朱健奎，田 濤，傅 強(揚州市中醫(yī)院骨科，江蘇 揚州 225009)

經傷椎椎弓根固定治療胸腰椎骨折的療效

朱健奎，田 濤，傅 強(揚州市中醫(yī)院骨科，江蘇 揚州 225009)

目的 探討釘棒經傷椎椎弓根固定治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法 將120 例胸腰椎骨折患者按隨機數(shù)字表法分為經傷椎固定組和跨傷椎固定組，每組60例。2組均采用GSS釘棒固定，經傷椎固定組采用經傷椎椎弓根固定術治療；跨傷椎固定組采用傳統(tǒng)的跨傷椎固定術治療。觀察2組手術時間、術中出血量、術后傷口愈合時間、住院時間，JOA 腰腿痛評分效果，術后 1 周及6個月傷椎前、后緣高度，矢狀面 Cobb 角的恢復情況。結果 經傷椎固定組手術時間、術中出血量、傷口愈合時間及住院時間分別為(75.70±17.90)min、(328.80±148.11)mL、(12.5±1.8)d及(11.5±2.4)d；跨傷椎固定組分別為(74.10±22.58)min、(283.70±120.75)mL、(11.9±2.3)d 及(11.8±2.7)d，2組比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。2組術后1周傷椎前緣高度、矢狀面Cobb 角的恢復程度比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；經傷椎固定組術后 6 個月傷椎前緣高度、矢狀面Cobb 角的恢復程度均優(yōu)于跨傷椎固定組(均P<0.05)。按 JOA 腰腿痛評分標準，經傷椎固定組優(yōu)良率為96.7%，跨傷椎固定組優(yōu)良率為93.3%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論 脊柱釘棒系統(tǒng)經傷椎椎弓根固定治療胸腰椎骨折較傳統(tǒng)的跨傷椎固定能更好地維持矯正效果，是更為堅強有效的內固定方法。

脊柱骨折； 胸椎； 腰椎； 傷椎固定； 椎弓根釘； 內固定術

隨著交通、建筑等行業(yè)的發(fā)展，近年來脊柱骨折的發(fā)生率逐年增加，其中又以胸腰椎骨折最為多見[1]。目前治療胸腰椎骨折最常用的方法是經后路4釘2棒內固定，但是這種手術方法常存在許多的并發(fā)癥，如內固定松動、斷裂及矯正度丟失比例較高等[2]。為了取得良好的手術效果和減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，越來越多的學者采用經傷椎植入椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折。2009年1月至2013年1月，揚州市中醫(yī)院骨科對收治的120例胸腰椎骨折患者分別采用經傷椎椎弓根固定的 6 釘固定術及跨傷椎的 4釘固定術治療，并對2種治療方法的療效進行比較。

1 對象與方法

1.1 研究對象

胸腰椎骨折患者120例，男72例，女48例，年齡20～75(49.99±12.17)歲。骨折部位：胸椎40例(T11 16例、T12 24例)，腰椎76例(L1 32例、L2 22例、L3 8例、L4 2例)，胸椎合并腰椎4例(T11合并L1 1例、T12合并L1 2例、T12合并L2 1例)。致傷因素：高處墜落傷50例，車禍傷38例，重物壓傷10例，跌倒傷22例。傷后至手術時間2～10 d，平均5 d。將120例患者按隨機數(shù)字表法分為經傷椎固定組和跨傷椎固定組，每組60例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

2組患者均行全身麻醉下手術，采取俯臥位，雙側髂前上棘處縱型加墊，腹部懸空，胸部墊枕。所用內固定器械均為 GSS 釘棒系列(常州市康輝醫(yī)療器械有限公司，型號：GSS-10)。以傷椎為中心作脊椎后正中切口，依次切開并鈍性分離椎旁肌，充分暴露傷椎上下各一椎體的棘突、椎板、關節(jié)突關節(jié)及橫突，顯露時應自下而上緊貼棘突及椎板骨面剝離骶棘肌并加壓填塞以減少創(chuàng)面出血。

