王藝萍 肖 菲 張 敏 張曉勤

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072）

·研究報(bào)告·

參附注射液對不停跳冠脈搭橋患者術(shù)后早期心功能的影響*

王藝萍 肖 菲 張 敏 張曉勤

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072）

目的觀察早期使用參附注射液對于冠心病經(jīng)不停跳搭橋（OPCABG）術(shù)后患者心肌細(xì)胞的保護(hù)和對心功能的影響。方法將156例接受不停跳冠脈搭橋手術(shù)的冠心病患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組80例和對照組76例，治療組于術(shù)后當(dāng)天開始給予參附注射液60 mL入液靜滴，對照組給予等量5%葡萄糖注射液滴注。兩組療程均為7 d。結(jié)果兩組患者手術(shù)后入ICU時(shí)的所有指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前相比，兩組術(shù)前心電圖（EF）值術(shù)后第3日和第7日都明顯高于術(shù)后當(dāng)天，超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）及超敏肌鈣蛋白（TPI）低于術(shù)后當(dāng)天（P＜0.05）。兩組比較，治療組患者術(shù)后第7日EF值高于對照組，血清腦鈉肽（BNP）、TPI水平低于對照組（P＜0.05）；其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組術(shù)后30 d主要不良心臟事件（MACE）發(fā)生率為2.31%，明顯低于對照組的10.34%（P＜0.05）。治療組住院時(shí)間為（9.46±3.63）d，對照組為（13.61±3.17）d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組60 d死亡率為1.34%，對照組為1.87%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論不停跳冠脈搭橋術(shù)后患者使用參附注射液可以促進(jìn)圍術(shù)期心肌的修復(fù)，改善患者的心臟收縮功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

參附注射液 不停跳搭橋 危重癥 主要不良心臟事件 心功能

冠心病目前已成為西方國家的頭號殺手，隨著人民生活水平的提高，在我國的發(fā)病率也呈逐年增高的趨勢。外科手術(shù)可顯著提高患者的生存率，不停跳的冠脈搭橋 （OPCABG）相比傳統(tǒng)的搭橋術(shù)不需用體外循環(huán)，但在進(jìn)行血管吻合的過程中，因搬動(dòng)心臟及靶血管的臨時(shí)阻斷，可致血壓下降，導(dǎo)致局部心肌的缺血和再灌注損傷［1］，術(shù)后患者心律失常、心源性休克、出血、感染、器官功能障礙等的并發(fā)癥發(fā)生率較高［2］。參附注射液主要含人參皂苷、水溶性生物堿等成分，對心肌有一定的保護(hù)作用［3］?，F(xiàn)有大部分研究來自心臟手術(shù)麻醉過程中使用參附注射液［4］，但術(shù)后患者使用參附注射液的研究還沒有報(bào)道。本文通過研究參附注射液對OPCABG術(shù)后患者早期術(shù)前心電圖（EF）值、E/A、血清腦鈉肽（BNP）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、超敏肌鈣蛋白（TPI）、30 d主要不良心臟事件（MACE）發(fā)生率、死亡率和住院時(shí)間的影響，探討其對OPCABG患者術(shù)后的實(shí)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例均經(jīng)臨床診斷為冠心病且接受OPCABG的患者。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2013歐洲冠心病診斷指南［5］。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡18～80歲；2）診斷冠心病后已行OPCABG手術(shù)，疾病符合冠心病診斷指南；3）已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）基礎(chǔ)病預(yù)后極差或短期內(nèi)可能死亡的患者，如心源性休克失代償期等［6］；2）糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等代謝性疾??；3）惡性腫瘤、自身免疫系統(tǒng)疾??；4）發(fā)生過敏或嚴(yán)重不良反應(yīng)病史者［7］。剔除標(biāo)準(zhǔn)：資料缺失≥20%者。

1.2 臨床資料 選取2012年1月至2014年11月四川省人民醫(yī)院ICU收治的178例冠心病患者，選擇其中156例接受OPCABG患者作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為治療組80例和對照組76例。156例患者中，男性97例，女性59例；年齡38～79，平均（58.31±15.42）歲；體質(zhì)量45～82 kg，平均 （61.61± 12.82）kg。前瞻性收集患者一般資料（性別、年齡）、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、美國紐約心臟病學(xué)會心功能分級（NYHA）、EF、心臟彩超、胸片、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)時(shí)間等信息資料。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較（n）

