賈磊 段君程 趙云 楊小龍 張燁

綜述

膀胱壁形態(tài)改變的影響因素及研究現(xiàn)狀

賈磊 段君程 趙云 楊小龍 張燁

膀胱壁形態(tài)改變除了受病理性因素的影響外，也受生理性因素的影響。在病理性因素方面，膀胱出口梗阻、神經(jīng)源性膀胱、腺性膀胱炎、膀胱腫瘤膀胱壁的形態(tài)表現(xiàn)各有特點(diǎn)。在生理性因素方面，膀胱充盈量、年齡等因素與膀胱壁形態(tài)改變存在相關(guān)性。該文對膀胱壁形態(tài)改變的影響因素及相關(guān)的研究現(xiàn)狀作一概述以引起同行們的重視，為早期規(guī)范化預(yù)防與治療膀胱壁形態(tài)病理性改變提供參考。

膀胱疾?。话螂妆谛螒B(tài)；影響因素

膀胱疾病是泌尿外科較為常見的一類疾病，患者常見臨床表現(xiàn)為膀胱刺激征、排尿功能障礙、血尿等。若疾病得不到及時有效的治療，病情長期進(jìn)展往往會導(dǎo)致膀胱壁層發(fā)生改變。很多學(xué)者在研究不同的膀胱疾病時，都會對其膀胱壁形態(tài)的改變作出論述，但較少有學(xué)者對此進(jìn)行歸納研究。由于膀胱壁形態(tài)改變除了受病理性因素的影響外，也受生理性因素的影響，所以筆者從病理性及生理性方面對膀胱壁形態(tài)的改變作一綜述，以引起學(xué)者們的重視，為早期規(guī)范化預(yù)防與治療膀胱壁形態(tài)病理性改變提供參考。

一、膀胱壁形態(tài)改變的病理性因素

膀胱壁形態(tài)改變常由疾病引起，不同疾病對于膀胱壁的形態(tài)改變有一定的差異。

1.膀胱出口梗阻（BOO）

1.1 BOO概述

BOO是指多種病因引起下尿路系統(tǒng)中膀胱出口或尿道的阻力增加而導(dǎo)致的排尿困難。BOO可分為器質(zhì)性和功能性兩大類，前者常見于BPH、尿道狹窄、膀胱頸部攣縮等，后者常見于尿道括約肌不穩(wěn)定等。

1.2 BOO導(dǎo)致的膀胱壁組織學(xué)及形態(tài)學(xué)變化

BOO持續(xù)存在可導(dǎo)致膀胱壁出現(xiàn)形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能的改變，產(chǎn)生一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥［1］。BOO時膀胱形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變既有逼尿肌細(xì)胞的增生，也有間質(zhì)的變化。正常情況下，膀胱逼尿肌與膠原纖維按一定的比例存在于膀胱壁組織中，有學(xué)者利用細(xì)胞增殖核抗原（PCNA）來測量膀胱梗阻時的細(xì)胞增殖活性，結(jié)果表明梗阻2周組PCNA的陽性表達(dá)率最高，說明梗阻2周時膀胱逼尿肌細(xì)胞增生最明顯［1］。這與何舜發(fā)等［2］的研究結(jié)果一致，即在膀胱梗阻代償階段，膀胱形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變主要由逼尿肌細(xì)胞增殖所致。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，隨著梗阻時間的延長，處于細(xì)胞外間質(zhì)的膠原纖維所占比例逐漸增多，逼尿肌細(xì)胞及間質(zhì)膠原纖維的變化使得膀胱壁明顯增厚［3］。

有動物實(shí)驗(yàn)顯示，BOO能導(dǎo)致膀胱產(chǎn)生宏觀和微觀的變化，譬如平滑肌纖維和細(xì)胞外基質(zhì)對機(jī)械性壓力產(chǎn)生反應(yīng)，導(dǎo)致逼尿肌纖維肥大，增加膠原沉積及使節(jié)后膽堿能纖維發(fā)生變化，進(jìn)而引發(fā)膀胱內(nèi)高壓力代償性改變，增加膀胱重量［4］。但Kojima等［5］用超聲檢測BOO患者的膀胱壁重量時發(fā)現(xiàn)，BOO的梗阻程度與膀胱重量并無相關(guān)性，與近年李巍［6］的研究結(jié)果一致，這可能由于與BOO梗阻程度相比，膀胱重量與膀胱的失代償程度更具相關(guān)性，因?yàn)樵趧游锬Ｐ椭蠦OO是一種人為改變的病理狀態(tài)，代償期短且較快進(jìn)入非代償期，而在人類，BOO是循序漸進(jìn)的梗阻過程，代償期較長，此外，個體差異（如遺傳特性、合并其他疾病）對膀胱進(jìn)入失代償期的快慢均有很大影響［5］。

