區(qū)利娟 吳美英 吳偉英 何敏葉 楊少紅

糖尿病是慢性終身性疾病，患者的住院治療只是緩解當(dāng)前病情或調(diào)整治療方案。由于老年T2DM 患者長期的治療與康復(fù)主要是在家庭進(jìn)行，以及其年齡為主因素［1］，患者出院后的治療難于規(guī)范。另隨血糖、血脂水平控制不良，患者會(huì)出現(xiàn)慢性并發(fā)癥，加之長期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁心理，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［2］。延續(xù)護(hù)理主要指從醫(yī)院到家庭的護(hù)理延續(xù)模式，因其能及時(shí)了解患者出院后的遵醫(yī)行為和延續(xù)治療的效果，并提高出院患者自我護(hù)理能力和治療依從性［3］。故本研究擬通過延續(xù)護(hù)理確保老年T2DM 患者出院后得到持續(xù)良好的治療，并改善其生活質(zhì)量?，F(xiàn)將研究情況報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2012 年1 月～2013 年12 月于本院內(nèi)分泌科住院的160 例老年T2DM 患者。每位納入患者均簽署知情同意書，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用分層比例法確立實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，每組患者均為80 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合WHO 于1999 年根據(jù)美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)1997 年提出糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的修訂標(biāo)準(zhǔn)［4］;②焦慮、抑郁程度滿足:漢密頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)的評(píng)分總分＞14 分，漢密頓抑郁量表(Hamiltondepression scale，HRSD)評(píng)分總分＞20 分;③患病年齡≥60 歲;④能讀寫中文和無溝通障礙;⑤患者自愿參加本研究活動(dòng)，包括糖尿病健康教育專題講座、電話隨訪和家庭訪視。排除標(biāo)準(zhǔn):①Ⅰ型糖尿病;②患者受文化程度、聽力、智力及行動(dòng)不便因素影響，而無法與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效溝通的;③合并有嚴(yán)重心、腦、眼、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者;④精神異常者。

1.2 方法

1.2.1 組建延續(xù)護(hù)理小組 糖尿病診療延續(xù)護(hù)理小組由資深護(hù)理專科責(zé)任護(hù)士1 名，內(nèi)分泌科主任醫(yī)師與護(hù)士長各1 名，心理咨詢師1 名，以及在內(nèi)分泌科工作10 年以上的護(hù)士5 名組成。為確保延續(xù)護(hù)理工作質(zhì)量，小組成員均經(jīng)過糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、診治、專業(yè)護(hù)理、評(píng)估方法的培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格。

1.2.2 兩組護(hù)理方法 對(duì)照組患者給予糖尿病護(hù)理的常規(guī)出院指導(dǎo)(包括住院期間指導(dǎo))，內(nèi)容涵蓋飲食營養(yǎng)要求、藥物用法、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、糖尿病自我監(jiān)測及定期門診復(fù)診。所指導(dǎo)內(nèi)容患者是否掌握或能否正確實(shí)施無跟進(jìn)措施，亦無患者出院后的護(hù)理計(jì)劃。實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組患者基礎(chǔ)上給予延續(xù)護(hù)理，內(nèi)容包括:①出院前護(hù)理:建立患者健康檔案，與患者及家屬詳細(xì)了解病人身體狀況及原生活習(xí)慣;讓患者填寫對(duì)疾病的認(rèn)知功能量表;HAMA 焦慮量表和HRSD 抑郁量表由一名醫(yī)生與護(hù)理人員進(jìn)行聯(lián)合檢查，采用交談與觀察方式，并于檢查結(jié)束后，兩評(píng)定人員自行獨(dú)立評(píng)分，而患者的最終得分為兩人評(píng)分的均值;監(jiān)測患者血糖、血脂指標(biāo)及體重指數(shù)。根據(jù)采集信息對(duì)病人先進(jìn)行全面護(hù)理評(píng)估，再圍繞糖尿病健康教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)鍛煉、藥物治療和自我監(jiān)測5 方面綜合治療方法(簡稱:綜合治療方法)［2］，制定共同與個(gè)性化延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃，給予患者出院后實(shí)施;免費(fèi)為患者發(fā)放醫(yī)院編制的糖尿病防治手冊(cè)。②出院后護(hù)理:患者出院后，首月是延續(xù)護(hù)理小組人員每周電話隨訪1 次，之后每月2次，若患者病情不穩(wěn)定時(shí)可增加隨訪次數(shù)或到醫(yī)院門診復(fù)診;提前1 周通知患者參加醫(yī)院每月舉辦一期的糖尿病健康教育專題講座;為患者提醒門診定期復(fù)診的時(shí)間;每3 個(gè)月上門進(jìn)行家庭訪視患者一次。

