鄭宗美 萊因哈特

王 宇譯

私人部門在滿足醫(yī)療需求方面的作用（上）

鄭宗美 萊因哈特

王 宇譯

本文就私人部門在滿足醫(yī)療需求方面的作用進行分析，認為如果私人部門能夠得到有效監(jiān)管，并按照社會道德認同的方式進行運轉，一國醫(yī)療體系就能夠受益于私人部門。本部分探討了醫(yī)療體系的基本功能及其目標，介紹了絕對平均主義、兩階層醫(yī)療體系和多階層醫(yī)療體系三種分配醫(yī)療服務的觀點，指出當前用貨幣價值衡量醫(yī)療產出價值是次優(yōu)選擇；而衡量醫(yī)療服務分配效率也存在爭議。

醫(yī)療需求；私人部門；社會倫理；公平；效率

在二戰(zhàn)結束后的幾十年里，醫(yī)療政策制定者一直就現(xiàn)代醫(yī)療體系究竟應該“政府主導還是市場主導”，以及“政府監(jiān)管為主還是市場競爭為主”爭論不休，一直到現(xiàn)在還未有定論。同時，受政權更迭影響，各國的醫(yī)療體系一直在“親市場”與“親政府”之間徘徊。

我們的分析并不是要回答上述爭論，而是想表達如下觀點——如果私人部門能夠得到有效監(jiān)管，并按照社會道德認同的方式進行運轉，一國醫(yī)療體系就能夠受益于私人部門。

一、醫(yī)療體系的基本功能

為了研究私人部門在滿足醫(yī)療需求中扮演的角色，我們有必要首先列出醫(yī)療體系的基本功能：一是為醫(yī)療服務籌集資金（通過稅收、保費或患者自付）；二是提供醫(yī)療服務；三是購買醫(yī)療服務（由患者或保險機構付費）；四是監(jiān)管和監(jiān)測醫(yī)療體系（治理）；五是確保醫(yī)療體系有充足的人力資本（醫(yī)生、護士和醫(yī)療技師）和實物資本；六是確保社會公眾能夠及時獲得醫(yī)療服務；七是通過醫(yī)保制度建立保障網(wǎng)，使那些患嚴重疾病的個人和家庭避免因巨額醫(yī)療費用而陷入財務困境甚至破產的境地。

二、醫(yī)療體系的目標

如果我們在大街上隨機詢問人們對醫(yī)療體系目標的看法，可能的答案是“為了保持和改善人們的健康狀況”，或者“防止個人和家庭因發(fā)生重大疾病而陷入財務困境”。這些粗線條的目標給了我們很大的空間，使我們可以在更大范圍內選擇實現(xiàn)這些目標的方法。

例如，假定用于醫(yī)療體系的財政預算給定不變，并以“質量調整生命年（Quality-adjusted life-years，QALFs）”作為衡量醫(yī)療效果的指標。那么，為了實現(xiàn)特定人群質量調整生命年最大化，我們該如何分配總額固定的財政預算？是否無須考慮究竟應該或者不應該提高某一群體的質量調整生命年？如果需要考慮應該提高哪些群體的質量調整生命年，財政預算又該如何分配呢？究竟應該將財政預算用于幫助那些病癥最重的人群？還是應該根據(jù)人們的意愿和支付能力來分配？

類似地，在“防止個人和家庭因發(fā)生重大疾病而陷入財務困境”方面，醫(yī)保體系提供多大程度的保護是合適的呢？如果以一個家庭每年計劃用于購買醫(yī)保和支付醫(yī)療費用方面的支出占家庭總支出的最大比例X作為衡量指標，X究竟應該處于什么水平才算合適？X是否應該因家庭收入水平的不同而有所不同？如果是這樣，X與家庭收入水平之間應保持怎樣的關系？

三、實現(xiàn)醫(yī)療體系功能的主體

原則上，醫(yī)療體系的七項功能可以由以下主體實現(xiàn)：一是患者本人（在那些僅將醫(yī)療服務視為私人消費品的國家）；二是私人營利性商業(yè)機構；三是私人非營利性機構；四是政府機構；五是準政府機構，即由政府賦予特定監(jiān)管職責的私人機構。

在這些主體中，“私人機構”既包括非營利性機構，也包括營利性機構。根據(jù)微觀經濟學理論，營利性機構與非營利性機構追求目標不同，在相同市場環(huán)境中的行為也不同（弗蘭德、古德曼和斯坦諾，2010）。具體地，非營利性醫(yī)院和療養(yǎng)院追求服務的高質量和高使用率，僅要求獲得說得過去的利潤；營利性醫(yī)院和療養(yǎng)院則追求利潤最大化，并將其視為唯一目標。現(xiàn)實情況是，這兩類機構都主要以獲得利潤為目標，市場行為也很類似，在高度競爭和產能過剩的市場中尤其如此。

