zhǔn)[25]和Cordi的模擬效力工具(simulation effectiveness tool，SET)[26]等。我國尚缺乏此類評價工具。以下以拉薩特臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)、克萊頓模擬評價工具、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試為例作具體介紹。

2.2.1 拉薩特臨床判斷標(biāo)準(zhǔn) 拉薩特臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)由Lasater[22]開發(fā)，提供了模擬訓(xùn)練中的期望表現(xiàn)，可用于評價模擬訓(xùn)練對學(xué)生的臨床判斷能力，即態(tài)度、經(jīng)驗和自信及技能的影響。Lasater借用Tanner的臨床判斷模型作為LCJR?的概念框架[27]，創(chuàng)造了包括11個維度的4階段LCJR?，每個維度具有4個評價水平及相應(yīng)的得分。階段和維度分別為注意有效性(觀察的聚焦性、識別預(yù)期模式的偏差、信息尋找能力)、解釋有效性(數(shù)據(jù)主次排列能力、對數(shù)據(jù)的理解力)、反應(yīng)有效性(平靜、自信的態(tài)度、清楚的交流、計劃好的干預(yù)/靈活性、技能的熟練度)及反思有效性(評價/自我分析、改進的承諾)。前三個階段可被總結(jié)為從思考到行為的技能展示過程，最后一階段是對行為產(chǎn)生結(jié)果的反思。4個評價水平及相應(yīng)得分分別為初期，1分；發(fā)展中，2分；熟練，3分；典范，4分；LCJR?總體得分范圍是11～44分[22]。LCJR?作為評價工具已在多個研究中被驗證或使用，如被用于測量模擬訓(xùn)練中專家角色示范對學(xué)生臨床判斷能力的影響，也被用作評價結(jié)構(gòu)化任務(wù)報告效果的指標(biāo)工具或改編為評估技術(shù)性技能，如靜脈插管的技能評價工具[28-30]。Adamson 等[31]則總結(jié)了在高仿真模擬訓(xùn)練中對LCJR?開展的三種信效度檢驗方法和結(jié)果，對LCJR?的心理測量特性和合理使用提供了豐富的信息。此外，Shin等[32]根據(jù)原版LCJR?開發(fā)出適合于韓國人使用的版本并進行了信效度檢驗。

2.2.2 克萊頓模擬評價工具 克萊頓模擬評價工具是由五位關(guān)注模擬教育的護理教育學(xué)家，以美國護理學(xué)院協(xié)會(American Association of Colleges of Nursing，AACN)本科護理教育概要框架中的“合理評估患者”、“有效交流”、“應(yīng)用評判性思維”和“技術(shù)性技能”四個方面為依據(jù)設(shè)計模擬訓(xùn)練評價量表。量表共有22個條目，通過對學(xué)生執(zhí)行技術(shù)性技能的能力(比如插尿管)、對患者評估結(jié)果的解釋合理性、與患者、家屬及跨學(xué)科醫(yī)療團隊溝通的有效性、對每個場景發(fā)展護理計劃是否合適等方面的綜合評價，評定在以團隊形式展開的模擬訓(xùn)練中小組的表現(xiàn)。在對每個條目進行評分時，“1分”和“0分”分別表示小組在行為中表現(xiàn)出了(沒有表現(xiàn)出)該能力。該工具在發(fā)展初期即判定了內(nèi)容效度及評判者間信度(84.4%～89.1%)[23]。隨后，由Hayden等[11]進行了廣泛的信效度評估并運用于美國國家護理局聯(lián)合委員會的模擬研究中。C-SET?可應(yīng)用于從胸痛到糖尿病酮癥酸中毒的多種情景，從兒童到成人的多種患者，從初始水平的模擬(聚焦于識別患者和技能獲得)到復(fù)雜的高級模擬的多種形式。但使用該工具對學(xué)生進行評定也存在一定的困難，如怎樣決定哪個或者哪些因素的聯(lián)合對能力的解釋是必要的。更有觀點認為：護理在本質(zhì)上具有整體性，需要比C-SET?該類能力核對表更廣泛的能力評估類型，比如客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試[33]。

