張榮華

脊髓型頸椎病約占頸椎病的9%～15%，主要是由于脊髓受到突出的椎間盤(pán)或（和）椎體后緣的骨贅壓迫而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，好發(fā)于40～60歲，常是多節(jié)段病變，因?yàn)闆](méi)有神經(jīng)根型痛苦，故早期很少就診。脊髓的慢性壓迫可導(dǎo)致不可逆性損害，故一經(jīng)確診，應(yīng)及早行手術(shù)治療。其手術(shù)療效與病程和脊髓損害程度密切相關(guān)，病程越長(zhǎng)，脊髓損害程度越重，療效越差[1]。由于脊髓型頸椎病手術(shù)部位特殊，手術(shù)難度大，術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因此患者圍手術(shù)期的護(hù)理要求高，工作難度大。本院對(duì)頸部前路手術(shù)治療脊髓型頸椎病患者實(shí)施整體護(hù)理干預(yù)，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取張家港市第一人民醫(yī)院2007年1月～2012年6月行頸前路手術(shù)治療的脊髓型頸椎病患者54例，男 39例，女 15例；年齡 30～81 歲，平均（54.7±10.73）歲。病程1個(gè)月～5年，平均（11.7±14.19）個(gè)月。單節(jié)段椎間隙病變者12例，雙節(jié)段椎間隙病變者37例，三節(jié)段椎間隙病變者5例。所有患者均有不同程度的脊髓功能損害癥狀，其中肢體放射痛6例，胸部束帶感9例。生理反射亢進(jìn)32例，上肢病理征陽(yáng)性36例，下肢病理征陽(yáng)性30例。按照日本骨科學(xué)會(huì)(japanese orthopedic association，JOA)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[2]，0～4 分為極重、5～8 分為重度、9～12分為中度、13～16分為輕度。本組中輕度2例，中度39例，重度12例，極重1例。所有患者手術(shù)均在氣管內(nèi)插管全麻下進(jìn)行，采取頸前入路，手術(shù)時(shí)間 1～3 h，平均（1.6±0.51）h。患者入院時(shí)隨機(jī)均分為對(duì)照組和干預(yù)組（n=27），2組年齡、病程、文化程度及術(shù)前JOA評(píng)分等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者基本資料比較

1.2 護(hù)理干預(yù)方法 患者分組后均給予常規(guī)的入院健康指導(dǎo)及疾病知識(shí)教育，并給予圍手術(shù)期的常規(guī)護(hù)理措施。干預(yù)組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予整體護(hù)理。根據(jù)患者的心理特點(diǎn)和不同的文化程度及依從性主動(dòng)熱情地向患者及家屬進(jìn)行個(gè)性化系統(tǒng)的健康指導(dǎo)[3]，構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系。術(shù)前1 d，同參加手術(shù)的巡回護(hù)理人員進(jìn)行交接，對(duì)患者的生理狀態(tài)、心理及護(hù)理需求進(jìn)行交流。并向患者簡(jiǎn)單介紹手術(shù)室環(huán)境、入手術(shù)室前必需做的準(zhǔn)備工作、麻醉方法及手術(shù)過(guò)程，使其對(duì)手術(shù)過(guò)程有一定的心理準(zhǔn)備。術(shù)后進(jìn)一步給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，加強(qiáng)患者的心理護(hù)理，盡可能地減少患者的術(shù)后不適感，同時(shí)主動(dòng)加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通，指導(dǎo)患者家屬積極參與到日常的生活照顧中來(lái)，使患者能夠積極參與肢體的康復(fù)功能鍛煉，盡可能地減少術(shù)后護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 記錄各組病例術(shù)后2周的護(hù)理依從性、護(hù)理滿意率、護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況。依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)制定，患者在護(hù)理、服藥等時(shí)間及方案遵守率≥80%為依從[4]。護(hù)理滿意率采用護(hù)理服務(wù)結(jié)果調(diào)查表，患者出院后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。正態(tài)計(jì)量資料采用（±s）表示；2組正態(tài)計(jì)量數(shù)據(jù)的組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后2周將2組患者的護(hù)理依從性、護(hù)理滿意度及術(shù)后尿潴留、便秘、反射性干咳、墜積性肺炎、壓瘡等護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行比較，干預(yù)組護(hù)理依從性及護(hù)理滿意度均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組術(shù)后護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組護(hù)理依從性、護(hù)理滿意度及術(shù)后護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1 整體護(hù)理 整體護(hù)理是一種以患者為中心、運(yùn)用護(hù)理程序的理論與方法，實(shí)施系統(tǒng)、計(jì)劃、全面護(hù)理的護(hù)理思想和護(hù)理實(shí)踐活動(dòng)。其著重點(diǎn)不只是停留在患者某一生物學(xué)意義的疾病上，而更強(qiáng)調(diào)把患者視為一個(gè)整體來(lái)看待，以患者的身心、社會(huì)、文化需求為引導(dǎo)，提供適合于患者的最佳的整體化護(hù)理[5]?；颊咴谧≡浩陂g接受護(hù)理的過(guò)程是一個(gè)序貫的過(guò)程，對(duì)于圍手術(shù)期的患者，很容易引起心理應(yīng)激，給予整體護(hù)理能夠減少患者心理應(yīng)激和抵觸，使患者在整個(gè)住院期間能夠配合、依從護(hù)理人員的指導(dǎo)，提高護(hù)理滿意度。很多情況下，患者家屬?zèng)Q定了護(hù)理評(píng)價(jià)的結(jié)果，在一系列的整體護(hù)理干預(yù)中，家屬也得到了一定的心理指導(dǎo)，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，消除緊張、焦慮的情緒，從而營(yíng)造和諧的家庭氣氛。本研究中，干預(yù)組的護(hù)理依從性和護(hù)理滿意度均顯著高于對(duì)照組，術(shù)后尿潴留、便秘、反射性干咳、墜積性肺炎、壓瘡等護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著小于對(duì)照組，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)，整體護(hù)理的實(shí)施是圍手術(shù)期護(hù)理中不可缺少的一部分，它能有效提高手術(shù)療效，改善護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理服務(wù)滿意度。

