唐馳 陸飛 盧嬌鳳 黃彬彬 鄧小欽

臨床研究論著

肝動脈化學(xué)治療栓塞聯(lián)合腹腔鏡微波消融治療乙型肝炎相關(guān)原發(fā)性肝癌的療效及其對DCP、GP73和PRDX3的影響

唐馳 陸飛 盧嬌鳳 黃彬彬 鄧小欽

目的探討肝動脈化學(xué)治療栓塞聯(lián)合腹腔鏡微波消融治療乙型肝炎相關(guān)原發(fā)性肝癌（HBV-HCC）的療效及其對血清γ-羧基凝血酶原（DCP）、高爾基體膜蛋白-73（GP73）和硫氧還原蛋白過氧化物酶3（PRDX3）的影響。方法 選取84例HBV-HCC患者為研究對象，按照治療方式的不同，以隨機(jī)數(shù)字表法分為經(jīng)肝動脈化學(xué)治療栓塞聯(lián)合腹腔鏡微波消融治療組（觀察組，n＝42）和單獨肝動脈化學(xué)治療栓塞組（對照組，n＝42），分別比較2組患者的近遠(yuǎn)期臨床療效、肝功能指標(biāo)、血清DCP、GP73和PRDX3的改變。結(jié)果觀察組患者的治療總體有效率為74%（31／42）顯著高于對照組的52%（22／42），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.141，P＝0.042）；隨著術(shù)后時間的推移，ALT、AST和甲胎蛋白的水平顯著下降（P均＜0.05）；但患者術(shù)后各個時間點觀察組和對照組之間的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；與術(shù)后1 d比較，術(shù)后6 d、10 d和30 d 2組患者的血清DCP、GP73和PRDX3水平均明顯降低（P均＜0.05）；另外，在術(shù)后10 d和30 d，觀察組患者的血清DCP和GP73水平明顯低于對照組（tDCP-術(shù)后10d＝6.164，P＜0.001；tDCP-術(shù)后30d＝8.131，P＜0.001；tGP73-術(shù)后10d＝4.862，P＝0.004；tGP73-術(shù)后30d＝7.832，P＜0.001）；2組患者的中位生存時間分別為16.7個月和21.7個月；2組間經(jīng)Log-rank檢驗無明顯差別（χ2＝2.169，P＝0.141）。結(jié)論肝動脈化學(xué)治療栓塞聯(lián)合腹腔鏡微波消融對HBV-HCC具有明顯的療效，血清DCP、GP73和PRDX3均是反映其治療效果的潛在生物標(biāo)志。

腹腔鏡；微波消融；乙型肝炎相關(guān)原發(fā)性肝癌；肝動脈化學(xué)治療栓塞

乙型肝炎相關(guān)原發(fā)性肝癌（HBV-HCC）是一種常見的肝臟惡性腫瘤，臨床癥狀多不典型，發(fā)病隱匿且惡性程度高，發(fā)病率和病死率均普遍較高。目前公認(rèn)最有效的治療HBV-HCC的方法仍然是手術(shù)切除，但是外科治療策略常受創(chuàng)傷大、出血量多、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高等因素的影響，療效也難以令人滿意，且多數(shù)患者確診時已屬晚期，并不適合予以手術(shù)治療［1］。微波消融是一種采用微波熱凝固的方法將機(jī)體腫瘤組織凝固致使其脫水壞死的新興治療手段［2］。臨床上常采用微波消融的方式治療肝癌、肺癌、腎癌等實體腫瘤［3-4］。據(jù)此，本研究采用肝動脈化學(xué)治療栓塞聯(lián)合腹腔鏡微波消融治療HBV-HCC，觀察近期和遠(yuǎn)期臨床效果及其對血清潛在生物標(biāo)志γ-羧基凝血酶原（DCP）、高爾基體膜蛋白-73（GP73）和硫氧還原蛋白過氧化物酶3（PRDX3）的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

對象與方法

一、研究對象

選取2010年2月至2013年3月我院收治的84 例HBV-HCC為研究對象，其中男58例，女26例，年齡（52.36±6.91）歲；腫瘤病灶直徑（4.62±1.88）cm。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2001年版《原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)》和《病毒性肝炎防治方案》；②屬于中晚期肝癌且不符合手術(shù)指征者；③肝功能Child-Pugh分級為A級和B級；④HBV DNA檢測水平≥104copies／ml；⑤所有患者均未有明顯的臟器功能不全、無不可糾正的凝血機(jī)制障礙［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他重要臟器病變；②合并其他類型肝炎病毒的感染；③因藥物、酒精、脂肪肝或自身免疫系統(tǒng)疾病誘發(fā)的肝癌。

