宋潔 肖春華

胰腺腫瘤分為外分泌腫瘤和內(nèi)分泌腫瘤。常見(jiàn)的外分泌腫瘤按良、惡性分為兩大類：良性腫瘤主要包括漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腺瘤、實(shí)性假乳頭狀瘤等；惡性腫瘤主要包括導(dǎo)管腺癌、腺泡細(xì)胞癌、未分化癌、黏液性囊腺癌等[1]。胰腺內(nèi)分泌腫瘤的病理學(xué)分類主要包括高分化內(nèi)分泌腫瘤、高分化內(nèi)分泌癌、低分化內(nèi)分泌癌3大類，又根據(jù)其免疫組化表型及有無(wú)明顯特異的臨床癥狀，分為功能性及非功能性腫瘤，前者根據(jù)該腫瘤分泌的主要激素就將其稱為該激素瘤，如較常見(jiàn)的胰島素瘤、高血糖素瘤、胃泌素瘤等；后者則不伴獨(dú)特的激素綜合征[2]。一方面胰腺腫瘤是臨床常見(jiàn)病，但另一方面，其病理分類復(fù)雜，不同病變?cè)诔Ｒ?guī)超聲檢查中缺乏特異性，鑒別診斷較為困難。超聲造影技術(shù)的出現(xiàn)，給超聲檢查帶來(lái)革命性的發(fā)展，肝臟超聲造影技術(shù)的成功應(yīng)用使胰腺超聲造影也成為一種重要的影像學(xué)鑒別診斷方法。本研究通過(guò)分析不同病理類型胰腺腫瘤的超聲造影增強(qiáng)特征，探討超聲造影對(duì)胰腺腫瘤鑒別診斷的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析昆明市第一人民醫(yī)院2012年1月～2013年12月收治的經(jīng)超聲造影檢查并獲得手術(shù)病理證實(shí)的胰腺腫瘤病例資料共14例，其中男8例，女6例，年齡27～67 歲，平均（52.1±11.0）歲。病灶直徑 2.5～7.5 cm，病灶位于胰頭部6例，體部4例，尾部4例。

1.2 儀器與方法 超聲造影使用Acuson Sequoia 512超聲診斷儀、TOSHIBA Aplio XV超聲診斷儀和Aloka-α 10超聲診斷儀。造影劑SonoVue(Bracco公司)，經(jīng)左肘前靜脈以團(tuán)注方式注入，每次注射2.4 mL。造影劑注射完畢即開(kāi)始連續(xù)實(shí)時(shí)觀察病灶動(dòng)態(tài)增強(qiáng)全過(guò)程及周圍胰腺實(shí)質(zhì)造影圖像，胰腺超聲造影觀察時(shí)間約2～3 min。圖像同時(shí)儲(chǔ)存于儀器數(shù)字媒體內(nèi)。造影結(jié)束后，逐幀回放每個(gè)病例的超聲造影過(guò)程并準(zhǔn)確記錄各病灶的增強(qiáng)時(shí)相及方式。所有病例均由手術(shù)病理結(jié)果確診。

1.3 觀察分析圖像 常規(guī)超聲記錄病灶位置、大小、形態(tài)、邊界、血供情況，繼之進(jìn)行超聲造影檢查，按血管成像期（0～30 s）、實(shí)質(zhì)灌注早期（31～60 s）、實(shí)質(zhì)灌注晚期（61～120 s）3個(gè)時(shí)相觀察病灶[3]，并與周圍正常胰腺實(shí)質(zhì)進(jìn)行比較，觀察病灶增強(qiáng)時(shí)間、增強(qiáng)速度及增強(qiáng)水平。

2 結(jié)果

14例病變均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，胰腺外分泌惡性腫瘤4例，其中導(dǎo)管腺癌2例，腺泡細(xì)胞癌l例，未分化癌1例；胰腺外分泌良性腫瘤7例，黏液性囊腺瘤4例，漿液性囊腺瘤1例，實(shí)性假乳頭瘤2例；胰腺內(nèi)分泌腫瘤3例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例，高分化、低分化內(nèi)分泌癌各1例。

