郭瑞，李建賓，王立勛，何婉雯，李輝，陳友利

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院麻醉科，中山 528415)

·藥物與臨床·

閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)反饋調(diào)節(jié)苯磺順阿曲庫(kù)銨用藥的精確性研究*

郭瑞，李建賓，王立勛，何婉雯，李輝，陳友利

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院麻醉科，中山 528415)

目的觀察閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)反饋調(diào)節(jié)苯磺順阿曲庫(kù)銨用藥的精確性。方法選擇擬行腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)患者200例(年齡20～40歲，ASAⅠ或Ⅱ級(jí))，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組(n=100)持續(xù)輸注苯磺順阿曲庫(kù)銨1.5～2.0 μg·kg-1·min-1，直至手術(shù)結(jié)束前30 min，若肌松不能滿足手術(shù)要求則追加0.05 mg·kg-1。治療組(n=100)采用閉環(huán)肌松監(jiān)測(cè)下負(fù)反饋調(diào)控輸注苯磺順阿曲庫(kù)銨，閉環(huán)控制參數(shù)設(shè)置為：增藥條件為4個(gè)成串刺激肌松監(jiān)測(cè)(TOF)恢復(fù)至8%，增藥速度2.5 μg·kg-1·min-1，維持速度0.33 μg·kg-1·min-1，肌松監(jiān)測(cè)刺激電流60 mA，脈沖寬度200 μs。記錄對(duì)比兩組Cooper評(píng)分、苯磺順阿曲庫(kù)銨用量及肌力達(dá)恢復(fù)指數(shù)、TOFr75、TOFr90的時(shí)間，檢測(cè)兩組意識(shí)深度指數(shù)(NI)對(duì)蘇醒期呼之睜眼以及定向力恢復(fù)的預(yù)測(cè)概率(Pk)，建立回歸方程并預(yù)測(cè)半數(shù)有效劑量(ED50)、95%有效劑量(ED95)對(duì)應(yīng)的NI。結(jié)果治療組肌松效果評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，治療組肌力達(dá)恢復(fù)指數(shù)、TOFr75、TOFr90的時(shí)間以及單位時(shí)間千克體質(zhì)量的苯磺順阿曲庫(kù)銨用量顯著低于對(duì)照組(P<0.01)。兩組患者對(duì)呼之睜眼與定向力恢復(fù)的Pk均顯著高于0.5(P<0.01)；治療組Pk均顯著高于對(duì)照組(P<0.01)；回歸方程預(yù)測(cè)治療組ED95顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，而兩組ED50差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)反饋苯磺順阿曲庫(kù)銨用藥較傳統(tǒng)方法的精確性高，為氣管插管提供了更好的肌松效果，減少蘇醒時(shí)間，增加NI對(duì)患者蘇醒的Pk。

苯磺順阿曲庫(kù)銨；肌松劑；閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)；精確性

閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)(close-loop muscle relaxant injection system，CLMRIS)是將機(jī)體對(duì)肌松藥物作用后的肌肉松弛程度及時(shí)反饋，并根據(jù)這種反饋效應(yīng)調(diào)節(jié)藥物的輸注速率，調(diào)定點(diǎn)是所期望的藥物效應(yīng)和預(yù)期的松弛[1]。本研究擬觀察CLMRIS在圍麻醉期間肌松及恢復(fù)的相關(guān)指標(biāo)，并與傳統(tǒng)方式比對(duì)，旨在評(píng)價(jià)CLMRIS是否可提高苯磺順阿曲庫(kù)銨用藥的精確性及可控性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查和批準(zhǔn)。志愿者知情并簽署知情同意書。選擇2013年3月1日—2014年9月31日，無(wú)聽力障礙、語(yǔ)言困難、神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，術(shù)前未用影響中樞系統(tǒng)的藥物治療，中專(高中)以上文化程度，擬行腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)患者200例(年齡20～40歲，體質(zhì)量50～75 kg，ASAⅠ或Ⅱ級(jí))，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。治療組(n=100)采用閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)輸注苯磺順阿曲庫(kù)銨。對(duì)照組(n=100)采用恒速泵注，麻醉醫(yī)生通過(guò)經(jīng)驗(yàn)調(diào)控給藥速度。兩組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食、不用術(shù)前藥。入室后，面罩吸氧，監(jiān)測(cè)心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)、血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)、 心電監(jiān)護(hù)(electro cardio gram，ECG)，放置Narcotrend監(jiān)測(cè)儀(型號(hào)：Narcotrend-compact，機(jī)身號(hào)：T0898610，德國(guó))電極監(jiān)測(cè)意識(shí)深度指數(shù)。放置肌松監(jiān)測(cè)電極，用酒精棉球清潔皮膚，將遠(yuǎn)心端電極置于尺側(cè)屈腕肌與橈神經(jīng)的交叉處，近心端電極置于肘部尺神經(jīng)2～3 cm處。傳感器放置在手部虎口處，并以膠布固定。傳感器連接線出線端與食指指向一致。