所有患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為經(jīng)肝動脈化學(xué)治療栓塞聯(lián)合腹腔鏡微波消融治療組（觀察組）和單獨肝動脈化學(xué)治療栓塞組（對照組），每組各42例。2組患者在性別、年齡、腫瘤大小、美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評分值、肝功能Child-Pugh分級、甲胎蛋白等方面的比較均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（表1）。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有參與對象均簽署知情同意書。

二、治療方法

1.腹腔鏡微波消融

囑觀察組所有受試對象依據(jù)影像學(xué)檢查顯示的病灶位置取不同體位，一般采用平臥位，頭側(cè)略高約15°～20°。倘若腫瘤病灶位于肝臟右后葉處，則相應(yīng)墊高右側(cè)后背。于臍上緣行12 mm小切口，常規(guī)方法建立人工氣腹，維持氣腹壓力在12～14 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），置入腹腔鏡探查全腹腔，并重點檢查肝臟及其周邊器官，初步判斷病灶的可切除性。多數(shù)病例在單孔下完成操作，而對于需游離肝臟周邊韌帶或鄰近器官才可完成切除的病灶則在劍突下和右側(cè)肋緣下放置Trocar，以充分幫助游離肝臟和暴露腫瘤病灶。在沿著距離腫瘤2 mm處用超聲刀切開肝臟表面做預(yù)切線，在直視下采用微波消融刀頭（微波消融儀購自于南京億高醫(yī)療設(shè)備有限公司，為ECO-100系列冷循環(huán)微波刀，參數(shù)設(shè)定：頻率2 450 MHz，輸出功率55～60 W）進(jìn)行多點消融，每點消融約8 min（消融時間可依據(jù)病灶的大小適當(dāng)延長），隨后，邊消融邊用超聲刀反復(fù)切割、切除腫瘤。操作過程中隨時觀察消融刀頭的使用情況，避免穿刺過深以損傷下腔靜脈或腹主動脈。完全離斷腫瘤病灶組織后，吸盡創(chuàng)面周圍的殘留血液，生理鹽水沖洗腹腔，用40 mg順鉑鹽水浸泡20 min，再沖洗腹腔，放置引流管。

表1 2組HBV-HCC患者一般臨床資料比較

2.肝動脈化學(xué)治療栓塞

運用改良的Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺右側(cè)股動脈，行肝臟固有動脈及左、右肝動脈血管造影，將化學(xué)治療藥物10～20 mg絲裂霉素（由輝瑞無錫制藥有限公司提供，國藥準(zhǔn)字H20013213），750～1 000 mg氟尿嘧啶（由沈陽藥大藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H21023380），4～80 mg順鉑（由齊魯制藥有限公司提供，國藥準(zhǔn)字H20023460）灌注，利用5～20 ml 40%的超液態(tài)碘化油混懸液行肝動脈血管栓塞術(shù)。依據(jù)患者碘化油的沉積、甲胎蛋白、肝功能、血常規(guī)等檢測結(jié)果，每隔3～4周行插管化學(xué)治療栓塞。

2.1 近期和遠(yuǎn)期臨床療效觀察

根據(jù)實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)對2組患者的療效予以評估：①完全緩解，腫瘤病灶完全消失超過1個月；②部分緩解，腫瘤最大直徑和最大垂直直徑乘積縮小超過50%，無新病灶出現(xiàn)或病灶無增大持續(xù)1個月以上；③穩(wěn)定，腫瘤最大直徑和最大垂直直徑乘積縮小不足50%或增大不超過25%，且無新病灶出現(xiàn)；④進(jìn)展，即腫瘤最大直徑和最大垂直直徑乘積增大超過25%或出現(xiàn)新病灶，總體有效率（%）＝（完全緩解＋部分緩解）／總例數(shù)× 100%；同時，計算2組患者的1年和2年生存率，分析總體生存時間。

2.2 肝臟生化指標(biāo)、血清GP73、PRDX3和DCP水平檢測

分別于術(shù)后1、3、6、10和30 d抽取2組患者清晨空腹靜脈血4 ml，分裝兩管，其中1管利用全自動生化分析儀分析肝功能指標(biāo)ALT、AST及甲胎蛋白的改變；另外1管血液樣本，離心10 min后取血清運用ELISA分別檢測GP73和PRDX3水平；GP73試劑盒購自于德國IBL公司；PRDX3檢測試劑盒由廈門慧嘉生物科技有限公司生產(chǎn)；DCP水平則采用化學(xué)發(fā)光酶免疫分析法檢測，試劑盒由上海邦景實業(yè)有限公司提供。所有指標(biāo)檢測均由專業(yè)檢驗人員嚴(yán)格按照說明書要求完成操作。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析和整理，其中計量資料以±s表示，2組間的比較利用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料則運用率或構(gòu)成比表示，2組間的比較采用χ2檢驗多個不同時間點的比較采取單組重復(fù)測量的方差分析，組間兩兩比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組HBV-HCC患者近期臨床療效指標(biāo)比較