營利性機構追求利潤，為股東創(chuàng)造財富。非營利性機構追求“超過費用支出的收益”，通過將這部分資金用于再投資提高其市場占有率和聲望。從這個角度看，收益的增長已經成為營利性機構和非營利性機構共同追求的目標。

四、醫(yī)療體系與社會分配倫理

如何分配醫(yī)療資源才“公平”和“適當”呢？對此，不僅不同國家的觀點迥異，甚至一國內部也常常有不同的聲音。不同國家對這一問題的看法，會影響其醫(yī)療體系的融資方式及其結構，對醫(yī)療體系在醫(yī)保改革過程中的演變也有影響。如果不能在實施醫(yī)保改革前明確這些觀點，醫(yī)保改革就有可能失敗。例如，由于沒有事先在這方面統(tǒng)一認識，美國推行醫(yī)保改革時對此進行了曠日持久的爭論。

關于醫(yī)療服務應該如何在全社會范圍內分配的問題至少有三種完全不同的觀點，還有很多觀點介于這三種觀點之間。下面我們首先介紹這三個截然不同的觀點，然后討論社會倫理和“效率”。

（一）關于醫(yī)療服務“公平”分配的觀點

1.絕對平均主義。醫(yī)療體系應保證：患者接受的醫(yī)療服務僅與其所患疾病有關，與其社會經濟地位無關。人們的醫(yī)保保費及就醫(yī)時自付的醫(yī)療費用與收入之比應當隨收入水平的提高而上升。

加拿大和日本、韓國、中國臺灣等亞洲國家的醫(yī)療體系就是建立在這種社會倫理之上，只是部分亞洲國家的醫(yī)療支出中的自付比例較高，在一定程度上降低了其平均主義程度。政府運營、醫(yī)療保險機構單一是這些國家和地區(qū)的醫(yī)療體系最鮮明的特點。在這種醫(yī)療體系中，醫(yī)療保險機構替每位居民向醫(yī)生、醫(yī)院及其他醫(yī)療機構支付的費用是相同的，醫(yī)療保險機構的融資規(guī)模主要根據(jù)其支付能力確定。

通常情況下，上述國家的醫(yī)療服務收費模式鼓勵醫(yī)療服務提供商的“平均主義”。但在美國，由政府運營的旨在救助窮人的醫(yī)療補助（Medicaid）計劃向醫(yī)療服務提供商支付的費用要低于商業(yè)醫(yī)保，這導致許多美國醫(yī)生拒絕為參加醫(yī)療補助計劃的窮人看病，因為醫(yī)生為窮人診治得到的收入低于為參加商業(yè)醫(yī)保的患者診治得到的收入。美國的政策制定者應當反思，這是否是其制定政策的初衷？

2.兩階層的醫(yī)療體系。大多數(shù)患相同疾病的患者得到的醫(yī)療服務應該是相同的，但一小部分富裕的社會精英階層可以自行購買更加昂貴的醫(yī)療保險。

英國和一些歐洲大陸國家（例如德國）持有這種觀點。不過，德國參加私人醫(yī)保的富人接受的診療待遇幾乎與其他人一樣，并且參加私人醫(yī)保的人群僅占總人口的很小比例。這些歐洲國家采用兩階層醫(yī)療體系的主要原因在于，平均主義有可能（但不必然）限制了醫(yī)療服務的質量和數(shù)量，兩階層的醫(yī)療體系為富裕階層更高的需求提供了可能。其中，加拿大的醫(yī)療體系雖然沒有在官方層面上為富裕階層提供這樣的機制，但美國的高收費醫(yī)療服務滿足了那些有能力支付更多醫(yī)療費用的加拿大人的高端需求。迄今為止，持有這種倫理標準的國家都傾向于通過各種監(jiān)管手段將高端的私人醫(yī)療服務體系的市場份額控制得較小。

在英國，大約有11%的人口除了自動享受由政府運營的國家健康體系提供的醫(yī)療保障外，還可享受私人醫(yī)保服務。這些購買私人醫(yī)保的患者既要向私人保險機構繳納保險費，也要向政府繳稅。稅收是國民保健體系的經費來源，政府不會因其不需要國民保健體系向其提供醫(yī)療保障而向其退稅。也就是說，英國參與私人醫(yī)保計劃的人群既需支付國民保健體系的保費，又需支付其參保的私人醫(yī)保保費。

