曾麗春，何 玲，陳麗萍(江西省兒童醫(yī)院新生兒科，南昌 330006)

新生兒細(xì)菌性腦膜炎99例臨床特點(diǎn)分析

曾麗春，何 玲，陳麗萍(江西省兒童醫(yī)院新生兒科，南昌 330006)

目的 研究新生兒細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)病人群、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及轉(zhuǎn)歸的特點(diǎn)。方法 采用回顧性分析法分析99例確診為新生兒細(xì)菌性腦膜炎患兒的臨床病歷資料，對(duì)其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、頭顱影像學(xué)檢查情況及臨床轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析。結(jié)果 99例患兒中，<7 d發(fā)病占29.29%，農(nóng)村患兒占62.63%,早產(chǎn)兒占17.17%；臨床表現(xiàn)為反應(yīng)差的患兒占82.83%,體溫大于38.5 ℃占67.68%，肌張力改變占44.44%，驚厥占29.29%，原始反射減弱占40.40%。初次外周血感染指標(biāo)檢查結(jié)果和腦脊液(CSF)檢查陽(yáng)性率均不高,其中外周血C-反應(yīng)蛋白(CRP)異常率稍高于外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常率，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(45.46% 比38.38%，P>0.05)；外周血降鈣素原(PCT)與CRP異常率有明顯差異(70.00% 比50.50%，P<0.05)。從血液和CSF培養(yǎng)出的各種致病菌中，G-菌稍多于G+菌,血培養(yǎng)陽(yáng)性率為26.26%，G-菌占53.85%，其中10例(38.46%)為多重耐藥菌。腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性率為11.11%，G-菌占54.55%，其中5例(45.45%)為多重耐藥菌。80例患兒行頭顱CT或MRI檢查，異常頭顱CT及MRI患兒占28.75%(23/80)。結(jié)論 新生兒細(xì)菌性腦膜炎的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，早期診斷較困難。對(duì)該病的早期診斷依賴于臨床PCT、CRP、血培養(yǎng)以及腦脊液等多項(xiàng)檢驗(yàn)的聯(lián)合判定。

細(xì)菌性腦膜炎； 臨床特點(diǎn)； 新生兒

新生兒細(xì)菌性腦膜炎(也稱化膿性腦膜炎)是新生兒期由細(xì)菌引起的腦膜炎癥。新生兒細(xì)菌性腦膜炎是常見(jiàn)的危及新生兒生命的疾病，常為新生兒敗血癥的一部分或繼發(fā)于新生兒敗血癥。新生兒細(xì)菌性腦膜炎活產(chǎn)嬰兒發(fā)病率為0.2‰～0.1‰，早產(chǎn)兒為3‰，致殘率較高，可達(dá)25%～50%，病死率可達(dá)20%～60%[1]。新生兒細(xì)菌性腦膜炎因其臨床癥狀常多樣化且不典型，臨床上常延遲診斷，早期診斷、及時(shí)治療是提高治愈率、降低病死率和致殘率的關(guān)鍵。本研究回顧性分析2012年8月至2014年8月江西省兒童醫(yī)院收治的99例新生兒細(xì)菌性腦膜炎患兒的臨床資料，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本院新生兒科收治且確診為新生兒細(xì)菌性腦膜炎患兒99例，男66例(66.67%)，女33例(33.33%)；日齡(12.42±4.62)d，<7 d 29例(29.29%)，≥7 d 70例(60.70%)；胎齡(38.41±1.7)周，其中<37周17例(17.17%)，≥37周82例(82.83%)；出生體質(zhì)量<2 500 g 23例(23.23%)，≥2 500 g 76例(76.77%)；出生地為城鎮(zhèn)37例(37.37%)，農(nóng)村62例(62.63%)；入院體質(zhì)量為(2.96±0.92)kg。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

診斷符合《實(shí)用新生兒學(xué)》[1]第4版中的細(xì)菌性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。具備感染和細(xì)菌性腦膜炎的臨床表現(xiàn)，腦脊液(CSF)常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果符合化膿性腦膜炎的診斷或CSF中培養(yǎng)出細(xì)菌，其臨床表現(xiàn)包括：1)體溫不平穩(wěn)、精神反應(yīng)異常、攝食差、哭聲低、面色發(fā)暗、驚厥及凝視等；2)合并顱內(nèi)壓增高、前囟膨隆、顱縫裂開(kāi)及腦膜刺激征等；3)CSF檢查結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20×106L-1，多核細(xì)胞比例>0.60(李斯特菌感染可不以多核細(xì)胞增高為主)，蛋白含量升高，糖含量降低；4)CSF涂片或培養(yǎng)見(jiàn)細(xì)菌。具備上述1—3項(xiàng)可臨床診斷為新生兒細(xì)菌性腦膜炎,若同時(shí)具備第4項(xiàng)，則可明確診斷。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除顱內(nèi)大量出血及腦發(fā)育畸形者。

