曹曉春，劉希娟，丁勇民，宋小華，劉燕玲，葉春風(fēng)，李國林，劉 洋，龔 丹(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院.兒科； .神經(jīng)電生理室，南昌 330006)

睡眠中癲癇性電持續(xù)狀態(tài)的腦電診斷及臨床治療

曹曉春a，劉希娟a，丁勇民b，宋小華a，劉燕玲a，葉春風(fēng)a，李國林a，劉 洋a，龔 丹a(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院a.兒科； b.神經(jīng)電生理室，南昌 330006)

目的 探討睡眠中癲癇性電持續(xù)狀態(tài)(electrical status epilepticus during sleep，ESES)的腦電診斷及臨床治療。方法 腦電圖棘慢波指數(shù)(SWI)≥50%并完成治療的癲癇患兒30例(A組16例：50%≤SWI<85%；B組14例：SWI≥85%)，按就診順序隨機分為C、D 2組，每組15例，行不同療程(C組6個月，D組12個月)激素治療，治療前后均進行神經(jīng)心理損傷評估，并隨訪治療后的療效及不良反應(yīng)。結(jié)果 A、B 2組治療前均有程度不一的神經(jīng)心理損傷，言語智商(VIQ)、操作智商(PIQ)及總智商(FIQ)均較正常值低，以VIQ下降最顯著，B組VIQ和FIQ較A組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；C、D組VIQ、FIQ較激素治療前均有增高(P<0.05)，其中ESES消失者VIQ、FIQ明顯高于治療前(P<0.05)，但C、D 2組間神經(jīng)心理損傷改善程度及總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；D組不良反應(yīng)大于C組(P<0.05)。結(jié)論 SWI≥50%定為ESES的腦電診斷標準有助于ESES的合理診斷，早期干預(yù)；激素治療ESES安全有效，療程6個月更合理。

睡眠中癲癇性電持續(xù)狀態(tài)； 棘慢波指數(shù)； 神經(jīng)心理損傷； 激素

睡眠中癲癇性電持續(xù)狀態(tài)(electrical status epilepticus during sleep，ESES)是涉及多種癲癇綜合征的特殊腦電圖現(xiàn)象，睡眠中持續(xù)癲癇性電活動可導(dǎo)致高級皮層功能受累，引起神經(jīng)心理損傷。及早診斷、及時消除電持續(xù)狀態(tài)是改善ESES神經(jīng)心理損傷的關(guān)鍵。腦電圖是診斷ESES的必備條件，但目前國際上缺乏統(tǒng)一的腦電診斷標準；激素治療ESES有效，但其療程國內(nèi)外亦無統(tǒng)一標準。本研究從腦電圖SWI指數(shù)與臨床神經(jīng)心理損傷結(jié)果之間的相關(guān)性進行分析，探討ESES合理的腦電診斷標準，根據(jù)對不同療程激素的療效及藥物不良反應(yīng)的觀察比較，探討激素治療ESES的理想療程。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2008年1月至2013年12月于南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的32例棘慢波指數(shù)(SWI)≥50%的癲癇患兒為研究對象，均行2～12 h長程錄像腦電圖(VEEG)監(jiān)測。男20例，女12例，平均發(fā)病年齡為6.8(4.0～10.5)歲，發(fā)現(xiàn)ESES的平均年齡為8歲。

1.2 神經(jīng)電生理檢查

32例患者均采用日本光電VEEG監(jiān)測系統(tǒng)，以國際12-20系統(tǒng)安放16導(dǎo)電極，連續(xù)監(jiān)測2～12 h，包括至少一個完整睡眠周期，監(jiān)測結(jié)束后以多種導(dǎo)聯(lián)方式回放分析數(shù)據(jù)。

1.3 神經(jīng)心理損傷評估

采用1986年中國修訂的韋氏兒童智力量表(WISC-CR)評估神經(jīng)心理損傷，在本院心理衛(wèi)生科完成，將各項分測驗所得粗分換算成量表分后累加得總量表分，再用總量表分換算得出相應(yīng)的言語智商(VIQ)、操作智商(PIQ)及總智商(FIQ)。

1.4 療效評估標準

發(fā)作控制或減少50%以上，腦電圖癇樣放電減少50%以上為有效；發(fā)作減少不足50%或加重，和(或)腦電圖癇樣放電減少不足50%為無效。

1.5 診斷分組

根據(jù)睡眠中棘慢波持續(xù)發(fā)放占全部非快眼動(NREM)睡眠時間的百分比，即棘慢波指數(shù)(SWI)，將32例患兒分為2組，A組16例：50%≤SWI<85%；B組16例：SWI≥85%。