3.2 術(shù)前訓(xùn)練

3.2.1 床上排便訓(xùn)練 術(shù)后患者需臥床2～3周，由于床上排便姿勢(shì)不適應(yīng)，經(jīng)常有意控制排便或通過(guò)減少進(jìn)食來(lái)減少排便次數(shù)，容易造成尿潴留或便秘，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)前3 d 2組患者均進(jìn)行排便訓(xùn)練，告訴其有便意時(shí)應(yīng)告知護(hù)理人員或家屬，立即排便，不應(yīng)克制與忍耐，并注意在排便時(shí)請(qǐng)出家屬，為其提供良好的環(huán)境(如用屏風(fēng)遮擋等)，同時(shí)減少室內(nèi)人員流動(dòng)，保護(hù)其隱私，依靠條件反射來(lái)幫助患者建立良好的排便習(xí)慣。對(duì)于干預(yù)組患者護(hù)理時(shí)，主動(dòng)與其溝通，講解術(shù)前訓(xùn)練的重要性，有效合理地答復(fù)其所有疑問(wèn)，取得患者的理解和配合，并個(gè)體化指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排尿、排便的適應(yīng)性訓(xùn)練，盡可能地減少術(shù)后尿潴留、便秘等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.2 氣管食管推移訓(xùn)練 頸椎病前路術(shù)中需長(zhǎng)時(shí)間牽拉氣管，對(duì)氣管的刺激比較大，尤其頸部粗短的患者，術(shù)后易出現(xiàn)反射性干咳、咽痛、痰多、呼吸不暢等癥狀，故術(shù)前需進(jìn)行氣管牽拉訓(xùn)練。2組患者均在術(shù)前3～5 d開(kāi)始訓(xùn)練，第1天推移3次，每次約15 min，2次間隔2～3 h，以后每天逐漸增加，直至每天4次，每次約20 min。訓(xùn)練時(shí)注意動(dòng)作輕柔，手法和部位要正確，以免咽喉水腫、疼痛。干預(yù)組患者訓(xùn)練時(shí)進(jìn)行床邊指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正不正確的姿勢(shì)，監(jiān)督訓(xùn)練效果，術(shù)后該組反射性干咳的發(fā)生率較對(duì)照組小，故正確、有效的訓(xùn)練能增強(qiáng)頸部組織的適應(yīng)性，減小術(shù)后反射性干咳的發(fā)生率。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前氣管推移訓(xùn)練能明顯減少咽喉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，有利于手術(shù)順利進(jìn)行、減少出血量和手術(shù)時(shí)間[6-7]。但近年來(lái)也有文獻(xiàn)報(bào)道，全身麻醉下進(jìn)行頸椎前路減壓融合手術(shù)，氣管推移訓(xùn)練并不是必需的[8]。故氣管推移訓(xùn)練是否減小咽部并發(fā)癥還有待于進(jìn)一步研究。

3.3 墜積性肺炎的預(yù)防和護(hù)理 頸椎病術(shù)后患者需臥床休息，使其呼吸道分泌物難于咯出，瘀積于中小氣管，極易誘發(fā)肺部感染，其危害較大。特別是老年患者，其呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)能力差，黏膜萎縮，呼吸道分泌物易聚集，易導(dǎo)致墜積性肺炎，故應(yīng)指導(dǎo)、鼓勵(lì)患者咳痰，輔助其翻身、叩背促進(jìn)排痰[9]，痰液粘稠者給予霧化吸入。干預(yù)組患者給予整體、全程的護(hù)理，告知患者及其家屬預(yù)防墜積性肺炎的重要性，及時(shí)處理存在的潛在問(wèn)題，并指導(dǎo)、協(xié)助患者進(jìn)行定時(shí)翻身、拍背，增加護(hù)患雙方的了解和信任，提高護(hù)理質(zhì)量和患者的滿意度，本組患者無(wú)1例墜積性肺炎發(fā)生，而對(duì)照組中有3例，經(jīng)對(duì)癥治療后均治愈。