1.4 臨床癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查

99例患兒中臨床表現(xiàn)以反應(yīng)差[82例(82.83%)、發(fā)熱96例(96.97%)]最為常見(jiàn)，其中體溫≥38.5 ℃患兒較多[67例(67.68%)]，詳見(jiàn)表1；白細(xì)胞≥14×109L-1患兒38例(38.38%)，45例(45.45%)C-反應(yīng)蛋白(CRP)升高，60例患兒完善降鈣素原(PCT)檢查，其中42例(70.00%)升高，詳見(jiàn)表2。取白細(xì)胞>14×109L-1為異常，其異常率(38.38%)與CRP異常率(41.41%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。行PCT檢驗(yàn)60例患兒PCT異常率(70.00%)與相同60例患兒CRP異常率(50.00%，30/60)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 99例新生兒細(xì)菌性腦膜炎患兒臨床癥狀及體征

臨床癥狀及體征 例數(shù)百分率/%反應(yīng)差8282.83肌張力 增強(qiáng)1717.17 減低2727.27驚厥2929.29發(fā)熱 <38.5℃2929.29 ≥38.5℃6767.68呼吸暫停99.09黃疸3232.32原始反射 增強(qiáng)22.02 減弱4040.40

表2 99例新生兒細(xì)菌性腦膜炎患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果例數(shù)百分率/%白細(xì)胞 <14×109L-15757.58 ≥14×109L-13838.38 ≤5×109L-144.04中性粒細(xì)胞百分比 <65%6867.69 ≥65%3131.31CRP <20mg·L-15454.55 ≥20mg·L-14545.45

表2 (續(xù))

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果例數(shù)百分率/%PCT(60例) <0.5μg·L-11830.00 ≥0.5μg·L-14270.00血培養(yǎng)陽(yáng)性2627.26腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性1111.11腦脊液白細(xì)胞 <100×106L-13333.33 ≥100×106L-16666.67腦脊液蛋白定量 <1200mg·L-12727.27 ≥1200mg·L-16262.63

1.5 血培養(yǎng)及腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性病原學(xué)特點(diǎn)

血培養(yǎng)陽(yáng)性率為26.26%(26/99)，其中G-菌占53.85%(14/26)，其中10例(38.46%)為多重耐藥菌。腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性率為11.11%(11/99)，G-菌占54.55(6/11)%，其中5例(45.45%)為多重耐藥菌。詳見(jiàn)表3。

1.6 影像學(xué)檢查結(jié)果

80例患兒行頭顱CT或MRI檢查，異常頭顱CT及MRI患兒23例，其中硬膜下積液1例，腦積水6例，腦室管膜炎1例，2例早產(chǎn)兒合并腦白質(zhì)軟化。

表3 99例新生兒細(xì)菌性腦膜炎患兒血培養(yǎng)及腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性病原學(xué)特點(diǎn)

血培養(yǎng)例數(shù)腦脊液培養(yǎng)例數(shù)G-菌G-菌 大腸埃希7 大腸埃希4 肺炎克雷伯5 肺炎克雷伯1 黏質(zhì)沙雷氏菌1 李斯特菌1 糞產(chǎn)堿桿菌1G+菌G+菌 屎腸球菌1 凝固酶陰性葡萄球菌5 表皮葡萄球菌1 屎腸球菌1 咽峽鏈球菌1 凝固酶陰性葡萄球菌2 表皮葡萄球菌1 鏈球菌 草綠色鏈球菌1 唾液鏈球菌1 無(wú)乳鏈球菌B群1真菌 1

1.7 治療及轉(zhuǎn)歸

99例患兒中，29例需用苯巴比妥鈉止痙治療，6例需用咪達(dá)唑侖持續(xù)泵入止痙治療。抗感染治療使用頭孢噻肟25例(25.25%)、拉氧頭孢46例(46.46%)、美羅培南36例(36.36%)，萬(wàn)古霉素25例(25.25%)、聯(lián)合用藥30例(30.30%)。治愈48例(48.48%)，好轉(zhuǎn)30例(30.30%)，3例(3.33%)復(fù)發(fā)，16例(16.16%)放棄治療，2例(2.22%)死亡。

