戴麗萍

臨床研究論著

前壁ST段抬高型心肌梗死患者的心電圖改變對(duì)多支血管病變的預(yù)測(cè)價(jià)值

戴麗萍

目的探究前壁ST段抬高型心肌梗死（ASTEMI）患者的心電圖改變與多支冠狀動(dòng)脈病變的相關(guān)關(guān)系及其對(duì)多支冠狀動(dòng)脈病變的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法選擇ASTEMI患者230例，用回顧性分析的方法對(duì)其心電圖的改變與冠狀動(dòng)脈血管造影資料進(jìn)行分析。結(jié)果ASTEMI患者的aVL導(dǎo)聯(lián)、V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低并伴下壁導(dǎo)聯(lián)鏡像性改變與冠狀動(dòng)脈血管造影顯示為多支血管病變（MVD）相關(guān)（P均＜0.01）；當(dāng)對(duì)所有ASTEMI患者進(jìn)行分析時(shí)，若患者aVL導(dǎo)聯(lián)、V4導(dǎo)聯(lián)、V5導(dǎo)聯(lián)、V6導(dǎo)聯(lián)的ST段出現(xiàn)壓低，則與冠狀動(dòng)脈血管造影顯示為MVD相關(guān)（P均＜0.01）。結(jié)論對(duì)于ASTEMI并伴有下壁導(dǎo)聯(lián)鏡像性改變的患者，其前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST的壓低與冠狀動(dòng)脈血管造影顯示為MVD密切相關(guān)。

前壁ST段抬高型心肌梗死；心電圖；下壁導(dǎo)聯(lián)鏡像性改變；多支血管病變；梗死相關(guān)動(dòng)脈

前壁心肌梗死是心血管疾病中的常見(jiàn)疾病，其具有發(fā)病率高，預(yù)后差等特點(diǎn)［1］。心電圖以其簡(jiǎn)便性、經(jīng)濟(jì)性、快捷性、無(wú)創(chuàng)性、可持續(xù)性等優(yōu)點(diǎn)，一直是臨床診斷心肌梗死的重要常規(guī)手段。它不但能夠確定心肌梗死的臨床診斷，而且還可以指示梗死的相關(guān)部位，更為重要的是根據(jù)心電圖能夠?qū)Ｋ肋M(jìn)行分期，這對(duì)于患者的治療有極其重要的價(jià)值［2］。對(duì)于前壁心肌梗死的患者，一個(gè)或多個(gè)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低或抬高是其心電圖的常見(jiàn)特征。ST段的偏移幅度不僅受心肌缺血范圍的影響，也受梗死部位和缺血的嚴(yán)重程度影響，還受胸廓的形態(tài)、厚度等的影響［3］。部分患者在AMI的早期，其心電圖的ST段出現(xiàn)特殊的墓碑型改變，且預(yù)后不良。目前，對(duì)于出現(xiàn)這種改變的確切機(jī)制尚不十分清楚，有研究認(rèn)為其可能與患者心肌梗死后側(cè)支循環(huán)建立不完善有關(guān)［4］。本研究選擇230例被診斷為前壁ST段抬高型心肌梗死（ASTEMI）的患者，對(duì)其心電圖的改變與冠狀動(dòng)脈血管造影資料進(jìn)行分析，旨在探究ASTEMI患者的心電圖改變與多支血管病變（MVD）的相關(guān)關(guān)系及其對(duì)MVD的預(yù)測(cè)價(jià)值。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2014年1月至12月連續(xù)于我院急診科就診的患者中，選擇230例被診斷為ASTEMI的患者，用回顧性分析的方法對(duì)其心電圖的改變與冠狀動(dòng)脈血管造影資料進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型心肌梗死；患者持續(xù)性胸痛30 mim以上，且經(jīng)硝酸酯類藥物治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)；心肌損傷標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白I（cTnI）顯著升高且呈現(xiàn)出動(dòng)態(tài)變化（超過(guò)其參考值上限的99百分位值）；心電圖V2導(dǎo)聯(lián)、V3導(dǎo)聯(lián)ST段出現(xiàn)抬高，其中女性大于等于0.15 mV，男性大于等于0.2 mV，且在V2導(dǎo)聯(lián)、V3導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)新的J點(diǎn)或者T波變高尖［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：有起搏器植入史和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)史，有陳舊性心肌梗死，患有先天性心臟病和預(yù)激綜合征，有主動(dòng)脈夾層和早期復(fù)極，有暫時(shí)或永久性束支傳導(dǎo)阻滯。

二、冠狀動(dòng)脈造影及分析

入選的230例患者均在我院醫(yī)技科行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，再由我院心內(nèi)科多名主任醫(yī)師采用單盲法對(duì)造影結(jié)果進(jìn)行解釋評(píng)價(jià)。當(dāng)冠狀動(dòng)脈直徑目測(cè)狹窄程度大于等于50%視為有意義［6］。根據(jù)冠狀動(dòng)脈管腔內(nèi)血管夾層的存在與否、潰瘍和血栓殘留物等的有無(wú)，并結(jié)合心電圖判定梗死相關(guān)動(dòng)脈。根據(jù)病變累及的部位不同，按照累及左前降支的MVD和累及左前降支的單支血管（SLAD）將所入選患者進(jìn)行分類。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SSPS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以n（例）表示，分類變量組間比較行χ2檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)有小于1，或者小于5的格子數(shù)較多時(shí)采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

