張喬，丁玉峰，貢雪芃，李娟，王晨，汪震，桂玲，李瓊閣，杜光，廖家智

腫瘤疼痛患者使用麻醉藥品鎮(zhèn)痛藥處方點(diǎn)評(píng)*

張喬1，丁玉峰1，貢雪芃1，李娟1，王晨1，汪震1，桂玲1，李瓊閣2，杜光1，廖家智3

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430030；2.西安市第四醫(yī)院藥劑科，西安 710004；3.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院消化科，武漢 430030)

目的 調(diào)查腫瘤疼痛患者麻醉藥品處方使用現(xiàn)狀，以促進(jìn)麻醉藥品處方的合理化和鎮(zhèn)痛藥的合理使用。 方法 隨機(jī)抽取華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院2014年3—5月份麻醉藥品鎮(zhèn)痛藥處方共400張(門診100張和住院部300張)，對(duì)麻醉藥品鎮(zhèn)痛藥基本指標(biāo)，麻醉藥品消耗量、不同腫瘤類型消耗金額分布和不合理處方情況等進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。結(jié)果 鎮(zhèn)痛藥不合理處方比例為11.00%，門診和住院部分別為13.00%和10.33%。不合理處方主要集中為用法用量含糊不清、臨床診斷不全、藥師未對(duì)處方適宜性審核和用法用量不適宜等問題?；局笜?biāo)中處方合理率、基本藥物占比住院部均高于門診，門診平均處方金額顯著高于住院部。門診和住院部肺癌診斷類型位居第一，肺癌的藥品總費(fèi)用也最高。門診鹽酸嗎啡片的平均消耗量最高，其次為磷酸可待因片；住院部為磷酸可待因片、羥考酮控釋片。結(jié)論 該院麻醉藥品鎮(zhèn)痛藥用藥基本合理，使用符合《癌癥三階梯治療指導(dǎo)原則》，絕大多數(shù)醫(yī)生開具麻醉藥品鎮(zhèn)痛藥處方比較規(guī)范，但仍需要加強(qiáng)對(duì)腫瘤疼痛患者處方用藥的規(guī)范化培訓(xùn)，強(qiáng)化對(duì)麻醉藥品鎮(zhèn)痛藥處方用藥的監(jiān)管。

麻醉藥品；鎮(zhèn)痛藥；處方點(diǎn)評(píng)；合理用藥

癌痛是腫瘤患者臨床常見的癥狀之一，其發(fā)生率高，初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%，晚期癌癥患者為60%～80%，其中1/3患者為重度疼痛。癌痛如果得不到緩解，會(huì)使患者感到極度不適，可引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴(yán)重影響癌癥患者的生活質(zhì)量[1]。麻醉藥品鎮(zhèn)痛藥(亦稱麻醉藥品)是腫瘤疼痛患者常用處方藥，是癌痛規(guī)范化診療方案和世界衛(wèi)生組織(WHO)癌痛三階梯療法中極為重要的癌痛治療藥物。該類藥物連續(xù)使用易造成身體依賴性和精神依賴性，需要嚴(yán)格處方用藥。另外，癌痛處方用藥也存在一些問題，需要進(jìn)一步規(guī)范[2-3]。隨著處方點(diǎn)評(píng)的不斷深化，2013年衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督司積極推動(dòng)處方點(diǎn)評(píng)工作，組織相關(guān)課題的申報(bào)和研究工作。本研究基于對(duì)腫瘤患者鎮(zhèn)痛藥處方點(diǎn)評(píng)技術(shù)規(guī)范課題的研究，對(duì)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤疼痛患者使用麻醉藥品鎮(zhèn)痛藥的處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)分析，以了解麻醉藥品鎮(zhèn)痛藥處方用藥現(xiàn)狀，為臨床進(jìn)一步規(guī)范化癌痛患者麻醉藥品處方用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 抽樣方法 按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》要求，從2014年3—5月份腫瘤癌痛患者麻醉藥品處方(紅色)7 500張(住院4 800張、門診2 700張)中，隨機(jī)抽取診斷為“××癌(瘤)”(惡性腫瘤)或者診斷為“癌痛”的麻醉藥品處方400張(住院處方300張，門診處方100張)，作為研究樣本，記錄處方中患者性別、年齡、身份信息、診斷類別、藥品名稱、用藥方案、處方金額、醫(yī)生簽名及藥師審核簽名等。抽取處方均來源于本院住院部和門診，排除門(急)診和住院部非癌癥患者鎮(zhèn)痛處方。