1.6 治療分組

32例患兒按就診順序隨機分為C、D 2組，C、D 2組患者均予丙戌酸抗癲癇治療，同時加用甲潑尼龍(10 mg·kg-1·d-1)靜脈沖擊治療，每周3 d一療程，共3個療程，后續(xù)用潑尼松(2 mg·kg-1·d-1)足量口服2個月后漸減停，C組總療程6個月，D組12個月。

1.7 資料分析方法

所有患兒均進行自身治療前后開放性對照研究，分別在治療前、后行WISC-CR測定，治療初期每月復(fù)查VEEG 1次，3個月后每3個月復(fù)查1次至療程結(jié)束?；純憾ㄆ跈z查肝功能、電解質(zhì)、血脂、血糖，監(jiān)測體質(zhì)量和血壓，及時發(fā)現(xiàn)并認真記錄激素治療過程中的各種不良反應(yīng)。全面評價治療前A、B 2組患者的神經(jīng)心理損傷程度，并予統(tǒng)計學(xué)分析，以探討ESES合理的腦電診斷標準。評價治療后C、D 2組患者的癲癇發(fā)作控制情況、電持續(xù)狀態(tài)和神經(jīng)心理損傷改善情況，以及不同療程激素的療效及不良反應(yīng)，探討激素治療ESES的合理療程。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS11.5軟件進行統(tǒng)計分析，組間比較采用χ2檢驗和t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

1例因癲癇發(fā)作控制不佳，放棄治療，1例失訪。

30例(A組16例，B組14例)最長隨訪時間2年，最短6個月。A、B 2組治療前均有程度不一的神經(jīng)心理損傷，以VIQ下降最顯著。B組VIQ、FIQ較A組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，2組PIQ亦多有輕度降低，但2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。30例(C組15例、D組15例)激素療程結(jié)束后，27例(90%)(C組13例、D組14例)有效，其中21例(70%)(C組10例、D組11例)癲癇發(fā)作控制，ESES現(xiàn)象消失，6例(20%)(C組3例，D組3例)癲癇發(fā)作及癇樣放電減少50%以上；3例(10%)(C組2例、D組1例)無效。C、D組VIQ、FIQ較治療前均有不同程度增高，其中21例ESES消失患兒VIQ、FIQ明顯高于治療前(P<0.05)，但2組間神經(jīng)心理損傷改善程度及總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2—3。

激素療程結(jié)束后，C、D 2組患兒均發(fā)生不良反應(yīng)：體質(zhì)量增加30例(C組15例、D組15例)；興奮、激惹4例(C組1例，D組3例)；感染3例(C組1例、D組2例)；高血壓1例(D組)；低鉀血癥1例(D組)；消化道癥狀1例(D組)。體質(zhì)量增加2組例數(shù)相同，但D組較C組程度更嚴重(P<0.05，表4)。數(shù)據(jù)顯示D組不良反應(yīng)較C組多且較重，但以上不良反應(yīng)在停藥后大多可逐漸恢復(fù)正常。

表1 治療前A、B組智力檢測結(jié)果 分

表2 C、D組及ESES消失者治療前后智力檢測結(jié)果比較 分

表3 C、D組治療前后有效率比較

組別n有效例%χ2PC組151386.670.370.50D組151493.33

表4 C、D組治療前后體質(zhì)量變化比較

組別n體質(zhì)量變化(x±s)m/kgtPC組154.13±0.64-5.490.00D組155.53±0.64

3 討論

ESES是一種年齡依賴性異常腦電現(xiàn)象，最早由Patry等[1]于1971年首次報道，其突出的特征是由睡眠引起的廣泛1.5～2.5 Hz棘慢波持續(xù)或接近持續(xù)性發(fā)放，導(dǎo)致不同程度的語言或行為問題，甚至全面精神運動倒退，常伴多種形式的癲癇發(fā)作。雖然至青春期睡眠中電持續(xù)活動可消失，但患者的神經(jīng)心理損傷常難完全恢復(fù)，只有10%～44%能恢復(fù)正常的語言和智力[2]。長期大量的癲癇樣放電可影響神經(jīng)突觸的建立和形成，從而損傷神經(jīng)環(huán)路[3]，導(dǎo)致患

兒不同程度的認知損傷。SWI指數(shù)越高，持續(xù)時間越長，認知功能損傷越嚴重[4]。有文獻[5-6]報道，如果ESES現(xiàn)象超過18個月則多留有永久后遺癥。因此，早診斷、早干預(yù)可避免ESES患者因持續(xù)放電時間過長、程度過高而導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)心理損害。