230例被診斷為ASTEMI患者，依據(jù)患者心電圖Ⅱ?qū)?lián)、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)和aVF下壁導(dǎo)聯(lián)ST段改變的不同（測(cè)量J點(diǎn)后0.08 s時(shí)ST段的偏移量，至少相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)其偏移量應(yīng)大于等于1 mm），將所入選的230例ASTEMI患者分為2組。即ASTEMI合并下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高組（A＋H組）、ASTEMI合并下壁導(dǎo)聯(lián)鏡像性改變組（A＋R組）。A＋H組163例，其中SLAD 98例，MVD 65例。A＋R組67例，其中SLAD 27例，MVD 40例。

二、下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低合并前壁導(dǎo)聯(lián)鏡像性改變

當(dāng)患者心電圖顯示為A＋H時(shí)，MVD組患者V6導(dǎo)聯(lián)、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段出現(xiàn)壓低的比例顯著高于SLAD組患者，表明患者心電圖V6導(dǎo)聯(lián)、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段出現(xiàn)壓低與MVD相關(guān)（P＝0.002，P＝0.003），見(jiàn)表1。

三、下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并前壁導(dǎo)聯(lián)鏡像性改變

當(dāng)患者心電圖顯示為A＋R時(shí)，SLAD組與MVD組患者心電圖各導(dǎo)聯(lián)的ST段出現(xiàn)抬高的比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表1 下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低合并前壁導(dǎo)聯(lián)鏡像性改變

表2 下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并前壁導(dǎo)聯(lián)鏡像性改變

四、下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低合并前壁導(dǎo)聯(lián)鏡像性抬高或壓低

230例ASTEMI患者中，病變僅累及左前降支的SLAD患者所占比例為56.1%（129／230），病變僅累及左前降支的MVD患者所占比例為43.9% （101／230）。MVD組的心電圖的aVL導(dǎo)聯(lián)、V4導(dǎo)聯(lián)、V5導(dǎo)聯(lián)和V6導(dǎo)聯(lián)的ST段出現(xiàn)壓低的比例明顯高于SLAD組（P＝0.006，P＝0.004，P＝0.003，P＝0.005），見(jiàn)表3。

五、下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并前壁導(dǎo)聯(lián)鏡像性抬高或壓低

SLAD組與MVD組患者中心電圖各導(dǎo)聯(lián)的ST段出現(xiàn)抬高的比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見(jiàn)表4。

表3 下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低合并前壁導(dǎo)聯(lián)鏡像性抬高或壓低

表4 下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并前壁導(dǎo)聯(lián)鏡像性抬高或壓低

討 論

心肌梗死是臨床常見(jiàn)的心血管疾病之一，是由于冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧而導(dǎo)致的心肌壞死。臨床上常表現(xiàn)為胸骨后疼痛，劇烈而持久，一般持續(xù)30 min以上，同時(shí)伴有心電圖進(jìn)行性改變、血清心肌酶活性增高［7］。患者經(jīng)休息和使用硝酸酯類藥物治療后不能完全緩解，可并發(fā)心力衰竭、心律失常和休克等癥狀，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。

心電圖是臨床診斷心肌梗死的重要手段，根據(jù)心電圖的進(jìn)行性改變情況，不僅可指導(dǎo)心肌梗死患者的臨床治療，還可對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估和病情進(jìn)行分析［8］。前壁心肌梗死患者病變不僅累及SLAD，亦可累及MVD。在SLAD或MVD時(shí)，患者心電圖均可出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段鏡像性改變。故aVL導(dǎo)聯(lián)ST段出現(xiàn)抬高或下壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)鏡像性改變時(shí)，對(duì)MVD的預(yù)測(cè)是不可靠的。而當(dāng)前壁心肌梗死患者側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段出現(xiàn)壓低時(shí)，MVD組與SLAD組具有顯著性差異，因此對(duì)于MVD的預(yù)測(cè)可靠性較好。在本研究中，60%的前壁心肌梗死患者為MVD，而在下壁導(dǎo)聯(lián)有鏡像性改變的患者中MVD所占比例為40%。