1.2 處方點(diǎn)評(píng)依據(jù) 點(diǎn)評(píng)依據(jù)：《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》《麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》《癌癥疼痛診療規(guī)范(2011年版)》，《成人癌痛臨床實(shí)踐指南(中國版)》(2010年，第1版)，《新編藥物學(xué)》(第17版)、《臨床用藥須知》(2010年版)和藥品說明書等。

1.3 點(diǎn)評(píng)內(nèi)容 本次抽樣處方點(diǎn)評(píng)包括處方內(nèi)容完整性和準(zhǔn)確性，及處方用藥適宜性評(píng)價(jià)及合理用藥評(píng)價(jià)。其內(nèi)容涉及不規(guī)范處方、不適宜處方、超常處方，同時(shí)對(duì)鎮(zhèn)痛藥處方基本指標(biāo)以及不同腫瘤類型鎮(zhèn)痛藥消費(fèi)金額、麻醉藥品的消耗量等進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

1.4 點(diǎn)評(píng)指標(biāo) 依據(jù)處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合麻醉藥品鎮(zhèn)痛藥管理特點(diǎn)、使用現(xiàn)狀和存在的問題，將麻醉藥品鎮(zhèn)痛藥處方點(diǎn)評(píng)指標(biāo)分為管理指標(biāo)和技術(shù)指標(biāo)。①管理指標(biāo)：麻醉藥品鎮(zhèn)痛藥處方必須符合國家對(duì)麻醉藥品處方及其有關(guān)的管理規(guī)定，如處方用量符合要求、醫(yī)生簽字、藥師審核簽名等；②技術(shù)指標(biāo)：主要包括平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、平均每張?zhí)幏浇痤~、藥品通用名稱使用百分率、注射劑使用百分率、基本藥物占處方用藥的百分率等。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2.1.1 腫瘤患者使用鎮(zhèn)痛藥基本信息 400張?zhí)幏街校T診癌痛患者100例，男67例，女33例，年齡范圍22～82歲，年齡(53.87±12.80)歲。住院部癌痛患者300例，男178例，女122例，年齡范圍21～83歲，年齡(52.88±12.88)歲；門診和住院部年齡、性別比例分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。住院部300例患者中，腫瘤科222例(74.00%)，中醫(yī)科42例(14.00%)，綜合醫(yī)療科21例(7.00%)，血液內(nèi)科、普外科均為6例(均2.00%)，急診重科3例(1.00%)。門診100例患者中，腫瘤科92例(92.00%)，中醫(yī)科6例(6.00%)，急診、外科均為1例(均1.00%)，門診和住院部科室分布最多的是腫瘤科。住院部患者中，肺癌78例(26.00%)，腸癌46例(15.33%)，肝癌25例(8.33%)，胰腺癌21例(7.00%)，食管癌18例(6.00%)，宮頸癌16例(5.33%)，胃癌14例(4.67%)，膽囊(管)癌13例(4.33%)，鼻咽癌11例(3.67%)，淋巴癌(瘤)10例(3.33%)，前列腺癌、乳腺癌均為8例(均2.67%)，骨癌(骨髓瘤)5例(1.67%)，其他27例(9.00%)。門診患者中，肺癌40例(40.00%)，腸癌8例(8.00%)，鼻咽癌、食管癌、胸壁癌均5例(均5.00%)，肝癌、宮頸癌、骨癌、上頜竇癌均為4例(均4.00%)，前列腺癌、乳腺癌、胰腺癌均為3例(3.00%)，其他12例(12.00%)。腫瘤類型最多的肺癌，其次是腸癌包括結(jié)腸癌、直腸癌等。

2.1.2 麻醉藥品鎮(zhèn)痛藥消耗量情況 麻醉藥品處方鎮(zhèn)痛藥消耗情況見表1。從表1可知，門診使用羥考酮緩釋片的處方最多，鹽酸嗎啡片的平均消耗量最大；住院部芬太尼貼片處方數(shù)最多，其次是羥考酮緩釋片，平均消耗量最大的為磷酸可待因片。

2.1.3 腫瘤類別消耗金額分布情況 腫瘤類別消耗金額分布情況見表2。住院部總金額46 733.71元，平均(155.78±235.11)元，門診總金額52 383.30元，平均(523.83±490.95)元。