1.2.2 麻醉誘導(dǎo)及維持方法 所有患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉藥誘導(dǎo)與維持分別靜脈靶控輸注丙泊酚注射液(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130013，規(guī)格：20 mL：0.2 g)血藥濃度3 μg·mL-1，瑞芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030198，規(guī)格：1 mg)3 μg·mL-1全憑靜脈麻醉，兩組均使用靶控微量注射泵(北京思路高醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：CP-700TCI型輸注泵)。肌松藥物均采用靜脈注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液(東英藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123332，規(guī)格：10 mg)，對(duì)照組持續(xù)輸注苯磺順阿曲庫(kù)銨1.5～2.0 μg·kg-1·min-1，直至手術(shù)結(jié)束前30 min，若肌松不能滿足手術(shù)要求則追加0.05 mg·kg-1。治療組采用閉環(huán)肌松監(jiān)測(cè)下負(fù)反饋調(diào)控輸注苯磺順阿曲庫(kù)銨，閉環(huán)控制參數(shù)設(shè)置為：增藥條件為4個(gè)成串刺激肌松監(jiān)測(cè)(train of four stimulation，TOF)8%，增藥速度2.5 μg·kg-1·min-1，維持速度0.33 μg·kg-1·min-1，肌松監(jiān)測(cè)刺激電流60 mA，脈沖寬度200 μs。所有患者誘導(dǎo)藥后4 min后行氣管內(nèi)插管，連接麻醉機(jī)，進(jìn)行控制呼吸，潮氣量8～10 mL·kg-1，呼吸頻率10～12次·min-1。

1.3 指標(biāo)觀察 對(duì)比兩組誘導(dǎo)后氣管插管的Cooper評(píng)分：Cooper法[2]評(píng)定氣管插管條件(0分：喉鏡無(wú)法檢查，聲門緊閉，插管時(shí)有咳嗽；1分：喉鏡檢查困難，聲門靠攏，插管時(shí)輕微咳嗽；2分：喉鏡檢查尚可，聲門活動(dòng)，插管時(shí)輕微膈肌活動(dòng)；3分：喉鏡檢查容易，聲門開放，插管無(wú)反應(yīng)?？偡?～9分為優(yōu)秀，6～7分為良好，3～5分為一般，0～2分為差)。

記錄并計(jì)算兩組患者單位千克體質(zhì)量及時(shí)間內(nèi)苯磺順阿曲庫(kù)銨用量，記錄肌力恢復(fù)指數(shù)(T1從25%恢復(fù)至75%的時(shí)間)、TOFr75(TOFr從25%恢復(fù)至75%的時(shí)間)、TOFr90(TOFr從25%恢復(fù)至90%的時(shí)間)。根據(jù)2006年4月美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)工作組發(fā)表的《術(shù)中知曉和腦功能監(jiān)測(cè)的臨床實(shí)踐建議》中有關(guān)“清醒狀態(tài)、麻醉深度、全身麻醉”的定義，評(píng)價(jià)并記錄蘇醒期間意識(shí)深度指數(shù)(narcotrend index，NI)恢復(fù)至淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)的B1亞級(jí)(NI85～90)時(shí)，患者對(duì)刺激呼之睜眼以及定向力恢復(fù)的相關(guān)數(shù)據(jù)，并計(jì)算預(yù)測(cè)概率(prediction probability，Pk)，首先通過(guò)Spearman相關(guān)分析，計(jì)算Somers’d值，并根據(jù)推薦公式計(jì)算Pk[3-4]。

若Pk>0.6，根據(jù)85～90中的NI值對(duì)應(yīng)的Pk建立患者對(duì)刺激呼之睜眼以及定向力恢復(fù)Logistic回歸方程

最后根據(jù)回歸方程推算ED50(Pk=0.50時(shí)對(duì)應(yīng)的NI值)、ED95(Pk=0.95時(shí)對(duì)應(yīng)的NI值)。