1.3 BOO時膀胱壁影像學(xué)表現(xiàn)

長期的BOO常常引起膀胱壁出現(xiàn)小梁與小房的形態(tài)改變。梗阻開始時，膀胱壁各層組織均增殖肥厚，膀胱重量迅速增加，隨著時間推移，由于膀胱壓力長期過大導(dǎo)致各條肌束之間非肌肉組織間隙外陷，膀胱壁上的肌束條形成小梁，非肌肉組織形成小房。在影像學(xué)檢查中，B超表現(xiàn)為：膀胱內(nèi)多發(fā)的柱狀突起物伸向膀胱內(nèi)層，表面不平，可有強(qiáng)回聲斑即膀胱小梁；小房表現(xiàn)為多發(fā)的形態(tài)不規(guī)則的凹陷，常與小梁同時出現(xiàn)［7］。多層螺旋CT表現(xiàn)為：膀胱壁柔軟，呈均勻增厚或疊層波浪狀增厚，厚度范圍在0.5～4.0 cm，膀胱漿膜層光滑、無毛糙［8］。

2.神經(jīng)源性膀胱（NB）

2.1 NB概述

NB是控制排尿的中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)受到損害所引起的下尿路儲尿及排尿功能障礙的疾病。一般可表現(xiàn)為尿失禁、排尿不暢或尿潴留等，易導(dǎo)致泌尿道感染、膀胱內(nèi)壓增高、損害腎臟，甚至危及患者的生命。尿動力學(xué)檢查是評估NB與尿道外括約肌功能的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 NB的組織學(xué)變化

NB所致的膀胱組織結(jié)構(gòu)改變主要表現(xiàn)在膀胱逼尿肌厚度的變化上［9］。在膀胱充盈期，隨著膀胱的容量增加，膀胱內(nèi)壓持續(xù)保持在14.7 kPa以下，此為膀胱的順應(yīng)性［10］。膀胱的順應(yīng)性取決于逼尿肌平滑肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的彈性［11］。細(xì)胞外基質(zhì)的主要成分為膠原纖維，膀胱壁的膠原纖維分為Ⅰ型和Ⅲ型，Ⅰ型膠原纖維可增加膀胱的順應(yīng)性，維持膀胱伸長的張力，Ⅲ型膠原纖維可使膀胱產(chǎn)生回彈力［12］。Uvelius等［13］在兔的動物模型中發(fā)現(xiàn)膀胱去神經(jīng)后逼尿肌膠原含量增加，因此其認(rèn)為膀胱去神經(jīng)受損是NB纖維化的使動因素。有研究資料顯示，結(jié)締組織的積聚導(dǎo)致膀胱壁發(fā)生纖維化改變，膀胱表現(xiàn)為小容量高壓力形態(tài)，最后膀胱壁變?yōu)榈晚槕?yīng)性［14］。

2.3 NB的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)

NB是由神經(jīng)病變引起的疾病，其膀胱的改變主要是由膀胱排空障礙引起的膀胱內(nèi)高壓力和尿動力學(xué)改變，表現(xiàn)為膀胱肌束增粗，肌小梁增生明顯，伴有周圍凹陷，呈“波浪狀”改變；膀胱頸呈攣縮樣，膀胱壁表面有多個不規(guī)則憩室樣隆起，膀胱形態(tài)呈“氣球樣”。由于膀胱痙攣造成膀胱壓力增加，有些患者出現(xiàn)不同程度的輸尿管反流以及上泌尿系統(tǒng)積水［15］。景國亮等［16］用CT檢測18例NB，12例膀胱擴(kuò)張明顯，邊緣光滑，基底部增寬，前后徑突出，頂端狹窄，膀胱呈氣球樣或?qū)毸罡淖儯?例膀胱壁結(jié)節(jié)樣增厚、彌漫性增厚伴多發(fā)憩室樣突起。

3.腺性膀胱炎（CG）

3.1 CG概述

CG是膀胱受長期的慢性刺激而導(dǎo)致尿路上皮增生的化生性疾病，于1887年被Von linbeck首次提出，表現(xiàn)為膀胱壁的形態(tài)增厚。CG一般有“移性上皮單純增生→Brunn芽→Brunn巢→囊性膀胱炎→腺性膀胱炎”的轉(zhuǎn)變。盡管存在爭議性，但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，CG為膀胱腫瘤的癌前病變［17-19］。