觀察組完全緩解10例，部分緩解21例，穩(wěn)定9例，進(jìn)展2例，治療總體有效率為74%（31／42）；對照組完全緩解4例，部分緩解18例，穩(wěn)定16例，進(jìn)展4例，治療總體有效率為52%（22／42）；2組的治療總體有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝4.141，P＝0.042）。

二、2組HBV-HCC患者術(shù)后ALT、AST 和AFP水平比較

術(shù)后1 d患者的ALT和AST均明顯高于正常值（0～40 IU／L），甲胎蛋白的含量也明顯增加（正常值＜20 ng／ml）；但隨著術(shù)后時間的推移，ALT、AST和甲胎蛋白的水平下降（P均＜0.05）；但患者術(shù)后1 d、3 d、6 d、10 d和30 d各個時間點觀察組和對照組之間的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表2。

三、2組HBV-HCC患者術(shù)后血清DCP、GP73和PRDX3水平比較

與術(shù)后1 d比較，術(shù)后3、6、10和30 d 2組HBV-HCC患者的血清DCP、GP73和PRDX3水平均明顯降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其中觀察組患者的血清DCP和GP73含量在術(shù)后3 d就出現(xiàn)明顯下降（P均＜0.05）；另外，在術(shù)后10 d和30 d，觀察組患者的血清DCP和GP73水平明顯低于對照組（tDCP-術(shù)后10d＝6.164，P＜0.001；tDCP-術(shù)后30d＝8.131，P＜0.001；tGP73-術(shù)后10d＝4.862，P ＝0.004；tGP73-術(shù)后30d＝7.832，P＜0.001），而其余時間點2組間比較差異則無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），見表3。

四、2組HBV-HCC患者遠(yuǎn)期臨床療效指標(biāo)比較

對照組和觀察組分別失訪2例和1例，對照組1年生存率70%（28／40），2年生存率48%（19／40），中位生存時間為16.7個月；觀察組1年生存率83%（34／41），2年生存率66%（27／41），中位生存時間為21.7個月；2組間經(jīng)Log-rank檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝2.169，P＝0.141）。

表2 2組HBV-HCC患者術(shù)后ALT、AST和甲胎蛋白水平比較

表3 2組HBV-HCC患者術(shù)后血清DCP、GP73和PRDX3水平比較

討 論

我國的肝癌發(fā)病總數(shù)約占45%，是肝癌的“重災(zāi)區(qū)”，而且其中多數(shù)是因HBV感染所引發(fā)的HCC，即HBV-HCC。目前，針對HBV-HCC尚沒有有效的治療策略，外科手術(shù)切除仍是首選，但由于HBV-HCC發(fā)病隱匿且進(jìn)展迅速，多數(shù)晚期的HBV-HCC患者常無法實施創(chuàng)傷較大的手術(shù)，治療效果十分有限［6-7］。微波消融是上世紀(jì)90年代新興的一種治療技術(shù)，具有熱效率高、病灶組織凝固壞死徹底、熱場均勻等優(yōu)點，可促使腫瘤組織發(fā)生不可逆的凝固性壞死，進(jìn)而滅活或局部根除腫瘤病灶［8-9］。肝動脈化學(xué)治療栓塞則是目前最常用的針對HCC的介入治療方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、容易耐受等優(yōu)勢，是晚期HBV-HCC的首選治療方式。然而，肝動脈化學(xué)治療栓塞也存在治療效果不徹底、不良反應(yīng)高和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高等缺點。因此，當(dāng)微波消融和肝動脈化學(xué)治療栓塞聯(lián)合應(yīng)用時，微波消融即能夠輔助殺滅化學(xué)治療栓塞無法清除的微小病灶，進(jìn)而提高治療的效果。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的治療總體有效率為73.81%，顯著高于對照組的52.38%，表明聯(lián)合治療策略對HBVHCC具有更顯著的近期臨床療效。重要的是，術(shù)后兩組患者的肝功能指標(biāo)ALT和AST均隨著時間推移明顯改善，且甲胎蛋白也顯著降低，提示腫瘤的病灶得到有效控制，患者的肝功能進(jìn)一步恢復(fù)正常；雖然觀察組的上述指標(biāo)改善程度略優(yōu)于對照組，但2組間三項指標(biāo)比較卻無明顯差別，而且總體生存時間的比較也未發(fā)現(xiàn)顯著差異，這可能是與納入研究的樣本量較少有關(guān)，抑或是因微波消融對肝臟功能影響較少所致，有待進(jìn)一步的多中心臨床試驗加以證實。