2.1 胰腺惡性外分泌腫瘤的二維及超聲造影圖像特點(diǎn) 本組研究中4例胰腺惡性外分泌腫瘤，2例呈囊實(shí)性，2例呈實(shí)性，除常見(jiàn)的導(dǎo)管腺癌外，還有較為罕見(jiàn)的未分化癌、腺泡細(xì)胞癌各1例。超聲造影增強(qiáng)模式：1例囊實(shí)性導(dǎo)管腺癌，血管期實(shí)性部分及分隔呈等增強(qiáng)，增強(qiáng)早期及晚期呈低增強(qiáng)；另1例導(dǎo)管癌和1例腺泡細(xì)胞癌增強(qiáng)早期及晚期均呈低增強(qiáng)（見(jiàn)圖1），1例未分化癌三期均無(wú)增強(qiáng)。

圖1 A 腺泡細(xì)胞癌，胰尾實(shí)質(zhì)性低回聲腫塊

圖1 B 超聲造影：增強(qiáng)早期呈低增強(qiáng)

圖1 C 超聲造影：增強(qiáng)晚期呈低增強(qiáng)

2.2 胰腺良性外分泌腫瘤的二維超聲造影圖像特點(diǎn) 本組研究中7例胰腺良性外分泌腫瘤，均呈囊實(shí)性，囊腺瘤5例（1例漿液性囊腺瘤，4例黏液性囊腺瘤），二維超聲表現(xiàn)為邊界清晰的囊實(shí)性腫塊，內(nèi)部呈蜂窩狀或見(jiàn)條狀強(qiáng)回聲分隔；實(shí)性假乳頭狀瘤2例，二維超聲表現(xiàn)亦為邊界清晰的囊實(shí)性腫塊，但內(nèi)部實(shí)性成份主要分布于囊壁，形態(tài)不規(guī)則，部分呈乳頭狀。超聲造影增強(qiáng)模式：囊腺瘤中4例實(shí)性成份及分隔三期呈等增強(qiáng)，1例增強(qiáng)早期呈不均勻高增強(qiáng)，晚期低增強(qiáng)（見(jiàn)圖2），2例實(shí)性假乳頭狀瘤中1例三期呈等增強(qiáng)（見(jiàn)圖3），1例增強(qiáng)早期及晚期均呈低增強(qiáng)。

圖2 A 黏液性囊腺瘤，胰尾囊實(shí)性腫塊

圖2 B 超聲造影：增強(qiáng)早期囊壁及囊內(nèi)實(shí)性成份呈不均勻高增強(qiáng)

圖2 C 超聲造影：增強(qiáng)晚期囊壁及囊內(nèi)實(shí)性成份呈低增強(qiáng)

圖3 A 實(shí)性假乳頭狀瘤，胰尾囊實(shí)性腫塊

圖3 B 超聲造影：增強(qiáng)早期囊壁及囊內(nèi)實(shí)性成份呈等增強(qiáng)

圖3 C 超聲造影：增強(qiáng)晚期囊壁及囊內(nèi)實(shí)性成份呈等增強(qiáng)

2.3 胰腺內(nèi)分泌腫瘤的二維超聲造影圖像特點(diǎn) 本組研究中3例胰腺內(nèi)分泌腫瘤，良性1例呈囊實(shí)性，惡性2例呈實(shí)質(zhì)性低回聲。超聲造影增強(qiáng)模式：1例良性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和1例高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌增強(qiáng)早期呈等增強(qiáng)，晚期呈低增強(qiáng)，1例低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌增強(qiáng)早期高增強(qiáng)，晚期低增強(qiáng)（見(jiàn)圖4）。

3 討論

3.1 胰腺惡性外分泌腫瘤中最常見(jiàn)的病理類型是導(dǎo)管腺癌，來(lái)源于導(dǎo)管上皮，由于腫瘤組織的微血管少于正常胰腺組織，腫瘤組織代替正常的胰腺組織后，導(dǎo)管腺癌病灶呈乏血供改變；所以導(dǎo)管腺癌表現(xiàn)為增強(qiáng)晚于正常胰腺實(shí)質(zhì)的低增強(qiáng)灶[3]，本組研究中的2例導(dǎo)管腺癌超聲造影呈低增強(qiáng)形式與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

圖4 A 低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌，胰體囊實(shí)性腫塊

圖4 B 超聲造影：增強(qiáng)早期呈高增強(qiáng)