2 結(jié)果

兩組患者的性別構(gòu)成比、年齡、體質(zhì)量、輸液量、出血量、手術(shù)時(shí)間等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。治療組Cooper評(píng)分顯著高于對(duì)照組(t=16.495 0，P<0.01)，治療組肌力達(dá)恢復(fù)指數(shù)、TOFr75、TOFr90的時(shí)間以及單位時(shí)間千克體質(zhì)量的苯磺順阿曲庫(kù)銨用量顯著低于對(duì)照組(t=7.647 4～15.368 4，P<0.01)。兩組患者呼之睜眼與定向力恢復(fù)的預(yù)測(cè)概率Pk顯著高于0.5(χ2=5.685 7～7.542 8，P<0.01)；治療組Pk均顯著高于對(duì)照組(t=5.364 2，P<0.01)；回歸方程預(yù)測(cè)治療組的ED95顯著低于對(duì)照組(χ2=4.238 5，P<0.01)，而兩組ED50差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2，3。

3 討論

全身麻醉使用骨骼肌阻斷藥物使全身肌肉松弛，為氣管插管提供了便利條件，也可防止患者術(shù)中對(duì)傷害性刺激發(fā)生體動(dòng)反應(yīng)。傳統(tǒng)方式下麻醉醫(yī)生通常通過(guò)經(jīng)驗(yàn)估計(jì)藥物作用時(shí)間或觀察呼吸運(yùn)動(dòng)、體動(dòng)反應(yīng)，肌力來(lái)判斷是否需追加藥物。但憑借這種主觀判斷，骨骼肌阻斷藥使用過(guò)量會(huì)造成浪費(fèi)，一些具有組胺釋放作用的，還會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常，使用不足時(shí)或血藥濃度忽高忽低時(shí)，術(shù)中體動(dòng)造成風(fēng)險(xiǎn)增加。

表1 兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、體質(zhì)量、輸液量、出血量、手術(shù)時(shí)間的比較

Tab.1 Comparison of constituent ratio，age，weight，amount of infusion，bleeding volume and operation time between two groups of patients

組別性別男/例女/例年齡/歲體質(zhì)量/kg輸液量出血量mL手術(shù)時(shí)間/h對(duì)照組485248．5±10．567．4±7．2475．0±25．052．0±6．01．1±0．3治療組495149．6±7．966．5±7．4480．0±30．053．0±5．01．1±0．2

表2 兩組Cooper評(píng)分、苯磺順阿曲庫(kù)銨用量及肌力達(dá)恢復(fù)指數(shù)、TOFr75、TOFr90的時(shí)間

Tab.2 Comparison of Cooper score，cisatracurium dosage，muscle recovery index，and the time of TOFr75and TOFr90between two groups of patients

組別Copper評(píng)級(jí)/分肌松藥物用量/(μg·kg-1·h-1)恢復(fù)指數(shù)TOFr75TOFr90min對(duì)照組6．5±0．41136．94±5．4223．62±3．3420．75±4．2629．52±6．23治療組8．3±0．36?1124．31±6．23?117．16±3．23?114．92±4．62?123．56±5．86?1

與對(duì)照組比較，*1P<0.01

Compared with control group，*1P<0.01

表3 兩組患者Cooper評(píng)分及阿曲庫(kù)胺用量和肌力恢復(fù)相關(guān)指數(shù)的比較

Tab.3 Comparison of Cooper score, dosage of cisatracurium and muscle recovery index between two groups

組別與指標(biāo)PkPk與參數(shù)間的回歸方程Pk對(duì)應(yīng)的NI值ED50ED95對(duì)照組 呼之睜眼0．870±0．023?1ln[Pk/(1-Pk)]=-5．690+0．088X64．698．119 定向力恢復(fù)0．801±0．048?1ln[Pk/(1-Pk)]=-9．633+0．127X75．8599．034治療組 呼之睜眼0．951±0．016?1?2ln[Pk/(1-Pk)]=-8．785+0．135X65．07486．885?2 定向力恢復(fù)0．906±0．039?1?2ln[Pk/(1-Pk)]=-14．360+0．191X75．18390．599?2

Pk值與Pk值=0.5比較，χ2=5.685 7～7.542 8，*1P<0.01；與對(duì)照組比較，t=5.364 2～6.769 4，*2P<0.01

Pkcompared withPk=0.5，χ2=5.685 7～7.542 8，*1P<0.01；compared with control group，t=5.364 2-6.769 4，*2P<0.01

