歐芷玲，錢(qián)玉秀，侯利環(huán)，李進(jìn)義，黃韋歆，練會(huì)招

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 手術(shù)室，廣東 廣州 510630)

經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺切除術(shù)的護(hù)理配合

歐芷玲，錢(qián)玉秀，侯利環(huán)，李進(jìn)義，黃韋歆，練會(huì)招

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 手術(shù)室，廣東 廣州 510630)

目的 總結(jié)經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的護(hù)理配合要點(diǎn)。方法回顧性總結(jié)2012年9月至2014年7月暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院行經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的41例患者的臨床資料及手術(shù)配合細(xì)節(jié)。結(jié)果41例患者手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放，術(shù)中出血少；術(shù)后1～3個(gè)月隨訪，患者口腔及咀嚼功能正常，口腔內(nèi)黏膜傷口均Ⅰ期愈合，瘢痕不明顯。結(jié)論協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備、合理布置手術(shù)間、熟悉局部解剖和手術(shù)步驟、正確掌握器械的配備與使用、術(shù)中準(zhǔn)確默契的配合是經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)得以安全、順利開(kāi)展的重要保障。

口腔前庭；腔鏡甲狀腺切除術(shù)；手術(shù)；配合；護(hù)理

[Nurs J Chin PLA,2015，32(21)：57-59]

隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)和科學(xué)文化的快速發(fā)展，現(xiàn)代人對(duì)美的追求達(dá)到一個(gè)極高的水平。傳統(tǒng)的甲狀腺切除術(shù)，因術(shù)后頸前區(qū)留下明顯的瘢痕，令患者較難接受。自1997年Huscher等[1]開(kāi)始第一例腔鏡甲狀腺切除術(shù)后，逐漸出現(xiàn)了經(jīng)鎖骨下徑路[2]、腋下徑路[3]、乳暈徑路[4]等腔鏡甲狀腺手術(shù)，但這些術(shù)式仍會(huì)在患者體表留下不同程度的瘢痕。隨著國(guó)內(nèi)外醫(yī)療專(zhuān)家對(duì)腔鏡甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷研究和開(kāi)發(fā)，2009年3月德國(guó)醫(yī)師Wilhelm在全球開(kāi)創(chuàng)了經(jīng)口底入路甲狀腺切除術(shù)的先河[5]。此手術(shù)切口隱蔽，術(shù)后除口腔內(nèi)黏膜留下切痕外，體表不留下任何瘢痕，完全滿足現(xiàn)代人對(duì)美的需求，隨即得到患者(尤其是年輕女性患者)的青睞。自2012年來(lái)，我院對(duì)41例患者行經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺切除手術(shù)，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理配合總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年9月至2014年7月我院普通外科收治的擬行腔鏡手術(shù)治療的41例頸部包塊患者，男8例、女33例，年齡18～50歲，平均(31.9±8.8)歲；其中良性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫34例，原發(fā)性甲亢3例，乳頭狀癌4例；腫瘤直徑3.0 cm×2.0 cm至5.0 cm×4.0 cm。均采用經(jīng)口腔前庭腔鏡甲狀腺切除手術(shù)，其中19例行單側(cè)腺體切除，18例行雙側(cè)腺體次全切除或近全切除，4例行腺體全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

1.2 手術(shù)方法 經(jīng)鼻腔插管全身麻醉后，采用頸仰臥位，下拉下唇顯露口腔前庭，黏膜下注入“膨脹液”，在口腔前庭唇后齒前黏膜處切開(kāi)一12 mm平行于門(mén)齒的橫切口[6]，切開(kāi)下唇系帶及黏膜，分離下頜黏膜直達(dá)頦下，置入10 mm Trocar(內(nèi)置10 mm鏡頭)，口腔前庭左右兩側(cè)各置入5 mm Trocar。經(jīng)5 mm穿刺口，超聲刀分離頸部皮下組織，上達(dá)胸骨上窩、兩側(cè)達(dá)胸鎖乳突肌中部，切開(kāi)頸白線，分離并切斷峽部，無(wú)損傷抓鉗向外向上提拉腺體，分離甲狀腺腺體組織，超聲刀直接凝斷甲狀腺上、下極血管，從上極向下極切除腺體。標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，從觀察孔取出。生理鹽水沖洗手術(shù)創(chuàng)面，3-0可吸收線縫合對(duì)攏雙側(cè)頸前肌肉群，直視下逐一拔除Trocar，排盡殘余CO2，4-0可吸收線間斷縫合口腔前庭黏膜，洗必泰沖洗口腔3遍，加壓包扎下頜，結(jié)束手術(shù)。