1.2.3 評(píng)估指標(biāo)和方法 ①空腹血葡萄糖、糖化血紅蛋白評(píng)估患者血糖控制情況;②膽固醇、甘油三脂和體重指數(shù)評(píng)估患者對(duì)脂代謝紊亂的控制情況;③采用自行設(shè)計(jì)的認(rèn)知功能量表測評(píng)患者的認(rèn)知能力。測評(píng)內(nèi)容包括糖尿病疾病知識(shí)及綜合治療方法的自我管理知識(shí)和技能。每題2 分，共50 題，總分為100 分。得分越高，患者的糖尿病疾病知識(shí)及對(duì)自我管理知識(shí)和技能的掌握越好。④漢密頓焦慮、抑郁量表(HAMA、HRSD)評(píng)估患者的焦慮、抑郁狀況［5］。其中HAMA 包括14 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目均采用Likert5 級(jí)評(píng)分法。重測信度0.92，效度0.36。分界值:總分＞29 分，為嚴(yán)重焦慮;總分＞21 分，肯定有明顯焦慮;總分＞14 分，肯定有焦慮;總分＞7 分，可能有焦慮;總分＜7 分，為無焦慮。HRSD 包括24 個(gè)項(xiàng)目，其大部分項(xiàng)目采用Likert5 級(jí)評(píng)分法，少數(shù)項(xiàng)目采用Likert3 級(jí)評(píng)分法。重測信度0.97，效度0.91。分界值:總分＞35 分，為嚴(yán)重抑郁;總分＞20 分，為輕或中等抑郁;總分＞8 分，為可能有抑郁?？偡郑? 分，為無抑郁。上述各指標(biāo)分別于患者出院前及出院干預(yù)6 個(gè)月后進(jìn)行監(jiān)測和測評(píng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS19.0 軟件統(tǒng)計(jì)分析收集數(shù)據(jù)。兩組患者資料比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)或方差分析，以p ＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者認(rèn)知功能、焦慮和抑郁情況

兩組患者出院不同干預(yù)6 個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組患者的認(rèn)知功能評(píng)分高于對(duì)照組，而其焦慮、抑郁評(píng)分低于對(duì)照組。比較兩組間同一指標(biāo)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.01)。見表1。

表1 兩組患者不同干預(yù)前后認(rèn)知功能、焦慮與抑郁的評(píng)分比較

2.2 兩組患者血糖控制情況

兩組患者出院不同干預(yù)6 個(gè)月后，比較實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的血糖控制指標(biāo)FPG、GHbA1c，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.01)。見表2。

表2 兩組患者不同干預(yù)前后血糖控制的比較

2.3 兩組患者血脂及體重控制情況

兩組患者出院不同干預(yù)6 個(gè)月后，比較實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的血脂控制指標(biāo)CH、TG，體重控制指標(biāo)MBI，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p ＜0.01)。見表3。