圖4 C 超聲造影：增強(qiáng)晚期呈低增強(qiáng)

3.2 胰腺未分化癌也被稱為巨細(xì)胞癌，多形性大細(xì)胞癌及肉瘤樣癌，由大的嗜酸性多形細(xì)胞或卵圓形梭形細(xì)胞構(gòu)成[1]。本組研究中1例未分化癌，呈囊實(shí)性，邊界清晰，超聲造影三期均無(wú)增強(qiáng)。冀鴻濤[4]的研究中胰腺未分化癌二維及超聲造影圖像特點(diǎn)為：形態(tài)規(guī)則、邊界清楚，囊實(shí)性腫塊，超聲造影動(dòng)脈早期開(kāi)始增強(qiáng)、靜脈及延遲期逐漸減退、但緩慢，增強(qiáng)形式為“快進(jìn)慢出型”，與典型胰腺癌有所不同。

3.3 胰腺腺泡細(xì)胞癌腫瘤細(xì)胞大小相對(duì)一致，排列成實(shí)性或腺泡狀，并分泌胰酶[1]。本組研究中1例腺泡細(xì)胞癌呈實(shí)質(zhì)性低回聲，超聲造影呈低增強(qiáng)。許爾蛟[5]的研究則認(rèn)為腺泡細(xì)胞癌由于間質(zhì)成分較豐富，腫瘤細(xì)胞的血供也相對(duì)較豐富，增強(qiáng)較明顯，強(qiáng)化程度介于內(nèi)分泌腫瘤與胰腺導(dǎo)管腺癌間。腺泡細(xì)胞癌CT或MRI增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期實(shí)性成分呈輕度不均勻強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化程度與動(dòng)脈期相仿或略低于動(dòng)脈期，強(qiáng)化程度始終低于周圍正常胰腺組織，也表明腺泡細(xì)胞癌是一種乏血供惡性腫瘤[6]。

胰腺未分化癌及腺泡細(xì)胞癌的超聲造影表現(xiàn)報(bào)道較少，且研究結(jié)果存在較大差異。本研究中的2病例分別呈“無(wú)增強(qiáng)”及“低增強(qiáng)”形式，與常見(jiàn)的胰腺導(dǎo)管腺癌的超聲造影增強(qiáng)形式相似，這與腫瘤內(nèi)新生血管及被腫瘤組織侵犯的殘留血管結(jié)構(gòu)紊亂、易形成動(dòng)靜脈短路導(dǎo)致造影劑在惡性病灶內(nèi)灌注時(shí)間短，速度快的灌注特點(diǎn)相符合[6]。