1.3 治療方法 兩組患者入ICU后均常規(guī)接受機(jī)械通氣、血管活性藥物（多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素等）維持循環(huán)，低分子肝素抗凝及硝酸酯類制劑、β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾等）、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、利尿劑等口服藥物治療。治療組于術(shù)后1 d開始給予參附注射液（雅安三九藥業(yè)生產(chǎn)，10 mL/支，國藥準(zhǔn)字z20043116）60 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL靜滴，每日1次（糖尿病及血糖異常者用0.9%氯化鈉注射液）；對照組給予等量5%葡萄糖注射液滴注。兩組均連續(xù)用藥7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療后臨床癥狀與體征變化，觀察兩組患者術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后3 d、7 d的EF、E/A、BNP、hs-CRP、TPI以及記錄患者術(shù)后30 d內(nèi)MACE包括心源性死亡、復(fù)發(fā)性心肌缺血、急性心肌梗死、心力衰竭惡化及嚴(yán)重心律失常的發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)住院天數(shù)、60 d死亡率等終點(diǎn)指標(biāo)。于兩組患者術(shù)后當(dāng)日、第3日、第7日行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（測EF、E/A）；術(shù)后當(dāng)日、第3日、第7日留取清晨空腹靜脈血，采用ELISA法檢測BNP、hs-CRP、TPI。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（±s）表示，并對數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者治療后心功能及預(yù)后指標(biāo)比較見表2。兩組患者手術(shù)后入ICU時(shí)的所有指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前相比，兩組EF值術(shù)后第3日和第7日都明顯高于術(shù)后當(dāng)日，hs-CRP及TPI低于術(shù)后當(dāng)日（P＜0.05）。兩組比較，治療組患者術(shù)后第7日EF值高于對照組，BNP、TPI水平低于對照組 （P＜0.05）；其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。治療組術(shù)后30 d MACE發(fā)生率為2.31%，明顯低于對照組的10.34%（P＜0.05）。治療組住院時(shí)間為（9.46±3.63）d，對照組為（13.61±3.17）d，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組60 d死亡率為1.34%，對照組為1.87%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組主要參數(shù)比較（±s）

表2 兩組主要參數(shù)比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后同日比較，△P＜0.05。

組別 時(shí)間治療組 術(shù)后當(dāng)日（n = 8 0）第3日第7日h s -C R P（m g / L）T P I（n g / m L）2 9 . 2 6 ± 1 1 . 3 2 2 . 7 5 ± 0 . 8 7 2 2 . 5 1 ± 1 2 . 4 2*0 . 8 7 ± 0 . 2 9*1 8 . 7 2 ± 9 . 8 4*0 . 1 5 ± 0 . 0 9*△對照組 術(shù)后當(dāng)日 4 9 . 1 6 ± 1 1 . 3 2 0 . 8 8 ± 0 . 4 2 1 2 0 7 . 1 7 ± 9 1 1 . 4 2 2 8 . 4 9 ± 1 3 . 0 2 2 . 5 6 ± 0 . 7 2（n = 7 6）第3日 5 4 . 0 9 ± 1 2 . 4 7*0 . 8 7 ± 0 . 3 7 8 9 5 . 3 9 ± 4 9 8 . 3 5 2 2 . 7 1 ± 1 1 . 6 9*0 . 9 1 ± 0 . 2 2*第7日 5 6 . 2 3 ± 1 1 . 8 9*0 . 9 1 ± 0 . 4 7 5 3 2 . 8 6 ± 3 7 1 . 5 1*1 9 . 3 4 ± 1 0 . 5 4*0 . 3 7 ± 0 . 1 1*E F（%） E / A B N P（p g / m L）5 1 . 9 5 ± 1 4 . 3 1 0 . 8 6 ± 0 . 3 1 1 1 8 0 . 1 7 ± 8 1 5 . 7 2 5 6 . 6 8 ± 1 5 . 3 3*0 . 9 1 ± 0 . 4 4 8 5 7 . 6 8 ± 4 8 5 . 3 8 6 0 . 3 2 ± 1 3 . 2 5*△0 . 9 3 ± 0 . 2 6 2 8 3 . 6 2 ± 1 9 5 . 4 6*△

