武凱 譚雪蓮

妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病，在妊娠期結(jié)束后可以恢復(fù)正常。在我國妊娠婦女中的發(fā)病率約為1%～5%。糖尿病孕婦中80%以上為妊娠期糖尿病，近年來隨著人們的生活水平的提高、運(yùn)動的減少以及生育年齡的后移，導(dǎo)致其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。該病不僅會增加母嬰并發(fā)癥，還會影響胎兒及新生兒的生長，但在哪一期GDM者胎兒可出現(xiàn)加速生長尚有爭議[2]。本研究通過超聲評估妊娠期糖尿病孕婦不同孕周胎兒的體質(zhì)量，預(yù)測胎兒有無過度增長的風(fēng)險，給臨床提供了合理化的指導(dǎo)意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在廣州市荔灣區(qū)婦幼保健院2012年10月～2013年5月門診確診的133例GDM孕婦及隨機(jī)挑選的450例非糖尿病孕婦進(jìn)行回顧分析，共583例。見表1。

表1 2組孕婦一般情況對比

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson 730 Expert和GE Voluson E 6彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。凡是確診為GDM孕婦，24周胎兒常規(guī)畸形篩查后，每4周復(fù)查1次超聲掃查（27～28、31～32、35～36 周、分娩前）。孕婦取仰臥位，經(jīng)腹對胎兒進(jìn)行多方位、多切面掃查，常規(guī)觀察胎兒生長發(fā)育情況： 測量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨徑等，通過以上參數(shù)利用機(jī)器Hadlock分析軟件評估胎兒的體質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對本組研究的數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠期糖尿病孕婦133例，巨大胎兒（4 kg以上）14例，發(fā)生率為10.52%（14/133），低體重兒(2.5 kg以下)3例，發(fā)生率為2.25%(3/133)；非糖尿病孕婦450例，巨大胎兒10例，發(fā)生率為2.22%(10/450)，低體重兒24例，發(fā)病率為5.3%（24/450）。24例巨大兒超聲預(yù)測體質(zhì)量與實(shí)際體質(zhì)量的比較見表2。

表2 24例巨大兒超聲預(yù)測體質(zhì)量與實(shí)際體質(zhì)量的比較（kg）

2.2 GDM中巨大兒及非巨大兒在27～28、31～32、35～36周超聲評估胎兒的體質(zhì)量，體質(zhì)量相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。通過超聲評估胎兒不同孕周的體質(zhì)量，可以預(yù)測胎兒有無過度增長的風(fēng)險。見表3。

表3 糖尿病中巨大胎兒及非巨大胎兒估測體質(zhì)量的差別（kg）

2.3 133例GDM孕婦中93例經(jīng)過干預(yù)性治療，巨大兒發(fā)生率為6.45%(6/93)，未經(jīng)過干預(yù)性治療的孕婦巨大兒發(fā)生率20%（8/40）。

3 討論

妊娠期女性較易出現(xiàn)妊娠合并糖尿病現(xiàn)象，對自身以及胎兒的危害極大，可能會造成諸多不良后果，導(dǎo)致各種母嬰并發(fā)癥的出現(xiàn)，例如胎兒過大、低血糖、黃疸、電解質(zhì)異常、呼吸問題、不成熟的肺等[3]。

3.1 妊娠期糖尿病巨大胎兒發(fā)生率增高的原因 GDM孕婦血糖增高，胎兒長期處于母體高血糖所致的高胰島素血癥環(huán)境中，促進(jìn)蛋白合成、脂肪合成的加快和減少其對脂肪的分解[4-5]。脂肪和糖原在胎兒各組織者沉淀增加，從而使胎兒發(fā)育超出正常的孕周，使巨大兒發(fā)生的幾率顯著增加，本組資料內(nèi)GDM孕婦巨大兒的發(fā)生率顯著高于非糖尿病組。

3.2 產(chǎn)前預(yù)測識別巨大兒在圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)上具有重要意義 盡早發(fā)現(xiàn)GDM者胎兒的過度生長可盡早進(jìn)行干預(yù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生[6]。超聲相對于其他檢查方法，具有直觀、無損傷等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于胎兒宮內(nèi)監(jiān)測及體質(zhì)量的估測，且受羊水量、孕婦肥胖等因素影響較小。部分學(xué)者[7]認(rèn)為GDM生長加速發(fā)生在28周以后，胎兒肝臟對于母體血糖的變化比較敏感，而腹圍恰好間接地反映了脂肪堆積及肝糖原儲存這2個指標(biāo)的情況，反映到胎兒的體質(zhì)量上就有了加速增長的趨勢，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在檢測胎兒常用的生物指標(biāo)雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨徑等，在37～40周后胎頭入盆后，很難獲得標(biāo)準(zhǔn)的雙頂徑及頭圍的測量平面；腹圍易受羊水偏少，胎兒位置影響等這些因素均降低了胎兒體質(zhì)量預(yù)測的準(zhǔn)確性。從本組資料看，體質(zhì)量越重，估測體質(zhì)量的偏差就越大。在36周之前，胎兒相對較小，測量的標(biāo)準(zhǔn)切面受到的影響較小。孕周越小，胎兒各徑線的測量值誤差就越小，胎兒體質(zhì)量的評估越接近真實(shí)值，超聲預(yù)測胎兒體質(zhì)量的準(zhǔn)確性就越高。對于GDM患者，當(dāng)發(fā)現(xiàn)了胎兒有過度增長的風(fēng)險，建議送到營養(yǎng)?？崎T診，通過指導(dǎo)患者飲食，制定個體化的營養(yǎng)治療方案[8]。并盡早地進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，對飲食控制不理想的患者可采取飲食、運(yùn)動、胰島素綜合干預(yù)的方法，讓胎兒的體質(zhì)量在正常的增幅范圍內(nèi)，控制巨大兒的發(fā)生，從而改善妊娠的結(jié)局[9]。本組中，1例GDM孕婦28周超聲檢查胎兒估重1.450 kg，發(fā)現(xiàn)胎兒存在了過度生長，經(jīng)過臨床干預(yù)后胎兒的增幅有所減少，到32周胎兒體質(zhì)量1.950 kg，36周胎兒體質(zhì)量估測2.900 kg，39周順產(chǎn)新生兒體質(zhì)量3.450 kg。

3.3 合理飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動 多數(shù)GDM患者經(jīng)過合理飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動治療后，均能控制血糖在滿意范圍，同時胎兒的體質(zhì)量亦在理想的增幅范圍內(nèi)。所謂合理的飲食控制既要保證和提供妊娠期間熱量和營養(yǎng)的需要，又要避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒的正常生長發(fā)育但要注意避免過分控制飲食，否則會導(dǎo)致孕婦饑餓性酮癥及胎兒生長受限。

綜上所述，超聲對GDM孕婦胎兒體質(zhì)量的不同孕周的監(jiān)測，可以預(yù)測胎兒有無過度增長的風(fēng)險，從而控制巨大兒的發(fā)生，改善妊娠結(jié)局。

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