從表2可知，住院部和門診肺癌的藥品總金額最高，住院部消耗藥品平均金額最高的是宮頸癌，其次是前列腺癌，門診消耗藥品平均金額最高的是鼻咽癌，其次是胰腺癌。

2.2 處方點(diǎn)評(píng)指標(biāo)情況

2.2.1 麻醉藥品鎮(zhèn)痛藥處方基本指標(biāo) 麻醉藥品鎮(zhèn)痛藥的處方基本指標(biāo)情況見表3。住院部的處方合理性與門診基本相當(dāng)，住院部注射劑使用率和基本藥物占處方用藥的比例高于門診，門診平均處方金額顯著高于住院部。

表1 住院部和門診麻醉藥品鎮(zhèn)痛藥品種處方數(shù)和平均消耗量

*1包括嗎啡緩釋片*1 including sustained-release morphine tablets

表2 腫瘤患者癌癥類別及其消耗麻醉藥品鎮(zhèn)痛藥處方金額分布

Tab.2 Tumor types of patients and distribution of consumption sum of narcotic drugs

元

表3 住院部和門診麻醉藥品鎮(zhèn)痛藥的處方基本指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of the basic index of narcotics prescription between outpatient and inpatient departments

2.2.2 不合理處方情況 400張?zhí)幏街胁缓侠硖幏綌?shù)44張 (11.00%)，其中門診13張(13.00%)，住院部31張(10.33%)。其中不規(guī)范處方中，①用法用量使用含糊不清字句或缺項(xiàng)，住院部11張(3.67%)；②臨床診斷不清或不全，住院部3張(1.00%)，門診2張(2.00%)；③藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核，住院部4張(1.33%)，門診6張(6.00%)；④門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具麻醉藥品注。射劑每張?zhí)幏匠^3 d常用量，控緩釋制劑常用量超過15 d，其他劑型常用量超過7 d，住院部8張(2.67%，參考門診癌痛患者處方日用量)，門診4張(4.00%)，在不適宜處方中，用法用量不適宜，住院部5張(1.67%)，門診1張(1.00%)。門診和住院部不合理處方存在的問題相似，主要集中在用法用量含糊不清、臨床診斷不全、藥師未對(duì)處方適宜性審核、用法用量不適宜等問題上，超常處方尚未見使用問題?？傮w看來，住院部處方用藥比門診處方用藥更為合理。

3 討論

3.1 麻醉藥品鎮(zhèn)痛藥使用基本情況分析 從處方抽樣情況看，我院癌痛患者科室病區(qū)主要集中分布在腫瘤科(74.00%)和腫瘤?？崎T診(92.00%)，年齡為21～83 歲，主要集中在中老年人。從性別看門診和住院部男女比例分別為2.03：1和1.46：1，以男性為多，這與熊新姣等[4]麻醉藥品回顧性調(diào)查分析結(jié)果一致。

從鎮(zhèn)痛藥消耗量看，門診麻醉藥品的處方平均消耗量是住院部的3.7倍，這可能與住院部一般多開具臨時(shí)麻醉處方，單張?zhí)幏絻H開具一次用量藥品；而門診單張?zhí)幏娇砷_具多日用量(一般3 d或7 d用量)有關(guān)。門診鹽酸嗎啡片的處方平均消耗量最高，其次磷酸可待因片；住院部為磷酸可待因片和羥考酮控釋片。按照WHO倡導(dǎo)的《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》，癌痛的鎮(zhèn)痛治療應(yīng)根據(jù)疼痛程度和耐受情況給予個(gè)性化治療，無常規(guī)劑量的限制，能使疼痛得到緩解的劑量即是正確的劑量，無“天花板”效應(yīng)。因此，嗎啡經(jīng)驗(yàn)用藥的推薦劑量范圍是30～3 000 mg·d-1；個(gè)別癌癥患者嗎啡一日用量甚至可高達(dá)70 000 mg[5]，說明嗎啡用量個(gè)體差異很大。我院門診嗎啡片處方平均用藥量為住院部的20倍，與門診單張?zhí)幏介_具藥量較大，嗎啡耐受性好、無常規(guī)劑量限制，以及使癌癥疼痛充分緩解的治療原則等有關(guān)?？纱蚝蛦岱葹橹?、重度疼痛的麻醉止痛阿片類代表藥物，羥考酮緩釋片作為二、三階梯用藥，也是較理想的癌癥止痛藥物[5]，故使用量也較大。哌替啶不宜長(zhǎng)期使用于慢性重度疼痛的晚期癌癥患者，在我院使用量很低。綜上說明我院醫(yī)生能夠遵循WHO 倡導(dǎo)的《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》結(jié)合患者情況實(shí)行個(gè)體化給藥。