2 討論

新生兒細(xì)菌性腦膜炎盡管病死率從20世紀(jì)70年代50%降至90年代10%，但其發(fā)病率一直未有較大改善，致殘率也未見(jiàn)有較大改善[2]。隨著新生兒醫(yī)學(xué)及圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，病原學(xué)監(jiān)測(cè)更為明確，但多重耐藥菌感染率呈上升趨勢(shì)，早產(chǎn)兒細(xì)菌性腦膜炎發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)，國(guó)內(nèi)報(bào)道[3]男女發(fā)病率大致相同，本研究提示男性發(fā)病率高與農(nóng)村患兒占多數(shù)相關(guān)。Furyk等[4]報(bào)道早產(chǎn)兒細(xì)菌性腦膜炎發(fā)生率為2.5/1 000活產(chǎn)嬰兒，多數(shù)院內(nèi)感染患兒需聯(lián)合使用限制級(jí)抗生素治療，病原菌主要為β溶血鏈球菌、大腸埃希菌和李斯特菌。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)研究[3]相似，主要病原菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌以及凝固酶陰性的葡萄球菌。發(fā)病時(shí)間<7 d(提示陰道垂直傳播)患兒占29.29%，病原菌主要以大腸埃希菌為主，晚發(fā)型細(xì)菌性腦膜炎(提示社區(qū)獲得或院內(nèi)感染)患兒占61.61%，病原菌主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌以及凝固酶陰性的葡萄球菌。發(fā)展中國(guó)家新生兒細(xì)菌性腦膜炎病原菌與西方國(guó)家有所不同，由多因素決定，其中包括文化差異、陰道定植菌不同、地理環(huán)境、人種不同、實(shí)驗(yàn)室分離培養(yǎng)技術(shù)不同等因素；在岡比亞、菲律賓等國(guó)家細(xì)菌性腦膜炎甚至報(bào)道一些不常見(jiàn)菌群，其中包括沙門氏菌、流感嗜血桿菌性、腦膜炎奈瑟球菌[5]。

新生兒細(xì)菌性腦膜炎首發(fā)癥狀往往以反應(yīng)差、喂養(yǎng)困難、黃疸、體溫不穩(wěn)定等非特異性癥狀為主，本研究主要癥狀為反應(yīng)差及發(fā)熱，而早產(chǎn)兒則以喂養(yǎng)不耐受、呼吸暫停多見(jiàn)，與臨床敗血癥癥狀較難區(qū)別，因此對(duì)新生兒敗血癥患兒早期行腦脊液檢查非常重要。另外，新生兒顱內(nèi)高壓癥狀相對(duì)兒童癥狀輕，與新生兒顱縫未閉合、代償性增高有關(guān)。

關(guān)于新生兒細(xì)菌性腦膜炎的診斷，除了臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查亦非常重要，因除了血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)有較重要的病原學(xué)價(jià)值外，CRP、PCT的監(jiān)測(cè)也在很大程度上提示患兒嚴(yán)重細(xì)菌感染，特別是二者聯(lián)合測(cè)定均有異常時(shí)，臨床有重要的診斷意義。本研究提示PCT異常率較CRP高，因此筆者認(rèn)為嚴(yán)重感染患兒，PCT檢測(cè)異常有較大的提示意義。腦脊液細(xì)胞數(shù)及蛋白升高對(duì)腦膜炎的診斷及預(yù)后判斷仍有較重要的意義。但是目前只針對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性患兒行腰穿檢查會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌性腦膜炎診斷延誤，因此對(duì)于嚴(yán)重感染患兒以及神經(jīng)系統(tǒng)異常又缺乏合理明確病因患兒應(yīng)積極行腦脊液檢測(cè)[6]。