表3 兩組患者不同干預(yù)前后血脂及體重指數(shù)的比較

3 結(jié)論

延續(xù)護(hù)理干預(yù)在許多慢性疾病治療中取得良好效果［6-10］，本研究采用延續(xù)護(hù)理干預(yù)的方法，圍繞糖尿病綜合治療，為老年T2DM 患者制定出院后的糖尿病個(gè)性化延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃，并觀察實(shí)施效果。從上述3 表結(jié)果可見，兩組患者出院治療6 個(gè)月后，給予延續(xù)護(hù)理的實(shí)驗(yàn)組患者其認(rèn)知功能、心理狀況、血糖及血脂控制水平均優(yōu)于對(duì)照組，表明延續(xù)護(hù)理可提高患者的自我管理能力，并改善生活質(zhì)量。其可能原因分析如下。

本研究實(shí)驗(yàn)組患者出院后，延續(xù)護(hù)理小組人員為其實(shí)施住院期間制定的個(gè)性化延續(xù)性護(hù)理計(jì)劃，通過每月的電話隨訪和3個(gè)月一次的家庭訪視，動(dòng)態(tài)觀察每位患者的病情，及時(shí)了解到其治療所需，再給予相應(yīng)的護(hù)理。護(hù)理內(nèi)容主要包括:①指導(dǎo)患者及家屬充分認(rèn)識(shí)疾病，強(qiáng)調(diào)糖尿病可防可治性，說明情緒、精神壓力對(duì)疾病治療的不利影響，并給予耐心疏導(dǎo)，從而解除病人及家屬的思想負(fù)擔(dān)，提高了患者治療的依從性;②結(jié)合患者身體狀況、臨床用藥，指導(dǎo)其合理營養(yǎng)搭配和定量定時(shí)用餐，以控制總熱量的攝入和防止肥胖。對(duì)有煙酒不良習(xí)慣的患者要求其戒除;③指導(dǎo)患者選擇最佳運(yùn)動(dòng)鍛煉方式和掌握適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)量，通過運(yùn)動(dòng)減輕體重，促進(jìn)患者胰島素抵抗降低［11］，改善血糖和脂代謝的紊亂，并減輕病人心理壓力和緊張情緒;④指導(dǎo)病人了解所用藥的作用及掌握用藥的劑量、用法和注意事項(xiàng)，以達(dá)到正確用藥治療目的;⑤指導(dǎo)病人及家屬掌握血糖儀、體重指數(shù)的計(jì)算等自我監(jiān)測方法和控制目標(biāo)。熟悉糖尿病常見急性并發(fā)癥的主要臨床表現(xiàn)、觀察及處理方法。告知病人應(yīng)定期復(fù)診，以了解疾病控制情況。從而充分調(diào)動(dòng)了患者的自我管理能力。

此外，醫(yī)院每月組織一次糖尿病健康教育專題講座，為患者及家屬提供學(xué)習(xí)糖尿病知識(shí)機(jī)會(huì)。講座中設(shè)有互動(dòng)、討論交流時(shí)間，讓病人能夠提出疾病治療或?qū)W習(xí)中遇到的問題，并通過該平臺(tái)，患者間可討論學(xué)習(xí)內(nèi)容和交流糖尿病的治療心得。讓病人通過該學(xué)習(xí)方式掌握更多的糖尿病防治知識(shí)，并促進(jìn)了各項(xiàng)治療措施的落實(shí)。

上述舉措主要是能夠?yàn)槔夏闠2DM 患者提供反復(fù)耐心的個(gè)性化治療指導(dǎo)，以及良好的健康教育指導(dǎo)。較好地解決了老年患者的理解能力、記憶力、自我管理能力和依從性均較差問題［1］。同時(shí)改善了老年患者因長期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、嚴(yán)格的飲食控制，并發(fā)癥發(fā)生率高，且易多種并發(fā)癥并存［12-18］，而產(chǎn)生的焦慮、抑郁心理。延續(xù)護(hù)理使患者較全面掌握糖尿病疾病知識(shí)、綜合治療方法，提高了自我管理能力和以積極樂觀態(tài)度配合治療。

綜上所述，延續(xù)護(hù)理干預(yù)可讓出院后的老年T2DM 患者得到較規(guī)范的治療，并可改善其焦慮、抑郁心理，有利于控制血糖、血脂的水平，提高了患者的生活質(zhì)量。

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