CLMRIS采用電刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，最常用的方法是通過(guò)4個(gè)成串刺激，頻率2 Hz，波寬0.2～0.3 ms刺激尺神經(jīng)記錄拇指內(nèi)收肌的，利用加速度儀記錄拇指內(nèi)收位移時(shí)的加速度變化，經(jīng)換能器變成點(diǎn)信息然后放大，再經(jīng)信息分析處理顯示為4個(gè)肌顫搐矩形波T1-4，并計(jì)算TOF比值(T4/T1)，代表突觸前受體阻滯的程度，該阻滯程度通過(guò)信息處理后可直接顯示或直接將數(shù)據(jù)傳輸給負(fù)反饋肌松藥物輸注模塊，指導(dǎo)藥物輸注的停止或加速，從而使肌松阻滯程度維持在一定的程度[5]。

本研究引入統(tǒng)計(jì)參數(shù)Pk評(píng)價(jià)患者對(duì)刺激呼之睜眼以及定向力恢復(fù)準(zhǔn)確度，并通過(guò)意識(shí)恢復(fù)至淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)(B1亞級(jí))時(shí)的NI值(85～90)和Pk建立Logistic回歸方程推算ED50(Pk=0.50時(shí)對(duì)應(yīng)的NI值)、ED95(Pk=0.95時(shí)對(duì)應(yīng)的NI值)。Pk的范圍為0～1，當(dāng)Pk值為1時(shí)，說(shuō)明監(jiān)測(cè)指標(biāo)預(yù)測(cè)麻醉深度的正確率為100%；當(dāng)Pk值為0.5時(shí)說(shuō)明該麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)正確預(yù)測(cè)麻醉深度的機(jī)會(huì)為50%，僅是一種隨機(jī)猜測(cè)，沒有預(yù)測(cè)作用，因?yàn)轭A(yù)測(cè)事件的發(fā)生于不發(fā)生概率原本就是50%，該P(yáng)k沒有意義[6-7]。Pk值需要與0.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比，由此判斷有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]Pk接近0.5時(shí)預(yù)測(cè)能力較弱，故本研究只對(duì)Pk值大于0.6的參數(shù)建立Logistic回歸方程，(Pk=0.50時(shí)對(duì)應(yīng)的NI值)、ED95(Pk=0.95時(shí)對(duì)應(yīng)的NI值)并計(jì)算Pk95%時(shí)對(duì)應(yīng)的改參數(shù)數(shù)值(ED95)，這對(duì)臨床麻醉指導(dǎo)復(fù)蘇的意義會(huì)更明顯。

本試驗(yàn)中筆者觀察到治療組Cooper評(píng)分顯著高于對(duì)照組，而單位時(shí)間及千克體質(zhì)量的苯磺順阿曲庫(kù)銨用量則顯著低于對(duì)照組。對(duì)照組麻醉醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)無(wú)法做到精準(zhǔn)用藥，更無(wú)法全面估計(jì)個(gè)體化差異，在氣管插管、切皮等高刺激前傾向于過(guò)量使用肌松藥物，而在手術(shù)進(jìn)行期間即使超劑量使用血藥濃度也不易恒定。閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)通過(guò)自動(dòng)負(fù)反饋調(diào)節(jié)，當(dāng)肌松阻滯程度低于預(yù)定要求時(shí)，注射系統(tǒng)自動(dòng)追加劑量，當(dāng)肌松阻滯程度達(dá)到預(yù)定要求時(shí)，系統(tǒng)停止給藥，它真實(shí)客觀反映了不同個(gè)體、同一個(gè)體不同時(shí)期對(duì)肌松藥物的清除及代謝情況，有利于個(gè)性化和精確化[8]，血藥濃度穩(wěn)定，一方面避免了無(wú)謂的浪費(fèi)，另一方面避免了血藥波動(dòng)谷底時(shí)體動(dòng)反應(yīng)的發(fā)生。

另一方面，在蘇醒期的觀察中，由于肌松監(jiān)測(cè)與輸注系統(tǒng)的數(shù)字一體化、精確化，閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)可以準(zhǔn)確的指導(dǎo)停藥時(shí)機(jī)，并可有效預(yù)防術(shù)后肌松殘余，因此治療組肌力達(dá)恢復(fù)指數(shù)、TOFr75以及TOFr90的時(shí)間顯著低于對(duì)照組。肌松監(jiān)測(cè)的精確化也是目前國(guó)際上推薦的預(yù)防蘇醒期肌松殘余作用的策略之一[9]。