目前，ASTEMI伴下壁導(dǎo)聯(lián)ST段出現(xiàn)壓低的機(jī)制尚不十分清楚，多數(shù)研究者認(rèn)為有以下2種機(jī)制［9］。部分患者的左冠狀動(dòng)脈在血供上占優(yōu)勢(shì)，其左心室下壁的部分心肌的血液由繞過(guò)心尖部的左前降支供應(yīng)，當(dāng)患者前降支閉塞血供不暢時(shí)，除前壁心肌受損外，下壁心肌也會(huì)被累及引起缺血性損傷，從而出現(xiàn)ASTEMI合并下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；部分患者梗死累及多支血管，而左回旋支及右冠狀動(dòng)脈供應(yīng)左心室下壁心肌所需血液，其雖出現(xiàn)狹窄但并未完全閉塞，從而形成了一條由左前降支供應(yīng)血液到下壁心肌缺血區(qū)的側(cè)支循環(huán)。因此，一但患者的左前降支完全閉塞而導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)中斷，下壁心肌血液供應(yīng)受阻，從而引起患者下壁心肌缺血性損傷，以致出現(xiàn)ASTEMI合并下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。有研究表明，前壁ST段抬高型心肌梗死合并下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的患者的死亡率顯著高于單純性前壁心肌梗死患者，并且下壁導(dǎo)聯(lián)ST段出現(xiàn)抬高常常預(yù)示患者發(fā)生了室間隔穿孔［10］。有研究表明出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的ASTEMI患者的左心室功能較未出現(xiàn)者差，且MVD及并發(fā)癥的發(fā)生率也較高［11］。

ASTEMI患者的左前降支和第一對(duì)角支閉塞導(dǎo)致其心電圖出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段壓低的現(xiàn)象，但患者的左心室下壁區(qū)域并未出現(xiàn)缺血，它僅僅反映了一個(gè)鏡像性的電生理現(xiàn)象。鏡像性ST段壓低與心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段出現(xiàn)抬高密切相關(guān)，但其不能反映患者心臟冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度。目前，對(duì)于心肌梗死患者梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA）累及的范圍（SLAD或MVD）的預(yù)測(cè)，許多研究者提出了不同的假設(shè)。Brogan等［12］研究指出，第一鈍緣支、左前降支近端及第一對(duì)角支閉塞均可引起前壁心肌梗死患者aVL導(dǎo)聯(lián)ST段出現(xiàn)抬高。這表明ASTMEI患者左前降支堵塞發(fā)生在第一對(duì)角支之前是可通過(guò)患者心電圖aVL導(dǎo)聯(lián)、V2導(dǎo)聯(lián)、V3導(dǎo)聯(lián)、V4導(dǎo)聯(lián)和V5導(dǎo)聯(lián)ST段出現(xiàn)抬高來(lái)預(yù)測(cè)的。而第一鈍緣支堵塞則表現(xiàn)為患者心電圖aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高同時(shí)伴有V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。Schreck等［13］研究發(fā)現(xiàn)，可通過(guò)計(jì)算患者心電圖V5導(dǎo)聯(lián)、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)以及aVL導(dǎo)聯(lián)T波倒置的總和及V1導(dǎo)聯(lián)至V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的總幅度預(yù)測(cè)SLAD和MVD中的IRA。在此基礎(chǔ)上，他們開(kāi)發(fā)出了一套用于預(yù)測(cè)IRA的記分系統(tǒng)。如果ASTEMI患者側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)T波的倒置的總和減小，同時(shí)前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高總和也減小時(shí)，患者的IRA是回旋支的可能性最大；但患者側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)T波的倒置總和減小，同時(shí)前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高總幅度增加時(shí)，患者的IRA極可能為左前降支；而當(dāng)側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)T波的倒置總和增加，同時(shí)前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高總幅度減小時(shí)，患者的IRA最有可能是鈍緣支。

綜上所述，對(duì)于ASTEMI并伴有下壁導(dǎo)聯(lián)鏡像性改變的患者，其前側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST的壓低與冠狀動(dòng)脈血管造影顯示為MVD密切相關(guān)。

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Value of electrocardiogram changes in predicting multivessel disease in patients with anterior ST elevation myocardial infarction

Dai Liping.Yinzhou People's Hospital，Ningbo 315050，China

ObjectiveTo analyze the correlation between electrocardiogram（ECG）variations and multivessel disease（MVD），and evaluate ECG changes in predicting the risk of MVD in patients diagnosed with anterior ST elevation myocardial infarction（ASTEMI）.MethodsIn this study，230 patients diagnosed with ASTEMI were recruited.ECG findings and imaging data of coronary artery were retrospectively analyzed.ResultsIn the ASTEMI patients，the ST-segment depression in aVL and V6leads complicated with reciprocal changes in the inferior leads were significantly correlated with the incidence of MVD assessed by coronary angiography（all P＜0.01）.The ST-segment depression in aVL，V4，V5and V6leads were remarkably associated with the presence of MVD assessed by coronary angiography（all P＜0.01）.Conclusion For ASTEMI patients with reciprocal changes in the inferior wall leads，ST-segment depression in the anterolateral leads is closely related to the incidence of MVD reflected by coronary angiography.

Anterior ST elevation myocardial infarction；Electrocardiogram；Reciprocal changes in the inferior leads；Multivessel disease；Culprit artery

2015-06-06）

（本文編輯：楊江瑜）

10.3969／j.issn.0253-9802.2015.11.013

315050寧波，浙江鄞州人民醫(yī)院