陳太勇 曹廣如 廖文波563003遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科

脊柱手術(shù)后腦脊液漏的原因和處理措施

陳太勇 曹廣如 廖文波
563003遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科

目的：分析脊柱手術(shù)后腦脊液漏的原因，探討其處理措施及療效。方法：收治行脊柱手術(shù)患者2 116例，術(shù)后發(fā)生腦脊液漏21例，其硬脊膜損傷部位分別為頸椎3例，胸椎12例，腰椎6例。根據(jù)患者具體情況采取不同處理措施。結(jié)果：10例患者手術(shù)切口均在3～4 d內(nèi)停止腦脊液滲出。11例腦脊液漏并顱內(nèi)感染行腰大池持續(xù)引流，腦脊液漏停止，切口愈合后拔出引流管。結(jié)論：術(shù)后發(fā)生腦脊液漏時(shí)根據(jù)具體情況采取不同處理措施能獲得良好的效果，腦脊液漏并椎管內(nèi)感染時(shí)行腰大池持續(xù)引流治療是關(guān)鍵。

脊柱手術(shù)；腦脊液漏；處理

硬脊膜損傷是脊柱手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，而硬脊膜損傷后常出現(xiàn)腦脊液漏，若處理不及時(shí)或處理不當(dāng)會(huì)出現(xiàn)傷口不愈合、硬脊膜假性囊腫、傷口感染等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)顱內(nèi)感染危及生命[1]。對于脊柱外科醫(yī)生來說，術(shù)后患者出現(xiàn)腦脊液漏，其處理常常是棘手的問題。本文就近年來我科手術(shù)后患者腦脊液漏形成原因及處理措施報(bào)告如下。

資料與方法

2010年1月-2014年1月收治行脊柱手術(shù)患者2 116例，男1 824例，女292例；年齡14～68歲，平均47歲，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏21例，其中頸椎前路減壓時(shí)切除后縱韌帶骨化塊時(shí)直接損傷硬脊膜所致1例；后路頸椎管單開門擴(kuò)大成形后發(fā)生腦脊液漏2例；胸椎后路切除黃韌帶骨化時(shí)損傷硬脊膜4例；胸椎硬脊膜內(nèi)腫瘤摘除時(shí)損傷硬脊膜8例；胸腰椎骨折時(shí)骨折塊刺破硬脊膜5例；腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)手術(shù)時(shí)損傷硬硬脊膜所致1例。

治療方法：術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜損傷后（特別是位于背側(cè)或側(cè)方靠背側(cè)者）盡量予以修補(bǔ)，胸椎黃韌帶骨化患者由于硬脊膜薄弱并出現(xiàn)缺損時(shí)予以免縫合人工硬腦膜補(bǔ)片修補(bǔ)。對難以修補(bǔ)的硬脊膜損傷予以況置。術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏后根據(jù)具體情況予以如下處理：①頸部或上胸椎腦脊液漏，采取平臥或床頭抬高30°的頭高腳低位，胸腰部腦脊液漏采取平臥或頭低腳高位。②手術(shù)切口應(yīng)及時(shí)更換無菌敷料，保持敷料干燥，防止傷口感染。③延長拔管時(shí)間，并將負(fù)壓引流改為正壓引流，引流量明顯減少，即48 h引流量≤50mL時(shí)拔出引流管，并加壓包扎引流口。④腰大池持續(xù)置管引流。手術(shù)48 h后的引流量每天仍有200～300 mL，或患者出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、頸抗時(shí)，盡快行腰大池持續(xù)置管引流，并同時(shí)應(yīng)用能透過血腦屏障的抗生素及補(bǔ)充生理鹽水預(yù)防低顱壓。置管后原手術(shù)切口引流量明顯減少，如48 h引流量≤50mL，予以拔除切口引流管，并加壓包扎。2～ 3 d再關(guān)閉腰大池引流管，觀察24 h后如患者無頭痛、畏寒、發(fā)熱、頸抗，無傷口腫脹及腦脊液滲漏，行腦脊液常規(guī)及生化檢查，結(jié)果正常后拔除腰大池引流管。

結(jié)果

經(jīng)過上述處理，10例漏口均在3～4 d內(nèi)停止?jié)B出，8～10 d內(nèi)傷口愈合。11例腦脊液漏并顱內(nèi)感染行腰大池持續(xù)引流，引流時(shí)間11～16 d，引流量200～420 mL/d，平均340 mL，腦脊液漏停止，手術(shù)切口愈合后拔出引流管。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，未出現(xiàn)腦脊液漏，無傷口處皮下囊腫及顱內(nèi)感染復(fù)發(fā)等。