3.2 CG形態(tài)學(xué)表現(xiàn)

劉紹玲等［20］把CG分為4種類型：草坪狀壁厚型、結(jié)節(jié)隆起型、彌漫增厚型、混合型。據(jù)觀察，膀胱頸部及三角區(qū)常為腺性膀胱炎多發(fā)區(qū)，CT顯示CG的膀胱底部有不均勻增厚影，或伴發(fā)突向腔內(nèi)的結(jié)節(jié)灶、扁丘狀的軟組織密度影，可發(fā)生囊性改變；若膀胱發(fā)生廣泛性病變，可見膀胱壁呈廣泛性增厚，膀胱外壁光滑且與周圍組織分界清楚，盆腔內(nèi)無腫大的淋巴結(jié)［21］。

通過顯微鏡觀察CG的膀胱組織，朱健強(qiáng)等［22］把CG分為4種類型：經(jīng)典型（泌尿上皮型）、腸上皮型、前列腺上皮型、混合型。此4種類型均為由尿路上皮化生出的不同的上皮細(xì)胞類型，臨床上均可表現(xiàn)為膀胱壁的增厚。Huang等［23］在病理研究中介紹到：CG病變在膀胱底部（尤其在膀胱三角區(qū)、膀胱頸）多見；形態(tài)不規(guī)則，增厚區(qū)有絨毛樣增生改變，乳頭狀及濾泡狀水腫型的表面有微細(xì)血管覆蓋，表面為透明樣；病變?yōu)槠瑺罨虼貭畹亩嘀行男愿淖?；輸尿管口周圍常常模糊不清，為黏膜水腫所致；肌肉層大多完整無缺，此點(diǎn)可作為與尿道上皮癌的鑒別要點(diǎn)之一。

4.膀胱腫瘤

4.1 膀胱腫瘤概述

膀胱腫瘤是泌尿外科常見的惡性腫瘤之一，好發(fā)于中年人，居全身惡性腫瘤的第5位。早期膀胱腫瘤主要表現(xiàn)為膀胱壁厚度的變化及其結(jié)構(gòu)和功能的改變。

4.2 膀胱腫瘤組織學(xué)及形態(tài)學(xué)改變

許多資料表明，膀胱腫瘤以尿路上皮病變?yōu)橹?。Jemal等［24］指出，膀胱尿路上皮癌占所有初發(fā)腫瘤的95.87%，好發(fā)于雙側(cè)壁［25］。尿路上皮癌按其生長方式被分為乳頭狀和非乳頭狀，乳頭狀膀胱癌呈外生性生長，膀胱壁不規(guī)則增厚，大多數(shù)由移行上皮細(xì)胞組成；非乳頭狀膀胱癌大多由鱗狀細(xì)胞及腺細(xì)胞組成。在分期、分級相同的非乳頭狀及乳頭狀膀胱癌與中，前者往往比后者更易出現(xiàn)肌肉及淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移。另有Hodges等［26］報(bào)道，膀胱腫瘤有兩類不同的生長方式，一類為低度惡性乳頭狀癌，占尿路上皮癌的80%，在病變區(qū)域常表現(xiàn)為多發(fā)樣，復(fù)發(fā)率較高，但一般不呈浸潤性生長，其認(rèn)為這類癌來源于結(jié)節(jié)尿路上皮單發(fā)性的增生；另一類表現(xiàn)為浸潤性生長，占尿路上皮癌的20%，可能起源于高級、扁平的原位癌。

4.3 膀胱腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)

膀胱腫瘤B超圖像特點(diǎn)主要為膀胱內(nèi)側(cè)壁出現(xiàn)高回聲或低回聲的不規(guī)則實(shí)性團(tuán)塊。移行上皮細(xì)胞癌多表現(xiàn)為突向膀胱內(nèi)測的菜花樣腫塊，表面呈潰瘍狀凹陷不平；而膀胱腺癌和鱗狀上皮細(xì)胞癌的基底部一般較寬并向膀胱壁外側(cè)浸潤生長，膀胱壁增厚毛糙。膀胱腫瘤CT圖像特點(diǎn)為膀胱壁一般呈局限性增厚，常位于膀胱側(cè)壁和三角區(qū)，腫塊大小不等，呈結(jié)節(jié)狀、菜花狀及分葉狀。

二、膀胱壁形態(tài)改變的生理性因素

膀胱壁形態(tài)的改變除了受病理性因素影響外，也受膀胱的生理狀態(tài)、個體差異等影響。筆者見國內(nèi)目前與此相關(guān)的研究較少，考慮原因?yàn)榕R床尚未足夠重視對正常人膀胱壁的研究。