1.3 結(jié)果 41例患者手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。術(shù)中出血5～30 ml，平均(11.1±7.1)ml；手術(shù)時(shí)間60～80 min，平均(72.1±19.5)min。無(wú)出血、聲嘶、抽搐等并發(fā)癥，平均住院時(shí)間(5.0±1.4)d。術(shù)后1～3個(gè)月隨訪，患者對(duì)該手術(shù)的美容效果極為滿意，口腔及咀嚼功能正常，口腔黏膜傷口均Ⅰ期愈合，瘢痕不明顯。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 患者準(zhǔn)備 (1)術(shù)前1 d指導(dǎo)患者用0.05%洗必泰漱口3次，并請(qǐng)口腔科醫(yī)師檢查患者的口腔情況，評(píng)估是否滿足手術(shù)切口條件；術(shù)日晨清潔患者口腔1次。(2)牙石患者進(jìn)行洗牙。(3)評(píng)估患者的頸椎活動(dòng)情況，要求頸椎活動(dòng)自如且無(wú)頸椎病病史，以滿足術(shù)中頸部后仰體位要求，避免造成頸椎損傷。

2.1.2 特殊儀器與器械準(zhǔn)備 除準(zhǔn)備常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)器械、口內(nèi)器械各1套外，還需備加長(zhǎng)型穿刺器(Trocar)10 mm 1個(gè)、5 mm 2個(gè)，超聲刀手柄及超聲刀頭1副、滅菌標(biāo)本袋1個(gè)、50 ml及5 ml注射器若干、長(zhǎng)5號(hào)針頭若干、石蠟油、3-0及4-0可吸收縫線若干。

2.1.3 手術(shù)間布局 (1)儀器擺放位置：麻醉機(jī)與患者的靜脈輸液設(shè)備安放在同一側(cè)；顯示屏及儀器擺放于患者腳的正中下方。(2)醫(yī)護(hù)人員手術(shù)位置：主刀醫(yī)生位于患者頭部，助手位于兩側(cè)；器械護(hù)士及器械車(chē)位于患者靜脈輸液部位的對(duì)側(cè)。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合要點(diǎn) (1)手術(shù)護(hù)士必須參與患者的術(shù)前討論，了解醫(yī)生的手術(shù)思路，正確有序地配合好每個(gè)手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時(shí)間。(2)建立靜脈通道，以患者上肢靜脈為首選，雙上肢固定在身體兩側(cè)，便于術(shù)者操作。(3)安置體位的特殊要求：患者取仰臥位，肩部平手術(shù)床頭板連接的調(diào)控關(guān)節(jié)緣，術(shù)中床頭板下壓約15°[7]。依患者體質(zhì)量選擇合適的肩墊[8]，體瘦者在肩背部墊一50 cm×16 cm×8 cm的肩墊，頸部墊一直徑9 cm的圓柱形體位墊；體胖者墊枕高度需在上述規(guī)格基礎(chǔ)上增加3～5 cm；置啫哩頭圈固定保護(hù)枕部。(4)預(yù)防切口感染：經(jīng)口腔入路將Ⅰ類(lèi)切口變?yōu)棰蝾?lèi)切口手術(shù)，有增加切口感染的可能，故術(shù)中需使用抗生素，并掌握好給藥時(shí)間[9]；切開(kāi)黏膜切口前，使用0.05%洗必泰浸泡擦拭消毒口腔30 s；落實(shí)參觀制度，嚴(yán)格控制參觀人數(shù)不超過(guò)6人。(5)患者眼睛、耳道、臉鼻的保護(hù)：術(shù)者操作以患者頭部為主，使用3M專(zhuān)用貼眼膜保護(hù)好患者眼部，以免造成誤傷或出現(xiàn)術(shù)后眼睛干澀現(xiàn)象，也可以避免消毒液刺激眼睛；雙耳外耳道以棉球填塞，避免消毒液進(jìn)入耳道引起醫(yī)源性損傷；氣管導(dǎo)管固定時(shí)不能過(guò)度牽拉，避免導(dǎo)致鼻部變型；氣管導(dǎo)管的外接口不能直接接觸患者的臉部，防止臉部皮膚壓傷壓紅。(6)患者口唇的護(hù)理：使用石蠟油充分濕潤(rùn)口唇，防止手術(shù)過(guò)程中因口唇干裂造成破損；正中門(mén)牙外墊紗布，以保護(hù)上唇及牙齒；可控吸引器頭端套硅膠引流管，防止吸引頭金屬面直接接觸而損傷口腔黏膜。(7)術(shù)中觀察：密切觀察患者生命體征的變化，尤其關(guān)注血氧、二氧化碳參數(shù)；保持麻醉插管及輸液管的管道通暢，防止脫落；隨時(shí)注意氣囊的氣壓，特別是在用洗必泰消毒液浸泡口腔及切開(kāi)前庭黏膜出血時(shí)，需防止液體誤吸入呼吸道。