3 討 論

本研究提示OPCABG后當(dāng)日，患者BNP、hs-CPR、TPI水平明顯較高，心臟OPCABG雖然在心臟表面操作不需阻斷升主動(dòng)脈，但手術(shù)過程中，仍有可能存在心肌氧的供需失衡，造成心肌損傷，但兩組患者術(shù)后第3日及第7日BNP、TPI水平進(jìn)行性下降，組間比較時(shí)第7日治療組BNP、TPI低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明參附注射液可以促進(jìn)患者術(shù)后心肌的修復(fù)。參附注射液由紅參、黑附片提取而成，其要成分為人參皂苷（＞0.5 g/L）和烏頭堿（＞0.1 g/L），具有回陽救逆、益氣固脫的功效。實(shí)驗(yàn)證明［7］，人參皂苷可雙向調(diào)節(jié)血壓，可通過阻滯心肌細(xì)胞鈣通道、降低細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子濃度、減輕細(xì)胞鈣超載發(fā)揮抗心肌缺血和再灌注損傷的作用，從而增加心肌收縮力、減慢心率、增加心排血量和冠脈流量。同時(shí)它能通過清除氧自由基以抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減低心臟氧耗，改善微循環(huán)［8］。烏頭堿具有β受體興奮及較弱α受體興奮作用，同樣可以增強(qiáng)心肌收縮力［9］。不同于人參皂苷的是，烏頭堿可增加心率，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈及外周血管作用［10］。所以，參附注射液能明顯減輕OPCABG心肌缺血一再灌注的損傷，對心肌具有一定的保護(hù)作用。

心臟超聲EF值反映左室的收縮功能，E/A反映左室的舒張功能。本實(shí)驗(yàn)兩組患者隨著冠脈灌注的改善，EF值明顯升高，但E/A變化不明顯，說明OPCABG后早期患者心臟收縮功能得到了迅速改善，但舒張功能改變不顯著。組間比較時(shí)第7日治療組EF值高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示參附注射液可以有效促進(jìn)術(shù)后患者左室收縮功能的改善，這可能是因?yàn)槠鋵π募〉男迯?fù)作用導(dǎo)致的［11］。但是參附注射液對于改善患者術(shù)后早期的舒張功能效果是沒有幫助的。本研究還提示，術(shù)后30 d治療組MACE的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于對照組，證明早期使用參附注射液可以有效改善患者的心功能，預(yù)防術(shù)后心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，故臨床上可用于休克、各種心衰、心律失常等疾病的防治［12］。盡管如此，兩組患者的住院時(shí)間和30 d死亡率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，參附注射液并未對OPCABG后患者的預(yù)后指標(biāo)產(chǎn)生影響。

綜上所述，OPCABG后患者早期使用參附注射液可以改善患者的冠脈血流，增強(qiáng)心肌收縮力，促進(jìn)左室收縮功能的改善，減少圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，加快術(shù)后康復(fù)，對患者有益。但本研究仍存在一些不足之處。研究所涉及的樣本量較小，后續(xù)還需要進(jìn)一步大樣本、設(shè)計(jì)嚴(yán)格的臨床對照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。此外，筆者只選取術(shù)后當(dāng)日、第3日和第7日的指標(biāo)進(jìn)行對比，并未進(jìn)行遠(yuǎn)期指標(biāo)的跟蹤，而且沒有研究患者術(shù)后右心功能的病理生理學(xué)變化。因此，患者OPCABG后患者使用參附注射液對其心功能的遠(yuǎn)期影響還有待更深入的研究。

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Effect of Shenfu Injection on Early Heart Funtion after off-pump Coronary Artery Bypass Grafting Surgery

WANG Yiping，XIAO Fei，ZHANG Ming，et al. Sichuan Academy of Medicine Sciences＆Sichua Provincial People′s Hospital，Sichuan，Chengdu 610072，China

Objective：To explore the effect of Shenfu injection on early heart function of patients after off-pump coronary artery bypass grafting.Methods：156 patients after off-pump coronary artery bypass grafting were divided into the Shenfu group（80 cases）and the control group（76 cases）randomly.60ml of Shenfu injection was given to patient in the Shenfu group each day after 1 day admitted to ICU，while 5%of GS was used in the control group.EF，E/A，BNP，sCRP，TPI were determined when patient came to ICU，3 days and 7 days after operation. The MACE within 30 days after surgery，mortality and the average hospitalization time were recorded and compared.Results：The baseline of both groups was consistent（P＞0.05）.The indicators of EF，sCRP，TPI，taken on the day that patient came to ICU in each group，differed from that taken 3 days and 7 days after operation（P＜0.05）.The indicators of EF were higher in the Shenfu group，and the indicator of BNP，TPI was lower in the Shenfu group after 7 days（P＜0.05）.The rate of MACE was higher in the control group（5.31%vs 10.34%，P＜0.05）.Conclusion：The Shenfu injection after off-pump coronary artery bypass grafting is useful for the recovery of myocardium and heart constriction，and also can reduce the rate of complication.

Shenfu Injection；OPCABG；ICU；MACE；Heart function

R541.4

A

1004-745X（2015）08-1357-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.08.016

2015-01-05）

四川省科技廳科研課題（2014SZ0011）