腦膜炎的傳播途徑亦有多種，其中早發(fā)型細(xì)菌性腦膜炎主要為陰道垂直傳播，因此，加強(qiáng)對(duì)圍產(chǎn)期孕婦及胎兒的保健及婦科炎癥菌群的監(jiān)測(cè)，有利于防止早發(fā)型細(xì)菌性腦膜炎的發(fā)生。而對(duì)于晚發(fā)型，主要感染源為皮膚、耳鼻喉、腸道等，機(jī)體免疫力下降時(shí)，條件致病菌感染可導(dǎo)致發(fā)病。另外，相當(dāng)部分新生兒細(xì)菌性腦膜炎同時(shí)合并菌血癥，因此，患敗血癥的患兒，如菌血癥未得到很好的控制，新生兒血腦屏障相對(duì)不成熟，細(xì)菌易通過(guò)血腦屏障入腦，到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔。細(xì)菌在腦內(nèi)增殖，導(dǎo)致宿主細(xì)胞毒作用，釋放大量細(xì)胞因子(IL-1、IL-6、TNF)，從而加劇炎癥反應(yīng)，影響血管通透性，導(dǎo)致微血管破壞，從而導(dǎo)致腦細(xì)胞水腫，顱內(nèi)高壓[7]。

細(xì)菌性腦膜炎的治療主要為使用抗生素，止痙藥主要為苯巴比妥鈉，少數(shù)頑固性驚厥患兒需咪達(dá)唑侖泵入止痙。少數(shù)合并顱內(nèi)高壓的患兒仍需要小劑量甘露醇降顱壓。糖皮質(zhì)激素在新生兒細(xì)菌性腦膜炎的使用，目前仍有爭(zhēng)議，Airede等[8]研究提示加用地塞米松治療新生兒細(xì)菌性腦膜炎能降低致死率以及改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。

總之，新生兒細(xì)菌性腦膜炎在發(fā)展中國(guó)家仍有較高的發(fā)病率，尤其是衛(wèi)生條件相對(duì)較差的邊遠(yuǎn)山區(qū)，因此，相對(duì)治療而言，該病的預(yù)防及宣教顯得更為重要，特別是社區(qū)的健康教育，以及圍產(chǎn)期健康衛(wèi)生的宣教具有重要的作用。新生兒細(xì)菌性腦膜炎的診斷有賴于多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，PCT的檢測(cè)對(duì)疾病的診斷有較高異常率，治療上宜早期使用足量、足療程抗生素。

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(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

Clinical Characteristics of Neonatal Bacterial Meningitis:An Analysis of 99 Cases

ZENG Li-chun,HE Ling,CHEN Li-ping(DepartmentofNeonatology，JiangxiProvincialChildren’sHospital，Nanchang330006，China)

Objective To study the onset population,clinical manifestations,laboratory tests and outcomes of neonatal bacterial meningitis.Methods Clinical data of 99 newborns with bacterial meningitis were analyzed retrospectively.Clinical manifestations,laboratory examinations,cranial imaging findings and clinical outcomes were analyzed.Results Among the 99 newborns,29.29% had bacterial meningitis within 7 days after birth,62.63% came from countryside,17.17% were premature,82.83% showed poor clinical manifestations,67.68% had fever(body temperature>38.5 ℃),44.44% had muscle tone change,29.29% had convulsion,and 40.40% had weak primary reflex.The positive rates of the first results from peripheral blood and cerebrospinal fluid(CSF) detection were not high.The abnormality rate of C-reactive protein(CRP) detection was slightly higher than that of peripheral white blood cell count(45.46% vs 38.38%,P>0.05),but significantly lower than that of procalcitonin(50.50% vs 70.00%,P<0.05).Among the pathogenic bacteria isolated from peripheral blood and CSF,the number of gram-negative(G-) bacteria was higher than that of gram-positive(G+) bacteria.Among newborns with positive blood culture results(26.26%),53.85% were infected with G-bacteria,including 10 cases with multidrug-resistant bacterial infections(38.46%).Among newborns with positive CSF culture results(11.11%),54.55% were infected with G-bacteria,including 5 cases with multidrug-resistant bacterial infections(45.45%).Among the 80 newborns who underwent cranial CT or MRI,the results were abnormal in 23(28.75%).Conclusion Neonatal bacterial meningitis has no special clinic manifestations,and is difficult to diagnose early.The early diagnosis of neonatal bacterial meningitis depends on the combination of PCT detection,CRP determination,blood culture and CSF test.The prenatal/neonatal health propagation and education should be strengthened to decrease the incidence of neonatal bacterial meningitis in newborns from countryside.

bacterial meningitis; clinical characteristics; newborns

2015-02-06

曾麗春(1980—)，男，本科，主治醫(yī)師，主要從事新生兒疾病的研究。

R722.13

A

1009-8194(2015)09-0057-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.09.024