2.2.2 器械護(hù)士配合要點(diǎn) 熟悉口內(nèi)解剖及腔鏡的手術(shù)配合步驟，手術(shù)過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作。(1)常規(guī)消毒鋪巾，提供0.05%洗必泰浸泡擦拭消毒口腔。(2)配置“膨脹液”：將1 mg腎上腺素用500 ml生理鹽水稀釋[10]。(3)制造手術(shù)操作空間：用5 ml注射器連接長(zhǎng)5號(hào)針頭吸取“膨脹液”5 ml，口腔前庭黏膜注入2～3 ml后，換成50 ml注射器吸取50 ml “膨脹液”連接氣腹針，由前庭中部向下至頸部方向注入。(4)主操作孔穿刺：用無(wú)菌彎盤(pán)裝11號(hào)手術(shù)刀遞給主刀醫(yī)生行口腔前庭切口，遞扁桃體剝離器分離頜下組織，再遞10 mm Trocar穿刺置入內(nèi)置鏡頭，連接注氣管道注入CO2，調(diào)節(jié)壓力維持在0.078 kPa。(5)輔助操作孔穿刺：分別遞2個(gè)5 mm Trocar穿刺置入作為輔助操作孔。(6)分離甲狀腺腺體：遞超聲刀切開(kāi)頸白線，遞8×24角針穿4號(hào)絲線向兩側(cè)拉開(kāi)頸前淺肌群，用14 cm直血管鉗鉗帶牽引，分離腺體周?chē)M織，超聲刀凝斷甲狀腺上、下極血管，游離并切除腫物。(7)標(biāo)本取出：標(biāo)本袋系好7號(hào)絲線遞給術(shù)者，將袋置入術(shù)野，線尾留在切口外牽引，標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，從10 mm Trocar觀察孔取出。(8)手術(shù)創(chuàng)面檢查：用50 ml注射器抽吸蒸餾水清洗術(shù)野10～15 min，檢查確認(rèn)創(chuàng)面無(wú)出血。(9)縫合切口：遞給術(shù)者3-0可吸收線縫合對(duì)攏雙側(cè)頸前肌肉群，4-0可吸收線間斷縫合口腔前庭黏膜。(10)清潔口腔：予0.05%洗必泰沖洗口腔3遍。

2.3 術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束后，及時(shí)將患者體位改為平臥位，室溫調(diào)節(jié)至24～25℃，注意保暖；下頜給予棉墊與繃帶加壓包扎；密切觀察患者的血氧飽和度和心率變化，保持氣道通暢；術(shù)后患者恢復(fù)到清醒狀態(tài)后才拔管，拔管時(shí)動(dòng)作輕柔以免引起刺激，避免造成患者術(shù)后切口出血甚至是誤吸。

3 小結(jié)

經(jīng)口腔前庭入路手術(shù)適用于下頜骨頦部平扁患者，體現(xiàn)了經(jīng)自然腔道手術(shù)體表無(wú)瘢痕的優(yōu)點(diǎn)，深受患者的歡迎[11]。目前，國(guó)內(nèi)能開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)的醫(yī)院較少。手術(shù)醫(yī)生熟練與精湛的腔鏡操作技術(shù)是保證此術(shù)式順利開(kāi)展和成功的前提；而協(xié)助患者做好術(shù)前準(zhǔn)備、合理布置手術(shù)間、熟悉局部解剖和手術(shù)步驟、正確掌握器械的配備與使用、術(shù)中準(zhǔn)確默契的配合是經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)得以安全、順利開(kāi)展的重要保障。

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(本文編輯：仇瑤琴)

Nursing Cooperation of Transoral-vestibule Endoscopic Thyroidectomy

Ou Zhiling，Qian Yuxiu，Hou Lihuan,Li Jinyi，Huang Weixin，Lian Huizhao(Operation Center，the First Affiliated Hospital of Jinan University，Guangzhou 510630,Guangdong Province,China)

Objective To summarize the nursing cooperation of transoral-vestibule endoscopic thyroidectomy.Methods Clinical data of 41 cases were analyzed retrospectively.Results All 41 cases operations were smoothly accomplished without conversions to open surgery,less bleeding during operation, and followed up for 1-3 months.The oral wound healed at the first grade, with concealed incision and beautiful appearance.Conclusion Assisting the patients to prepare before surgery,well arrangement of the operation room,familiar with the local dissection and surgical steps,handle the equipments correctly and good cooperation during surgery are the key elements to guarantee the safe and success surgery.

trans-oral vestibule;endoscopic thyroidectomy;surgery;cooperation;nursing

2015-01-04

2015-07-01

歐芷玲，本科，護(hù)師，從事手術(shù)室護(hù)理工作

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.21.015

R472.3

A

1008-9993(2015)21-0057-03