討論

硬脊膜損傷的原因分析：①頸椎管狹窄癥時(shí)前路切除后縱韌帶骨化塊或后路單開門切除黃韌帶時(shí)直接損傷硬脊膜。其原因如下：頸椎后縱韌帶骨化塊增厚增寬到一定程度引起椎管狹窄，脊髓及神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)神經(jīng)損害表現(xiàn)，常需要手術(shù)治療，其手術(shù)減壓方法有前路和后路，骨化范圍累及＜3個(gè)椎體者，常行前路手術(shù)減壓，手術(shù)過程中必須切除骨化塊及后縱韌帶，由于硬膜與其緊密粘連，加上經(jīng)椎體間隙手術(shù)視野有限，造成硬脊膜撕裂。有報(bào)道分析頸椎后縱韌帶骨化時(shí)，分離過程中容易損傷硬脊膜[2]。同理，頸椎后路單開門時(shí)骨化的黃韌帶與硬脊膜粘連，分離時(shí)也會(huì)出現(xiàn)硬脊膜撕裂表現(xiàn)。②胸椎黃韌帶骨化癥手術(shù)切除骨化黃韌帶損傷硬脊膜。其原因?yàn)橛布鼓な芄腔狞S韌帶壓迫后變得薄而且脆，并且硬脊膜常與骨化的黃韌帶粘連[3]，進(jìn)行椎管減壓時(shí)造成硬脊膜撕裂或缺損，4例胸椎后路切除骨化黃韌帶發(fā)生腦脊液漏患者中，出現(xiàn)硬脊膜缺損3例。③胸椎硬脊膜內(nèi)腫瘤摘除時(shí)損傷硬脊膜。其原因?yàn)樽倒軆?nèi)腫瘤與硬脊膜粘連或腫瘤組織侵犯硬脊膜，切除腫瘤時(shí)造成硬脊膜損傷，發(fā)生于背側(cè)容易修補(bǔ)，當(dāng)發(fā)生于腹側(cè)時(shí)由于解剖位置及胸椎的遮擋則難以修補(bǔ)。④腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)顯露過程中損傷硬膜。其原因?yàn)檠甸g盤突出癥二次手術(shù)時(shí)，瘢痕組織與硬脊膜表面緊密粘連，首次手術(shù)開窗范圍越大，則粘連面積越大，在顯露硬脊膜時(shí)常會(huì)發(fā)生硬脊膜撕裂。⑤胸腰椎骨折時(shí)骨折塊刺破硬脊膜出現(xiàn)腦脊液漏，破裂口位于椎體側(cè)后方時(shí)常難以發(fā)現(xiàn)。由于以上因素存在，脊柱手術(shù)時(shí)損傷硬脊膜是難免的，而術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏處理不當(dāng)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)傷口愈合延遲，硬脊膜假性囊腫，傷口感染，嚴(yán)重者導(dǎo)致椎管內(nèi)感染甚至顱內(nèi)感染，危及生命[4]。

腦脊液漏的處理：術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜損傷，予以縫合及修補(bǔ)，對于缺損較大者予以人工硬腦膜修補(bǔ)，術(shù)后24～48 h引流袋見清亮液體或大量淡紅色血性液體，或傷口敷料滲濕，換藥見手術(shù)切口淡紅色血性液體或清亮液體滲出，往往考慮腦脊液漏，如手術(shù)記錄中明確記載手術(shù)過程中有硬脊膜損傷、未見明顯硬脊膜破口的腦脊液漏術(shù)后出現(xiàn)上述情況便可明確診斷腦脊液漏。此時(shí)，對于僅有少量腦脊液漏的患者，術(shù)后囑其去枕平臥或頭低腳高位臥床；傷口加壓包扎；將傷口引流由負(fù)壓引流改為正壓引流，延遲拔出引流管，觀察切口愈合情況，當(dāng)引流量減少，連續(xù)48 h≤50mL可拔出引流管[5]，多數(shù)患者腦脊液漏問題可以得到解決。如患者合并頭痛、發(fā)熱、頸抗或者手術(shù)48 h后引流腦脊液量200～300mL/24 h，盡早進(jìn)行腰大池置管引流，同時(shí)靜脈補(bǔ)充生理鹽水1 000～1 500mL/d防止低顱壓，輸注能透過血腦屏障的第三代頭孢菌素抗感染治療。有報(bào)道稱，腦脊液漏合并顱內(nèi)感染采取腰大池置管引流的同時(shí)鞘內(nèi)注射抗生素治療，可獲得良好療效[6]。本組11例腦脊液漏合并椎管內(nèi)感染患者采用腰大池置管持續(xù)引流、補(bǔ)充生理鹽水、靜滴第三代頭孢抗生素治療均臨床治愈。

總之，脊柱手術(shù)時(shí)部分患者出現(xiàn)腦脊液漏是難以避免的，當(dāng)合并椎管內(nèi)感染征象時(shí)，盡早進(jìn)行腰大池置管引流，同時(shí)應(yīng)用能透過血腦屏障的抗生素治療，便能取得一定的療效。

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表1 治療組與對照組臨床治療效果對比（例）

表2 治療組與對照組患者不良反應(yīng)對比（例）

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Cause and treatmentmeasures for patientsw ith cerebrospinal fluid leakageafter spinalsurgery

Chen Taiyong,Cao Guangru,LiaoWenbo
DepartmentofSpinalSurgery,Affiliated HospitalofZunyiMedicalCollege 563003

Objective：To analyze the cause of cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery,and to investigate its treatment measures and effect.Methods：2 116 cases with spinal surgery were selected.Cerebrospinal fluid leakage occurred in 21 cases postoperatively；the location of spinal dural injury was in cervical spine of3 cases,12 cases of thoracic vertebra,6 cases of lumbar vertebra.Taking different actions based on the specific circumstances of the patients.Results：The cerebrospinal fluid stopped exudation from the 10 patient's surgical incision all within 3～4 days.Continuous drainage of lumbar cistern in 11 cases with cerebrospinal fluid leakageand intracranial infection,we pulled out the drainage tube after the cerebrospinal fluid leakage stopped and wound healing.Conclusion：Taking different actions depending on the specific circumstances of cerebrospinal fluid leakage occurred after operation can get good results.The lumbar continuous drainage is the key to the treatment of patients with cerebrospinal fluid leakageand infection.

Spinaloperation；Cerebrospinal fluid leakage；Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.27.12