在本次研究中，肺癌的藥品總費(fèi)用最高，其次為鼻咽癌和宮頸癌，從抽樣處方中分析這類癌癥患者，其處方用藥多為羥考酮控釋片，該藥物價(jià)格較高，故平均消耗金額較高。

3.2 麻醉藥品鎮(zhèn)痛藥的基本指標(biāo)情況 從各項(xiàng)基本指標(biāo)來看，門診和住院部在平均處方金額、注射劑使用率、基本藥物占處方用藥的比例指標(biāo)差異較大，其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。門診比住院部的平均處方金額要高3.4倍，住院部基本藥物所占比例約為門診的2倍。麻醉藥品鎮(zhèn)痛藥的選用應(yīng)按照《癌癥三階梯止痛原則》劑型的選用也應(yīng)遵守個(gè)體化給藥原則，住院部注射劑使用率顯著高于門診，可能與住院腫瘤患者的病情嚴(yán)重且不穩(wěn)定，注射劑更適合患者有一定關(guān)系。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，我院由于手術(shù)量大，病區(qū)手術(shù)室使用麻醉藥品一般是直接通過藥庫批量領(lǐng)藥，沒有經(jīng)過住院藥房藥師的審核，其領(lǐng)走的麻醉藥品大多數(shù)為瑞芬太尼和舒芬太尼針劑(非國家基本藥物品種)，多用于手術(shù)患者麻醉止痛，其中僅少部分用于癌癥患者手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛，住院藥房麻醉藥品抽取樣本處方中沒有這類品種。因此住院病區(qū)基本藥物占比較高，麻醉藥品平均處方金額較低。

3.3 用藥不合理處方分析 本次抽樣可以看出，我院的麻醉處方用藥基本上比較合理。在不規(guī)范處方中，主要表現(xiàn)在：①嗎啡注射液、哌替啶針劑和芬太尼貼劑的用藥頻次未寫清楚；②臨床診斷不清或不全，主要為“放療”“腫瘤診斷”等，醫(yī)生處方書寫不完整，會(huì)對(duì)藥師處方審核造成困難；③藥師對(duì)處方適宜性審核未簽名，處方不規(guī)范。在不適宜處方中，用法用量不適宜主要體現(xiàn)為使用芬太尼透皮貼劑(規(guī)格為4.2，8.4 mg)采用每天1次給藥，這類處方共計(jì)有6張(占比1.50%)。芬太尼透皮貼劑作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)72 h，血清濃度一般在首次使用后的24～72 h內(nèi)達(dá)到峰值。每天1 次給藥會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)藥物濃度過高，更易發(fā)生不良反應(yīng)，甚至出現(xiàn)精神依賴[6]。

造成以上不合理處方的原因主要是少數(shù)醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，未能足夠重視處方質(zhì)量，部分醫(yī)師對(duì)于芬太尼貼劑的正確用法用量沒有正確的理解和掌握；藥師專業(yè)知識(shí)不足、服務(wù)意識(shí)不強(qiáng)，未能實(shí)現(xiàn)處方的有效審核。

3.4 建議 處方點(diǎn)評(píng)是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理的重要方法之一[7]，通過處方點(diǎn)評(píng)的干預(yù)可以看出一些管理上的不足。應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師麻醉藥品正確使用的培訓(xùn)，醫(yī)生開具麻醉藥品處方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定，規(guī)范書寫處方；藥師應(yīng)強(qiáng)化基本知識(shí)和專業(yè)技能培訓(xùn)，認(rèn)真執(zhí)行“四查十對(duì)”，嚴(yán)格審方發(fā)藥，確定無誤后簽名確認(rèn)。通過處方點(diǎn)評(píng)分析，點(diǎn)評(píng)結(jié)果應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，采取有效措施，共同提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療質(zhì)量安全[8]。