3.4 壓瘡的預(yù)防和護(hù)理 對(duì)照組中有2例壓瘡，1例骶尾部Ⅱ期，1例枕骨區(qū)Ⅰ期，經(jīng)對(duì)癥治療后均痊愈。近年來(lái)，壓瘡現(xiàn)患率被用作評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量和壓瘡預(yù)防措施是否有效的指標(biāo)，壓瘡重在預(yù)防，讓患者盡可能早期活動(dòng)是最有效的預(yù)防措施。干預(yù)組患者術(shù)后常規(guī)填寫(xiě)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)Braden評(píng)分表，當(dāng)Braden評(píng)分≤16分者，加強(qiáng)預(yù)防措施的落實(shí)，每2 h翻身1次，并給患者放置正確體位和姿勢(shì)，經(jīng)常改變重量支撐以減少壓迫，根據(jù)具體情況合理選用軟枕、海棉墊或緩釋氣式氣囊褥墊床等保護(hù)設(shè)備，持續(xù)監(jiān)控壓瘡護(hù)理，對(duì)執(zhí)行困難的護(hù)理措施給予具體指導(dǎo)。美國(guó)壓瘡預(yù)防指南建議有發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)的患者應(yīng)使用減壓墊，其中明確指出即使使用減壓墊也不能代替翻身，但目前尚缺乏最佳翻身頻率的證據(jù)[10]。由此可見(jiàn)，翻身是最簡(jiǎn)單有效的壓力解除法。對(duì)照組中有1例佩帶頸托后出現(xiàn)枕骨區(qū)Ⅰ期壓瘡，故選擇合適的頸托，掌握正確的佩戴方法是預(yù)防頸枕部壓瘡的關(guān)鍵，術(shù)后早期應(yīng)用頸托也可減輕疼痛，起到穩(wěn)定的輔助作用，而且有利于翻身、拍背，有效地預(yù)防墜積性肺炎和其它部位壓瘡的發(fā)生。臨床護(hù)理工作中應(yīng)因人施教，使患者掌握其注意事項(xiàng)，避免出現(xiàn)與頸托相關(guān)的并發(fā)癥。頸托佩帶時(shí)間一般為3個(gè)月，但具體佩帶時(shí)間應(yīng)根據(jù)病情而定，摘除頸托前需常規(guī)行X線復(fù)查，植骨區(qū)融合后才能去除。

3.5 功能鍛煉 2組患者均有不同程度的脊髓功能損害癥狀，經(jīng)手術(shù)治療后，突出的椎間盤(pán)已被摘除，脊髓壓迫已被解除，但脊髓損傷嚴(yán)重時(shí)功能難于恢復(fù)，因此，功能鍛煉是脊髓型頸椎病術(shù)后康復(fù)的主要手段[11]。2組患者的康復(fù)護(hù)理從術(shù)后第2天起，以床上鍛煉為主，鍛煉時(shí)肢體保持良好的功能位，從而改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止關(guān)節(jié)僵硬、攣縮畸形，2～3周后在床上鍛煉的基礎(chǔ)上進(jìn)行離床鍛煉，增強(qiáng)肌力訓(xùn)練。長(zhǎng)期臥床患者，下肢血流處于相對(duì)滯緩狀態(tài)，局部組織缺氧和代謝環(huán)境改變而易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成[12]，尤其對(duì)于老年患者，術(shù)后早期進(jìn)行肢體主、被動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)肢體血液回流，預(yù)防深靜脈血栓形成的發(fā)生。經(jīng)有效的功能鍛煉，2組均無(wú)1例發(fā)生肢體深靜脈栓塞，其肢體的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能均得到了一定的恢復(fù)。

整體護(hù)理是護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)、技術(shù)水平和關(guān)愛(ài)之心的結(jié)合體現(xiàn)[13]，是以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)，以護(hù)理程序?yàn)榛A(chǔ)框架，把護(hù)理程序系統(tǒng)化地運(yùn)用到臨床護(hù)理和護(hù)理管理中去，為患者提供最佳的護(hù)理需要。目前，整體護(hù)理在臨床護(hù)理中被越來(lái)越廣泛地應(yīng)用，對(duì)不同的脊髓型頸椎病患者，其病理、生理、心理是不完全相同的，在制訂護(hù)理計(jì)劃時(shí)，應(yīng)注意個(gè)體的差異，并在實(shí)施的過(guò)程中，根據(jù)患者的病情變化，及時(shí)更改護(hù)理計(jì)劃，使護(hù)理計(jì)劃能切實(shí)地針對(duì)每1例患者，避免術(shù)后尿潴留、便秘、反射性干咳、墜積性肺炎、壓瘡等護(hù)理相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，不斷地提高患者的護(hù)理依從性和護(hù)理滿意度。

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