目前國際上尚無統(tǒng)一的ESES診斷標準，一般按Patry等[1]的診斷標準：睡眠中棘慢波持續(xù)發(fā)放達到或超過整個NREM睡眠期時間的85%(即SWI≥85%)。亦有觀點提出SWI≥50%即可診斷ESES[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)SWI≥50%的癲癇患者VIQ、PIQ及FIQ均較正常值低，以VIQ下降最顯著，提示已存在神經(jīng)心理損傷，B組(SWI≥85%)較A組(50%≤SWI<85%)VIQ和FIQ更低(P<0.05)，提示神經(jīng)心理損傷更嚴重，故建議采用SWI≥50%作為ESES的診斷標準，有助于ESES合理診斷，早期干預(yù)。這與Scheltens de Boer[9]報道相符。北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科腦電圖室亦采用SWI≥50%作為ESES的最低診斷標準[10]。治療ESES，不僅要控制發(fā)作，更應(yīng)該消除電持續(xù)狀態(tài)。傳統(tǒng)抗癲癇藥物可控制ESES的癲癇發(fā)作，但幾乎都不能消除，有些甚至可能加重其電持續(xù)狀態(tài)[8，11]。腎上腺皮質(zhì)激素對控制發(fā)作和消除電持續(xù)狀態(tài)有明顯效果[11-14]，越早使用類固醇激素，所需療程就越短，預(yù)后越好[15]，但療程國內(nèi)外并無統(tǒng)一標準。本組30例ESES病例應(yīng)用激素治療6～12個月，27例(90%)有效，其中21例(70%)發(fā)作控制，ESES消失，VIQ和FIQ較治療前明顯改善(P<0.01)；療程6個月與12個月比較療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，療程12個月不良大于6個月，但全部不良反應(yīng)在停藥后大多可逐漸恢復(fù)正常。研究結(jié)果證明睡眠中棘慢波持續(xù)發(fā)放是神經(jīng)心理損傷的根本原因，激素治療ESES安全有效，6個月療程可能更為合理，這與復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院[2]治療ESES療程基本相符。

綜上所述，長時間的睡眠期持續(xù)棘慢波發(fā)放是ESES引起神經(jīng)心理的損傷根本原因，采用SWI≥50%作為ESES的診斷標準，可能更有助于ESES的合理診斷、早期干預(yù)；激素對控制發(fā)作、消除電持續(xù)狀態(tài)效果明顯，治療ESES安全有效，6個月療程可能更為合理。當然，本研究樣本量偏小，隨訪時間偏短，尚需大規(guī)模、多中心研究進一步證實。此外，對ESES還應(yīng)重視早期心理干預(yù)，及時進行認知功能的康復(fù)訓(xùn)練。

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(責(zé)任編輯：鐘榮梅)

EEG Diagnosis and Clinical Treatment of Electrical Status Epilepticus during Sleep

CAO Xiao-chuna,LIU Xi-juana,DING Yong-minb,SONG Xiao-huaa,LIU Yan-linga,YE Chun-fenga,LI Guo-lina,LIU Yanga,GONG Dana(a.DepartmentofPediatrics; b.DepartmentofNerveElectrophysiology,theSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China)

Objective To investigate the EEG diagnosis and clinical treatment of electrical status epilepticus during sleep(ESES).Methods According to the spike-wave index(SWI),30 children with epilepsy were divided into group A(50%≤SWI<85%,n=16) and group B(SWI≥85%,n=14).According to the visiting sequence,these children were divided into group C(hormone treatment for 6 months,n=15) and group D(hormone treatment for 12 months,n=15).Neuropsychological impairment was assessed before and after treatment.In addition,the efficacy and adverse reactions were observed after treatment.Results Both group A and group B had different degrees of neuropsychological impairment and lower verbal intelligence quotient(VIQ),performance intelligence quotient(PIQ) and full intelligence quotient(FIQ) before treatment.Among these indicators,VIQ decreased most significantly.Compared with group A,both VIQ and FIQ significantly decreased in group B(P<0.05).In both group C and group D,VIQ and FIQ increased after hormone treatment,especially in children with the disappearance of ESES(P<0.05).Compared with group C,adverse reactions significantly increased in group D(P<0.05).However,no significant differences in the improvement in neuropsychological impairment and overall response rate between the two groups(P>0.05).Conclusion The criterion of SWI≥50% contributes to the reasonable diagnosis and early intervention of ESES.Hormone treatment for 6 months is effective and reasonable for ESES.

electrical status epilepticus during sleep; spike-wave index; neuropsychological impairment; hormone

2015-03-16

江西省衛(wèi)生廳科技計劃(20073074)

曹曉春(1967—)，男，學(xué)士，主任醫(yī)師，主要從事小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的研究。

R742.1

A

1009-8194(2015)09-0047-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.09.021