兩組患者患者NI恢復(fù)至85～90時(shí)，呼之睜眼與定向力恢復(fù)的Pk顯著高于0.5，關(guān)于Narcotrend預(yù)測(cè)麻醉深度的準(zhǔn)確性國(guó)內(nèi)外已有許多研究[7]，治療組呼之睜眼與定向力恢復(fù)的Pk均顯著高于對(duì)照組。肌力恢復(fù)在一定程度上影響著復(fù)蘇的進(jìn)程，治療組個(gè)體化用藥，減少蘇醒時(shí)間的離散趨勢(shì)，從而使治療組的預(yù)測(cè)精準(zhǔn)度進(jìn)一步提高。在建立回歸方程進(jìn)行預(yù)測(cè)時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)治療組對(duì)呼之睜眼與定向力恢復(fù)的ED95的NI指數(shù)顯著低于對(duì)照組，換言之治療組對(duì)呼之睜眼與定向力恢復(fù)Pk精準(zhǔn)到95%所需的NI低于對(duì)照組，可能因?yàn)閷?duì)照組Pk精準(zhǔn)度受肌力恢復(fù)因素影響而下降，所以需要更高的NI加以彌補(bǔ)，這也間接反映了治療組較對(duì)照組有著更高的Pk。

總之，閉環(huán)肌松注射系統(tǒng)反饋肌松劑用藥較傳統(tǒng)方法的精確性高，為氣管插管提供了更好的肌松效果，減少蘇醒時(shí)間，增加NI對(duì)患者蘇醒的Pk。

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Investigation of Feedback Regulation of Close-loop Muscle Relaxant Injection System on Accuracy of Cisatracurium Besilate Usage

GUO Rui, LI Jianbin, WANG Lixun, HE Wanwen, LI Hui, CHEN Youli

(DepartmentofAnesthesiology,XiaolanHospitalofSouthernMedicalUniversity,Zhongshan528415,China)

Objective To investigate feedback regulation of close-loop muscle relaxant injection system on accuracy of cisatracurium besilate usage. Methods Two hundred patients undergoing laparoscopic cholecystectomy surgery, aged 20 to 40 years old, at ASA Ⅰ or Ⅱ, were randomly divided into two groups: control group and treatment group (n=100 each group).In the control group, the patients received injection of cisatracurium besilate with closed-loop muscle relaxant injection system at 1.5-2.0 μg·kg-1·min-1, until 30 min before the end of surgery； if the muscle relaxant level could not meet the requirement of the operation, extra 0.05 mg·kg-1was added.The treatment group was adopted closed-loop muscle relaxant monitoring under negative feedback regulation of infusion cisatracurium, and the close-loop control parameters were set to: drug was added when TOF was 8%, and injection speed was 2.5 μg·kg-1·min-1, maintaining speed was 0.33 μg·kg-1·min-1, the stimulus current for monitoring muscle relaxant was 60 mA , and the pulse width was 200 μs.The Cooper score, cisatracurium dosage, and muscle recovery index, TOFr75and TOFr90of the two groups were compared.Prediction probability (Pk) of NI on awakening period of eye opening and directional force recovery of the two groups were detected, and regression equation was established to predict ED50and ED95related NI . Results Cooper score was significantly higher in the treatment group than in the control group (P<0.01).Muscle recovery index, TOFr75, TOFr90, and cisatracurium dosage per unit time and body mass were significantly lower in the treatment group than in the control group(P<0.01).Pkof NI on awakening period of eye opening and directional force recovery of the two groups were higher than 0.5； andPkof the treatment group were significantly higher than those of the control group (P<0.01). Regression equation predicted that ED95was significantly lower in the treatment group than in the control group (P<0.01), while the ED50between the two groups has no significant difference (P>0.05). Conclusion The accuracy of closed loop muscle relaxant injection system is higher than that of the traditional method, it provides better muscle relaxation effect for tracheal intubation, reduces recovery time, increases thePkof NI on patient awakening.

Cisatracurium; Muscle relaxant； Closed loop muscle relaxant injection system； Accuracy

2015-01-23

2015-03-18

*廣東省中山市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014A1FC117)

郭瑞(1979-)，男，湖北天門人，副主任醫(yī)師，學(xué)士，研究方向：麻醉學(xué)。電話：(0)13425428867，E-mail：guorui20058@126.com。

李建賓(1969-)，男，河南南陽(yáng)人，主治醫(yī)師，學(xué)士，從事臨床麻醉工作。電話：0760-88662120-6370，E-mail：renxiaoyin20058@126.com。

R971.2；R619

B

1004-0781(2015)12-1599-04

10.3870/j.issn.1004-0781.2015.12.013