3.4 本組研究中的胰腺良性外分泌腫瘤主要是囊腺瘤和實(shí)性假乳頭狀瘤。胰腺囊腺瘤分為漿液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤。前者起源于胰腺腺泡的中心細(xì)胞，故腫塊常由多個(gè)小囊構(gòu)成；后者起源于胰腺外周的導(dǎo)管上皮，腫塊一般較大，可單囊或多囊，局部可見(jiàn)乳頭狀突起，囊腔內(nèi)含有黏液。囊腺癌囊壁上皮常不規(guī)整，囊內(nèi)可見(jiàn)腫物[7]。胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤(solid pseudopapillary tumor of pancreas，SPTP)是好發(fā)于年輕女性的胰腺罕見(jiàn)腫瘤，被WHO列為低級(jí)別惡性腫瘤，其組織來(lái)源至今仍不明確。腫瘤本身為實(shí)性，但由于內(nèi)部腫瘤細(xì)胞退變而形成大片囊性結(jié)構(gòu)。實(shí)性假乳頭狀瘤囊壁上的結(jié)節(jié)與黏液性囊腺癌的壁結(jié)節(jié)不同，雖然都是腫瘤組織，但前者為腫瘤退變后殘余組織，而后者為腫瘤增殖產(chǎn)物。由于腫瘤退變程度差異，這些壁結(jié)節(jié)多為多個(gè)，形態(tài)較不規(guī)則，而非黏液性囊腺癌中所見(jiàn)的是圓形或菜花狀突起[8]。胰腺漿液性囊腺瘤影像學(xué)表現(xiàn)為邊界清楚的多囊性病灶，至少有6個(gè)小囊，且小囊直徑通常≤2 cm，胰腺黏液性囊腺瘤／癌由單囊或少數(shù)大囊構(gòu)成，囊腔直徑通常＞2 cm，少有中央分隔，內(nèi)壁光滑或見(jiàn)乳頭狀實(shí)性組織突入腔內(nèi)，囊壁厚度各異，可見(jiàn)囊壁或分隔的鈣化[9]。實(shí)性假乳頭狀瘤在影像上被分為囊實(shí)型、囊型和實(shí)型，以囊實(shí)性表現(xiàn)最多見(jiàn)，實(shí)性部分密度較均勻，包膜較完整，CT增強(qiáng)實(shí)性部分輕中度均勻強(qiáng)化，靜脈期逐漸強(qiáng)化，但不及周圍胰腺實(shí)質(zhì)，呈乏血供[10]。本組研究中的7例胰腺良性腫瘤，除1例黏液性囊腺瘤呈囊性外，其余6例均呈囊實(shí)性；超聲造影4例囊腺瘤和1例實(shí)性假乳頭狀瘤增強(qiáng)早期、晚期均呈等增強(qiáng)，1例囊腺瘤增強(qiáng)早期呈高增強(qiáng)、晚期低增強(qiáng)，1例實(shí)性假乳頭狀瘤增強(qiáng)早期、晚期均呈低增強(qiáng)，其造影表現(xiàn)有交叉，需結(jié)合年齡、臨床表現(xiàn)、腫瘤標(biāo)志物及常規(guī)超聲表現(xiàn)進(jìn)行鑒別，更有待進(jìn)一步積累病例進(jìn)行研究。

3.5 胰腺內(nèi)分泌腫瘤（pancreatic endocrine tumor，PET）為起源于胰腺內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤，PET可分為功能性和無(wú)功能性兩大類，80%～85%的PET為功能性，腫瘤根據(jù)其所分泌的特定激素而命名，以胰島素瘤最為常見(jiàn)，其次為胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、生長(zhǎng)抑素瘤等。無(wú)功能性PET因腫瘤分泌激素過(guò)少，亦無(wú)特異性的內(nèi)分泌功能紊亂的臨床癥狀，故臨床發(fā)現(xiàn)較晚[11]。PET超聲聲像圖特點(diǎn)為形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻的低回聲腫物，當(dāng)瘤體較大時(shí)病灶可呈囊實(shí)混合回聲，彩色多普勒超聲檢查顯示瘤體內(nèi)血供豐富，超聲造影呈高增強(qiáng)的特征[12]。本組研究中1例良性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和1例高分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌增強(qiáng)早期呈等增強(qiáng)，晚期呈低增強(qiáng)，1例低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌增強(qiáng)早期高增強(qiáng)，晚期低增強(qiáng)，表明胰腺高分化惡性腫瘤的聲像圖表現(xiàn)與良性腫瘤的聲像圖表現(xiàn)類似，而低分化惡性腫瘤則呈現(xiàn)典型的高增強(qiáng)，富血供的形式。

綜上所述，胰腺腫瘤病理類型復(fù)雜，良、惡性外分泌腫瘤和內(nèi)分泌腫瘤在二維聲像圖中均可表現(xiàn)為囊實(shí)性腫物（本組研究14例病變中9例呈囊實(shí)性），超聲造影除導(dǎo)管腺癌呈低增強(qiáng)、低分化惡性內(nèi)分泌腫瘤呈高增強(qiáng)這兩種相對(duì)特異的超聲表現(xiàn)外，其余病理類型的胰腺腫瘤超聲造影增強(qiáng)形式復(fù)雜多樣，且有一定交叉。本研究對(duì)胰腺惡性外分泌腫瘤中少見(jiàn)的病理類型——未分化癌、腺泡細(xì)胞癌，以及內(nèi)分泌腫瘤中良性、低度惡性、高度惡性腫瘤的二維及超聲造影圖像特點(diǎn)進(jìn)行了描述和分析，總結(jié)了上述罕見(jiàn)、疑難病例的超聲造影的表現(xiàn)形式，為今后進(jìn)一步深入研究胰腺腫瘤的超聲造影特點(diǎn)提供了更多的信息。

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