DCP是一種異常的凝血酶原，因其結(jié)構(gòu)中常多一個或數(shù)個谷氨酸殘基，因而無法發(fā)揮正常的凝血功能［10］。在肝癌患者的血清中，DCP的含量可明顯升高［11］。本研究結(jié)果顯示，治療后2組HBVHCC患者的DCP含量隨著時間的推移明顯降低，而且觀察組的降低幅度和速度均優(yōu)于對照組。該結(jié)果一方面表明，聯(lián)合治療方式可能對DCP水平的影響更為顯著，另一方面也充分提示，監(jiān)測DCP水平的變化具有輔助診斷和反映肝癌治療效果的潛在作用。GP73是一種高爾基體膜蛋白，在人體多種正常組織中均可表達(dá)，但在肝細(xì)胞中卻幾乎不表達(dá)。近年來的研究卻發(fā)現(xiàn)，GP73是一種血清腫瘤標(biāo)志物，可在肝癌患者中呈現(xiàn)高表達(dá)［12］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，GP73在術(shù)后呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢，而且觀察組的變化幅度更顯著，該結(jié)果提示GP73也具有反映HBV-HCC的治療效果或評估預(yù)后的作用，觀察GP73的變化規(guī)律指示效果良好。PRDX3 是PRXS家族的主要成員，主要定位于線粒體中，在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。PRDX3不僅在肝癌組織中高表達(dá)，且與其腫瘤的分化程度密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后PRDX3的水平出現(xiàn)明顯的降低趨勢，且伴隨著肝臟功能的顯著改善，充分表明PRDX3是反映治療效果的生物標(biāo)志物，也可能是與肝癌預(yù)后密切相關(guān)的指標(biāo)。

綜上所述，肝動脈化學(xué)治療栓塞聯(lián)合腹腔鏡微波消融對HBV-HCC具有良好的臨床療效，且DCP、GP73和PRDX3均是反映其治療效果的潛在生物標(biāo)志物。

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Clinical efficacy of hepatic artery chemoembolization combined with laparoscopic microwave ablation for the treatment of HBV-related hepatocellular carcinoma and its influence on DCP，GP73 and PRDX3

Tang Chi，Lu Fei，Lu Jiaofeng，Huang Binbin，Deng Xiaoqin.Department of Gastroenterology，the Sixth People's Hospital of Nanning，Nanning 530003，China

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of hepatic artery chemoembolization combined with laparoscopic microwave ablation for the treatment of hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma （HBV-HCC）and its influence on serum Des-γ-carboxy-prothrombin（DCP），Golgi membrane protein-73 （GP73）and peroxiredoxin 3（PRDX3）.MethodsAccording to different treatment plans，84 HBV-HCC patients were recruited and randomly divided into the hepatic artery chemoembolization combined with laparoscopic microwave ablation group（observation group，n＝42）and hepatic artery chemoembolization alone group （control group，n＝42）.The short-term and long-term clinical efficacy，liver function and the levels of serum DCP，GP73 and PRDX3 were statistically compared between the two groups.ResultsThe overall efficiency rate in the observation group was 74%（31／42），significantly higher than 52%（22／42）in the control group （χ2＝4.141，P＝0.042）.Over time，serum ALT，AST and AFP levels were significantly decreased（all P＜0.05）.However，no statistical significance was observed at each time point after operation between the observation and control groups（all P＞0.05）.Compared with 1 d after operation，the serum DCP，GP73 and PRDX3 levels were significantly decreased at postoperative 6-，10-and 30-d in both groups（all P＜0.05）.At postoperative 10-and 30-d，the serum DCP and GP73 in the observation group were significantly lower compared with those in the control group，respectively（tDCP-10d＝6.164，P＜0.001；tDCP-30d＝8.131，P＜0.001；tGP73-10d＝4.862，P＝0.004；tGP73-30d＝7.832，P＜0.001）.The median survival time of two groups were 16.7 months and 21.7 months with no statistical significance between two groups assessed by Log-rank test（χ2＝2.169，P＝0.141）.ConclusionsHepatic artery chemoembolization combined with laparoscopic microwave ablation is highly efficacious in treating HBV-HCC.Serum DCP，GP73 and PRDX3 are potential biomarkers reflecting the clinical efficacy of this combined therapy.

Laparoscope；Microwave ablation；HBV-related hepatocellular carcinoma；Hepatic artery chemoembolization

2015-08-06）

（本文編輯：楊江瑜）

10.3969／j.issn.0253-9802.2015.11.012

530003南寧，廣西南寧市第六人民醫(yī)院消化內(nèi)科