經傷椎固定組以Weinstein法確定進螺釘點，先在傷椎及上下椎體椎弓根中各置入1枚導針，經C型臂X線機透視定位并測得椎弓根釘?shù)膶嶋H長度(螺釘長度達到椎體的2/3～3/4)，置入相應的椎弓根釘。一般傷椎采用萬向椎弓螺釘，其長度不超過35 mm。經透視證實椎弓根置入釘位置正確，適當撐開使傷椎高度得到恢復。根據(jù)術前CT片決定先固定傷椎椎弓根相對完整的一側；有神經壓迫癥狀或 CT 提示椎體后凸骨塊達椎管前后徑的30%以上者行后路椎板減壓，探查椎管，術中用L形頂棒將骨塊向前敲打復位，解除對硬膜囊及神經根的骨性壓迫，但盡量保留兩側的小關節(jié)；對椎體壓縮嚴重或骨質明顯疏松者取自體髂骨或取切除的自體椎板行固定節(jié)段的后外側椎板和橫突間植骨融合。

跨傷椎固定組采用跨傷椎4釘固定術，即傷椎鄰近正常椎體椎弓根釘固定。仍以Weinstein法確定進螺釘點，先在傷椎的上下椎體椎弓根中各置入1枚導針，經C型臂X線機透視定位并測得椎弓根釘?shù)膶嶋H長度，置入相應的椎弓根釘，經透視證實椎弓根置入釘位置正確，適當撐開使傷椎高度得到恢復，術中視椎管占位程度決定是否行椎板減壓。

2組患者術后常規(guī)應用抗生素48 h；術前有神經癥狀或打開椎管減壓者使用甘露醇+地塞米松及神經營養(yǎng)劑；對采取椎管減壓者常規(guī)放置引流管，術后 24 h根據(jù)出血情況拔除引流管。

1.3 觀察項目

觀察2組患者的手術時間、術中出血量，術后傷口愈合、住院時間，日本骨科協(xié)會評估治療(JOA)腰腿痛評分，術后 1 周及6個月傷椎前、后緣高度，矢狀面 Cobb 角及傷椎后凸角的恢復情況。

1.4 JOA腰腿痛評分標準

JOA總評分最高分為29分，最低分為0分，分數(shù)越低表明功能障礙越明顯。改善指數(shù)=治療后評分-治療前評分；治療后JOA評分改善率=[(治療后評分-治療前評分)/(治療后評分-治療前評分)]×100%[1]。

通過JOA改善指數(shù)可反映患者治療前后腰椎功能的改善情況，通過改善率可了解臨床治療效果。改善率100%為治愈，>60%為顯效，25～60%為有效，<25%為無效。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

經傷椎固定組手術時間、術中出血量、傷口愈合時間及住院時間與跨傷椎固定組比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。2組術后1周傷椎前緣高度及矢狀面Cobb角的恢復情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；經傷椎固定組術后6個月傷椎前緣高度及矢狀面Cobb角的恢復明顯優(yōu)于跨傷椎固定組(P<0.05)。見表2。

組別n手術時間t/min術中出血量V/mL傷口愈合時間t/d住院時間t/d經傷椎固定組6075.70±17.90328.80±148.1112.5±1.811.5±2.4跨傷椎固定組6074.10±22.58283.70±120.7511.9±2.311.8±2.7

組別n傷椎前緣高度/%Cobb角恢復θ/(°)術前術后1周術后6個月術前術后1周術后6個月經傷椎固定組6059.94±12.4598.45±4.3097.82±4.12*39.87±5.586.62±5.257.51±5.13*跨傷椎固定組6060.36±12.4793.15±6.1889.24±6.5440.45±4.726.69±4.388.50±5.41

*P<0.05與跨傷椎固定組比較。

按照JOA腰腿痛評分標準，經傷椎固定組JOA改善率為優(yōu) 47 例，良11 例，可 1 例，差 1 例，優(yōu)良率為96.7%；跨傷椎固定組優(yōu) 37 例，良 19 例，可 2 例，差 2 例，優(yōu)良率為93.3%，2組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？鐐倒潭ńM發(fā)生斷釘和退釘各 1例。2組典型病例手術前后X線表現(xiàn)見封三圖1—2。