2.2.3 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試于1975年由Harden等[34]開發(fā)，是用一系列基于表現(xiàn)的情景，觀察學(xué)生的臨床行為。使用OSCE方法評價臨床表現(xiàn)的主要目標(biāo)是評估學(xué)生把教室和實驗室的學(xué)習(xí)經(jīng)驗轉(zhuǎn)化成模擬臨床實踐的能力[35]。OSCE需在一系列模擬不同臨床情境的工作站進行，這些工作站內(nèi)設(shè)置了標(biāo)準(zhǔn)化患者(sandardized patients,SPs)、人體模型、基于電子屏幕的模擬及角色扮演等。學(xué)生在每個站點中進行輪轉(zhuǎn)，老師將依據(jù)考核清單或標(biāo)準(zhǔn)化評定量表，對學(xué)生是否在每個情境中完成了應(yīng)實施的行為進行評價[36]。OSCE的優(yōu)點包括可以被用作一個形成性評價和(或)總結(jié)性評價的過程，在可控的環(huán)境中幫助識別和評估各種臨床能力。另外，OSCE可以包含及時的反饋，這種評價形式在不同層次的醫(yī)學(xué)教育和訓(xùn)練中都是可靠和敏感的[37]。

近20年來，OSCE已被發(fā)展為醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域評價醫(yī)學(xué)和護理學(xué)臨床能力的公認模式[38]。加拿大、新西蘭、澳大利亞及美國等諸多國家的護理教師將其用于精神衛(wèi)生、助產(chǎn)學(xué)、兒科等多個護理學(xué)領(lǐng)域，客觀評價護理學(xué)生的臨床能力[39-41]。在我國，OSCE也廣受歡迎。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院在護理程序教學(xué)過程中，以O(shè)SCE法評價學(xué)生處理模擬臨床案例的能力[42]。牛桂芳[43]則使用OSCE法，對即將實習(xí)的護理本科生的高仿真模擬教學(xué)效果進行評估。然而，以往OSCE研究的小樣本和對心理特性測量的缺失限制了OSCE在護理學(xué)領(lǐng)域的普遍應(yīng)用[37]。只有少數(shù)研究詳細報道了信效度，如埃及學(xué)者Selim等[44]開發(fā)的精神病學(xué)護理OSCE,確保了11個站點的內(nèi)容效度和信度，以及每站所使用評分工具的評判者間信度。

3 小結(jié)

具有諸多優(yōu)點的模擬教育勢必將成為培養(yǎng)護理學(xué)生臨床能力的主要教學(xué)手段之一。有效的模擬教育效果評價對體現(xiàn)學(xué)生的訓(xùn)練效果及后期教學(xué)改進具有重要意義，但國內(nèi)外的護理模擬教育在評價內(nèi)容的范圍選擇以及評價工具標(biāo)準(zhǔn)化上存在不同程度的問題。首先，國內(nèi)外的護理模擬訓(xùn)練評價中，絕大部分處于柯式模型中的較低層次。模擬訓(xùn)練評價者常選擇反應(yīng)和學(xué)習(xí)這類較易實現(xiàn)的評價內(nèi)容，并未搜索到有文獻涉及后期行為及結(jié)果的相關(guān)測量。有效的行為測量具有挑戰(zhàn)性，評價間隔首次培訓(xùn)時間長，且行為是否改變會與外界條件、政策相關(guān)；結(jié)果的評價耗費時間和財力，難點在于識別哪個結(jié)局或利益是與訓(xùn)練緊密相聯(lián)的及找出長期測量這些結(jié)果的有效方法。因此，不難解釋以上現(xiàn)象，但這些低水平的評價不能很好反映模擬訓(xùn)練的最終效果，即培訓(xùn)最重要的利益相關(guān)者—患者的結(jié)局。其次，國內(nèi)缺少標(biāo)準(zhǔn)化評價工具的設(shè)計及使用，目前大多為自行開發(fā)的調(diào)查問卷且缺少信效度檢驗。國外已經(jīng)具備有版權(quán)保護或相對成熟的多種工具，但目前為止無公認、標(biāo)準(zhǔn)化的工具。

基于以上論述，建議國內(nèi)學(xué)者在進行模擬訓(xùn)練學(xué)習(xí)效果評價時應(yīng)結(jié)合我國護理模擬教育自身特點，對國外使用廣泛、信效度高的評價工具進行本土化驗證并考慮更高層次的評價，致力于從最初的模擬訓(xùn)練本身效果追蹤到臨床實踐表現(xiàn)甚至患者結(jié)局，從而達到最終的培訓(xùn)目的。

模擬教育；評價工具；研究進展

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(本文編輯：陳曉英)

2015-01-19

2015-07-10

第二軍醫(yī)大學(xué)軍事醫(yī)學(xué)課題(2014JS24)，第二軍醫(yī)大學(xué)任職教育教學(xué)研究重點項目(RZJYA201402)

王憲，碩士在讀，從事急危重癥護理研究

桂莉，E-mail:guili2000@foxmail.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.21.012

R47

A

1008-9993(2015)21-0047-04