1.膀胱自身形態(tài)及容量

學(xué)者們普遍認(rèn)為，對于同一例患者，在相同的膀胱容量下，膀胱壁不同部位（包括膀胱頂部、膀胱底部、兩側(cè)壁、三角區(qū)）的厚度沒有顯著差異［27-28］。膀胱壁厚度與膀胱的容量關(guān)系密切，Khullar等［29］經(jīng)陰道B超檢測成人膀胱壁厚度時發(fā)現(xiàn)，當(dāng)膀胱容量為0～50 ml時，膀胱壁的厚度無明顯變化，當(dāng)容量大于50 ml時，膀胱壁隨容量的增加而變薄。Kanyilmaz等［30］也發(fā)現(xiàn)，在一定容量范圍內(nèi)，膀胱逼尿肌厚度與容量呈負(fù)相關(guān)。Chung等［31］發(fā)現(xiàn)，當(dāng)膀胱容量為50～250 ml時，隨著容量的增加，膀胱逼尿肌厚度明顯變薄，但膀胱容量從250 ml擴(kuò)大到最大容量時膀胱逼尿肌厚度的變化程度下降。

2.年 齡

Adibi等［32］對600名小于16歲的正常人進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增大，膀胱壁厚度逐漸增加。Kanyilmaz等［30］對18～46歲的正常人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，年齡與膀胱壁厚度及膀胱重量呈正相關(guān)。但Oelke等［33］對20～40歲的正常人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，年齡對膀胱壁厚度無影響。對于兒童，膀胱逐漸生長發(fā)育，其膀胱壁厚度會隨著年齡的增加而增厚；而對于成年人，目前的研究仍無一致的結(jié)論。這些研究的差異尚需今后作進(jìn)一步的探討。

3.BMI

朱紅軍等［34］在測量正常男性逼尿肌厚度時，統(tǒng)計(jì)分析得出BMI與膀胱逼尿肌無明顯相關(guān)性，這與Oelke等［33］的研究結(jié)果相似。Bright等［28］稱雖然膀胱壁厚度與BMI存在相關(guān)性，但這種相關(guān)性并不明顯。

三、小結(jié)與展望

綜上所述，引起膀胱壁形態(tài)改變的因素既有病理性的也有生理性的。在病理性因素方面，目前國內(nèi)外學(xué)者已從病理學(xué)、影像學(xué)等方面進(jìn)行了深入研究，雖然各種膀胱疾病的發(fā)病機(jī)制不同，但在相同的慢性刺激下膀胱壁層的形態(tài)均會受到影響，不同疾病的膀胱壁形態(tài)表現(xiàn)各有特點(diǎn)。在生理性因素方面，當(dāng)膀胱容量小于50 ml時，隨著充盈量的增加，膀胱壁厚度無改變，當(dāng)容量為50～250 ml時，隨著充盈量的增加，膀胱壁厚度明顯減少；對于年齡因素，兒童膀胱壁的厚度隨著年齡的增加而增加，但在成年人中膀胱壁厚度與年齡無明顯相關(guān)性；對于BMI因素，尚未發(fā)現(xiàn)其與膀胱壁厚度存在明顯相關(guān)性。由于目前對不同容量下的正常膀胱壁厚度的相關(guān)研究較少，筆者設(shè)想，測量正常的膀胱壁厚度值以及探索能否通過膀胱壁厚度來判斷膀胱病變，可能對臨床診斷有一定的意義，這需要我們進(jìn)行更深入的研究。

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Influencing factors and current studies of changes in bladder wall morphology

Jia Lei，Duan Juncheng，Zhao Yun，Yang Xiaolong，Zhang Ye.Department of Urology，the Affiliated Hospital of Yan'an University，Yan'an 716000，China

The changes in the bladder wall morphology are not only affected by pathological factors，but also influenced by physiological factors.Regarding pathological factors，the morphological features of the bladder walls of bladder outlet obstruction，neurogenic bladder，glandular cystitis and bladder tumors vary considerably.In terms of physiological factors，the bladder filling and age are correlated with the changes in the morphology of the bladder wall.Herein，we summarize the influencing factors and correlation of the changes in the morphology of the bladder wall，aiming to arouse the attention from the physicians and provide clinical reference for the early standard prevention and treatment of pathological changes in the bladder wall morphology.

Bladder diseases；Bladder wall morphology；Influence factors

2015-07-26）

（本文編輯：洪悅民）

10.3969／j.issn.0253-9802.2015.11.002

716000延安，延安大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科（賈磊，段君程，趙云，楊小龍，張燁），在讀研究生（賈磊）

，張燁，E-mail：13636861618＠163.com