3 討論

常規(guī)治療胸腰段脊柱骨折方案是跨傷椎固定手術，主要是采用4枚椎弓根螺釘于傷椎上下植入螺釘進行兩椎體復位固定。手術之后通常會出現(xiàn)固定失敗的情況，這主要是由于術后后凸畸形的發(fā)生．所以治療效果欠佳[3-5]。采用脊柱釘棒系統(tǒng)經傷椎椎弓根6釘內固定，相對于傳統(tǒng)的跨傷椎 4 釘內固定治療脊柱骨折具有更好的生物力學穩(wěn)定性及臨床效果[6-7]，并能早期負重功能鍛煉?？鐐祪裙潭ǚ椒ㄊ峭ㄟ^縱向撐開，用前、后縱韌帶的牽拉和夾板作用，使壓縮的椎體復位及固定。其存在的主要弊端有：1)側向不穩(wěn)及抗旋轉性差，稱為“四邊形效應”，不利于骨組織、韌帶、纖維環(huán)及椎間盤的修復；2)上下椎體距離趨于前窄后寬，使中間椎體趨于后移，稱為“懸掛效應”[8]，易產生后凸增加、內固定松動或斷裂的風險，且內固定取出后脊柱矯正度容易丟失[9]；3)內固定螺釘之間承受力較大，尤其在過度撐開時進一步增加了內固定負荷及釘棒斷裂的風險；4)遇到傷椎骨折脫位時不能很好地將傷椎復位及固定。

經傷椎置釘固定能將傷椎與上下椎體直接相連，使固定節(jié)段形成立體固定框架結構，節(jié)段穩(wěn)定性明顯增加，避免了跨傷椎固定形成的內固定釘棒應力集中，從而減少了內固定釘棒斷裂及退釘?shù)陌l(fā)生，也減少了術后矯正度的丟失[10]。通過向傷椎擰入椎弓根螺釘可使突入椎管的骨折塊復位，并以傷椎椎弓根釘作為支點將傷椎向前推擠或提拉而增加器械的復位和固定作用[11]。本組研究結果顯示：2組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明經傷椎椎弓根固定治療胸腰椎骨折，不僅可獲得與傳統(tǒng)的單純行跨傷椎固定治療同樣甚至更好的近期臨床療效，而且遠期效果更好。傷椎椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折的優(yōu)點：經傷椎置釘?shù)亩坦?jié)段內固定較跨傷椎固定有更高的生物力學穩(wěn)定性。通過傷椎螺釘，首先能向傷椎施加向腹側的壓應力，對抗內固定的“懸掛效應”；其次，可增加內固定的側向穩(wěn)定性。額外增加的固定點可減少骨-金屬界面的微動，并提供更大的螺釘拔出力。Anekstein等[12]研究表明，附加傷椎置釘時，在屈伸、側屈及軸向旋轉 6 個運動方向，脊柱節(jié)段的剛性顯著增加。Mahar等[13]對6具尸體標本進行生物力學測試，證實經傷椎內固定較跨傷椎內固定能提供更好的生物力學穩(wěn)定性、更好地維持骨折復位及成角畸形的矯正。傷椎高度恢復容易，通過傷椎置釘可將傷椎與上、下椎體相連，同時預彎撐開棒可將傷椎前頂或后拉，維持傷椎的高度及脊柱曲度，增加穩(wěn)定性，減少后凸形成，有利于椎管內減壓。向傷椎內置釘時可將傷椎骨塊前推復位，同時“三點固定”有利于 Cobb 角的矯正。

綜上所述，在完善術前影像評估、嚴格把握適應證的前提下，經傷椎椎弓根內固定術與跨傷椎短節(jié)段內固定術相比，不僅能防止術后后凸矯正的丟失，而且能更好地維持傷椎前柱的高度，是臨床上治療胸腰椎骨折切實有效的方法。

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(責任編輯：周麗萍)

2015-01-15

R683.2

A

1009-8194(2015)09-0036-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.09.016