與英國不同，選擇加入私人商業(yè)醫(yī)保的德國人則可以退出國家法定醫(yī)保體系，并免于繳納相關工資稅（約為工資總額的13%—14%）。但是，德國私人醫(yī)保的市場份額一直很低，這主要是因為德國的法律規(guī)定，所有退出國家法定醫(yī)保體系并加入私人醫(yī)保體系的人不能再重新享受國家法定醫(yī)保，除非此人變得身無分文。該規(guī)定大大增加了個人從國家法定醫(yī)保體系轉換到私人醫(yī)療保險的風險，因為私人醫(yī)療保險的保費是根據(jù)商業(yè)化原則和精算結果確定的，隨著投保人年齡的增長，私人醫(yī)療保險保費的增速比國家法定醫(yī)保體系快得多。

總體來看，歐洲建立兩階層醫(yī)療體系的國家大都為90%以上的人口提供了相對平等的醫(yī)療服務，僅參與私人醫(yī)保的人口比例不超過10%。

3.多階層醫(yī)療體系。醫(yī)療服務是應由患者自己付費的私人消費品。因此，人們享受的醫(yī)療服務的質量和可得性因收入水平的不同而有所差異是完全合理的。

目前，沒有任何一個發(fā)達經濟體的醫(yī)療體系完全遵照這一社會倫理——在美國，也僅僅是低收入人群的醫(yī)療體系存在不斷朝上述方向靠攏的傾向。美國的低收入人群享有基本平等的私人醫(yī)保體系，該體系主要由大型私人雇主及其簽約的私人醫(yī)療保險機構管理，向雇員提供私人醫(yī)療保險。當前美國政策制定者傾向于提高醫(yī)保的起付標準和給予健康儲蓄賬戶（其原型是新加坡的醫(yī)療儲蓄賬戶）一定的稅收優(yōu)惠，這些做法會增加醫(yī)療體系的不平等性。

當然，還有更多的國家，在設計醫(yī)療體系時遵照的社會倫理介于上述三種社會倫理之間。這意味著，如果一個國家想要取得醫(yī)保改革的成功，就必須首先在社會倫理目標方面取得政治上的一致。只有當社會倫理目標被廣泛認同并被清晰地表述出來，醫(yī)療政策分析人士才能設計符合公認的社會倫理目標的相關政策。同時，政治領袖不應當關注那些社會倫理目標不明確或者不符合實際國情的醫(yī)保改革方案，尤其是那些由外國專家提出的醫(yī)保改革方案。

（二）社會倫理及“效率”

人們通常認為，醫(yī)療體系的“公平”與“效率”是相互矛盾的，二者不可能同時實現(xiàn)，只能權衡利弊，盡量予以兼顧。這種觀點不僅不能幫助人們正確處理公平與效率之間的關系，甚至會誤導人們。

最容易理解的“效率”來自教科書。從理論上講，生產標準化產品并在完全競爭市場中出售的生產者無須考慮誰獲得了而誰沒有獲得這些產品，即不需要考慮該產品在社會成員間分配的社會倫理。但現(xiàn)實生活中，效率的概念要復雜和難以理解得多。

首先，我們要區(qū)分生產效率和分配效率。生產效率至少要具有以下三項特征：一是沒有閑置的社會資源；二是對于給定的資源投入，社會產出的價值最大化；或者，對于一定價值的產出，實際投入資源的機會成本最小化。三是所有廠商生產的全部產品正好滿足社會的需要。

分配效率至少具有以下兩項特征：一是有從生產廠商到最終使用者的配送渠道，并且配送環(huán)節(jié)所使用資源的機會成本最低。二是對于給定的初始收入稟賦，產出在社會成員間的分配帕累托有效，即如果產出在社會成員間重新分配的話，不可能在不損害其他人效用的情況下增加一部分人的效用。

人們經常信口開河地討論醫(yī)療政策、對“醫(yī)療服務的價值”和“效率”等問題的看法。但我們的經驗表明，人們在使用這些術語時很少對這些術語給出嚴格的定義，這就使討論變得非常模糊，很難得出有用的結論。

首先，究竟什么是醫(yī)療服務的“價值”？為一個有支付能力的富人安裝的心臟支架或心臟除顫器與為一個沒有支付能力的窮人安裝的上述設備是否具有相同的價值？傳統(tǒng)福利經濟學家的回答將是否定的，因為其以購買者的最高報價作為衡量事物價值的標準。即購買者給出的報價越高，該事物的價值就越大。幾乎所有有關應用福利經濟學的理論分析和實踐應用都是基于這一估值理論。在醫(yī)療體系中，這就意味著只要嚴格按照價格與支付能力配置醫(yī)療服務，就能實現(xiàn)醫(yī)療服務的社會價值最大化。