本研究抽樣的腫瘤患者包括少量非腫瘤病區(qū)或非腫瘤?？崎T診患者。一般來說，腫瘤患者使用麻醉藥品鎮(zhèn)痛藥絕大部分是因?yàn)槟[瘤疼痛(癌痛)，但不排除可能存在少數(shù)患者由于其他原因開具麻醉藥品鎮(zhèn)痛藥的情況。在實(shí)際研究過程中，單純以“××癌(瘤)痛”或者“癌痛”為診斷的處方很少，所以將抽樣對(duì)象限定為診斷為“××癌(瘤)”(惡性腫瘤)或“癌痛”的惡性腫瘤患者，并且使用麻醉藥品處方開具鎮(zhèn)痛藥的患者；另外，抽樣的腫瘤病區(qū)和腫瘤?？崎T診的腫瘤患者比例高達(dá)74.00%和92.00%。認(rèn)為這種抽樣方法基本上能達(dá)到研究目的。另外，由于麻醉藥品屬于特殊管理藥品，處方合理性問題通過麻醉藥品的相關(guān)管理法規(guī)和規(guī)定已經(jīng)得到很好的落實(shí)，發(fā)現(xiàn)的問題較少；通過適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)大抽樣量，可以更有效地提高處方點(diǎn)評(píng)的效果，促進(jìn)麻醉藥品鎮(zhèn)痛藥規(guī)范處方。建議在開展麻醉藥品鎮(zhèn)痛藥處方點(diǎn)評(píng)時(shí)，應(yīng)根據(jù)實(shí)際適度增加麻醉藥品處方的抽樣量。但值得說明的是，處方點(diǎn)評(píng)只是促進(jìn)合理用藥的一種方式，是一種促進(jìn)管理的輔助手段，處方點(diǎn)評(píng)不能替代麻醉藥品的管理，麻醉藥品的管理應(yīng)立足于有效地落實(shí)麻醉藥品管理的相關(guān)法律法規(guī)和管理規(guī)定。

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Comment on Prescription of Narcotic Analgesics in Patients with Cancer Pain

ZHANG Qiao1, DING Yufeng1, GONG Xuepeng1, LI Juan1, WANG Chen1, WANG Zhen1, GUI Lin1, LI Qiongge2, DU Guang1, LIAO Jiazhi3

(1.DepartmentofPharmacy,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China；2.DepartmentofPharmacy,theFourthHospitalofXi'anCity,Xi'an710004,China；3.DepartmentofGastroenterology,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China)

Objective To investigate current status of narcotic analgesic use in patients with cancer pain in our hospital, in order to promote the rationalization of prescribing narcotic drugs and the rational use of analgesics. Methods A total of 400 narcotic prescriptions (100 of outpatients and 300 of inpatients) inTongjihospital were randomly selected from March to May in 2014.Basic index and consumption of anesthetic drugs, money consumption distribution on different tumor types, and unreasonable prescription were analyzed. Results The overall prevalence of irrational prescriptions was 11.00%, with 13.00% from inpatient and 10.33% from outpatient, respectively.Reasons for irrational prescriptions mainly included vague instructions on dosage and administration, incomplete clinical diagnosis, lack of pharmacist check and inappropriate dosage.In the basic indexes, proportions of reasonable prescription and drugs within the national formulary were higher in the inpatient than in the outpatient service.The average money consumption of outpatient prescription was significantly higher than that of inpatient prescription.Most types of diagnosis were lung cancer in outpatient and inpatient departments, and total cost of lung cancer drugs was the highest.Morphine hydrochloride of outpatient had the highest average consumption, followed by codeine phosphate of the outpatient and the inpatient, and oxycodone hydrochloride controlled-release tablets cost more in inpatient. Conclusion The narcotic analgesic used in our hospital is basically rational.Most doctors prescribe according to the guidelines, but standardized training of prescription for cancer patients with pain medication needs to be strengthened, and supervision of narcotic analgesic medication should be enhanced.

Narcotic drugs；Analgesic；Prescription comment；Rational use of drugs

2014-09-08

2014-11-13

*國際合理用藥網(wǎng)絡(luò)(INRUD)中國中心組處方點(diǎn)評(píng)監(jiān)測(cè)課題(N201309-13)

張喬(1990-)，女，湖北隨州人，專業(yè)方向：臨床藥學(xué)。電話：027-83663179，E-mail：794310225@qq.com。

丁玉峰(1966-)，男，湖北麻城人，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：藥物政策與藥品管理、臨床藥學(xué)、藥物新制劑研究。電話：027-83663179，E-mail：yfding@tjh.tjmu.edu.cn。

R971.2；R730.5

C

1004-0781(2015)10-1376-05

10.3870/j.issn.1004-0781.2015.10.031