但是，以該原則評估醫(yī)療服務價值的做法是已經被廣大民眾普遍接受，還是僅被那些代表人民的政治家所接受？是否有政治家、新聞工作者甚至經濟學家公開宣稱安裝在富人體內的心臟支架的價值要高于安裝在窮人體內的心臟支架的價值，即應當根據(jù)價格與支付能力配置醫(yī)療服務？如果不是這樣，我們該如何定義和衡量醫(yī)療服務的“價值”？這是一個醫(yī)療經濟學中懸而未決的難題。成本/效用分析無法解決這個難題，只能幫助我們定義經過質量調整的產出單位，如質量調整生命年和損失的殘疾調整生命年（Disability-adjusted life-years lost）。人們仍不得不用貨幣價值衡量醫(yī)療產出的價值。

接下來介紹帕累托效率。令經濟學初學者感到震驚的是，如果一個社會中大多數(shù)人處于饑餓中而其他一些人則飽食無憂，并且那些飽食無憂的人不愿意放棄自身的利益以拯救饑餓人群，這樣的資源配置仍然會被經濟學家認為是帕累托有效。這是否與人們對一國資源有效配置與否的一般觀念相符？我們應當捫心自問，在醫(yī)療政策和宏觀公共政策實踐中，被人們神化的帕累托效率究竟起到了什么作用？

可以想見，對于非經濟學家——即大多數(shù)社會公眾——而言，要從理論概念上討論“價值”、“效率”以及經常討論但鮮有定論的“公平”和“效率”之間的平衡是一件非常困難的事。適合大多數(shù)社會公眾探討的問題應當是，某一家醫(yī)院、診所或長期護理機構在診治特定的患者群時實際花費的資源是否實現(xiàn)了最小化？由醫(yī)療體系提供的醫(yī)療服務是否滿足了專業(yè)臨床醫(yī)生（而非經濟學家）的臨床需求？醫(yī)療服務的配送渠道是否有效率？公共和私人醫(yī)療保險機構是否實現(xiàn)了實際資源成本最小化，對既定的醫(yī)保計劃收取的保費是否最低？據(jù)我們所知，影響醫(yī)療體系運行的大部分因素都存在無效率問題。

然而，醫(yī)療服務在社會成員之間的分配是否有效率是一個非常棘手的問題。例如，假定我們用質量調整生命年來定義和衡量給定醫(yī)療預算下的產出。不考慮延長了誰的質量調整生命年，而僅僅是在預算約束下實現(xiàn)質量調整生命年最大化是否可以被認為是有效率的？以拍賣方式將質量調整生命年拍賣給報價最高者是否有效率？調查結果顯示，人們更愿意將醫(yī)療資源分配給那些受疾病困擾最嚴重的人群，而不是實現(xiàn)質量調整生命年最大化。這一結果顯然與經濟學理論不符，但政策制定者應當以此作為制定政策的依據(jù)。類似地，在一個完全自由的移植器官捐贈和使用市場上，所有移植器官將被分配給報價最高的人，這難道就是最有效率的情形嗎？

最后，加拿大的醫(yī)保體系由政府運營，美國則是商業(yè)醫(yī)保體系，但我們沒有理由認為前者的效率低于后者，因為加拿大的醫(yī)療體系奉行絕對平均主義原則，美國的醫(yī)療體系則不然，二者所追求的社會目標不一致。當然，從理論上講，如果兩種醫(yī)療體系具有相同的醫(yī)療結果，并且醫(yī)療服務在居民間的分配也相同，但二者消耗的資源不同，那么，消耗資源較少的醫(yī)療體系的效率較高。但是，我們在現(xiàn)實生活中很難應用這一判斷標準。

The Role of Private Sector in Meeting Health Care Demand（PartⅠ）

Tsung-Mei Cheng Uwe E.Reinhardt
Translated by Wang Yu

This paper analyzes the role of private sector in meeting health care demand and believes that national health care system will be able to benefit from the private sector if the private sector can be effectively regulated and operates according to the social moral.In this part，the basic function and target of health care system are discussed，the views of three kinds of health care allocation(the absolute equalitarianism，two-class health care system and multiclass health care system)are introduced and it is suboptimal choice to value health care output by currency is pointed; What’s more，controversies are still existing in how to value the health care allocation efficiency.

health care demand，private sector，social moral，fair，efficiency

F830

：B

：1674-2265（2015）06-0033-04

（責任編輯 耿 欣；校對 GX）

2015-5-25

作者鄭宗美（Tsung-Mei Cheng）、萊因哈特（Uwe E.Reinhardt）為美國經濟學家；譯者為中國人民銀行研究局研究員王宇博士；因本文篇幅較長，將分兩次刊出，本期為第一部分。