楊 俊 史文鳳 楊 旸 羅玲玲 聞 蓓 彭秀斌

急性下肢動(dòng)脈栓塞是由于多種原因?qū)е录毙詣?dòng)脈狹窄或閉塞，致使肢體缺血，甚至壞死的一種病理過(guò)程［1］。急性下肢動(dòng)脈栓塞是一種十分嚴(yán)重的臨床急癥，多發(fā)生在動(dòng)脈分叉部和分支開(kāi)口處［2］。目前介入溶栓是一種較好的治療方法，可有效提高患者治愈及保肢率［3］，

改善肢體缺血［4］，為患者提供進(jìn)一步治療可能。但其轉(zhuǎn)歸復(fù)雜，并發(fā)癥較多，因此尋求及時(shí)、專(zhuān)業(yè)的，合理化的術(shù)后護(hù)理，對(duì)提高治療的成功率，減少并發(fā)癥就顯得尤為的重要。

1 材料與方法

1.1 資料來(lái)源 經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2011 年3 月～2014年3 月在珠海市人民醫(yī)院收治的急性下肢動(dòng)脈血栓患者88 例，其中男57 例，女31 例;年齡41 ～78(61.3 ±4.37)歲;雙下肢均有發(fā)病的患者19 例，僅左下肢發(fā)病者41 例，右下肢發(fā)病者28例。隨機(jī)將88 例分為兩組:干預(yù)組和對(duì)照組。兩組在年齡、職業(yè)、民族，文化程度、病程、病變程度，部位等方面均無(wú)顯著性差異。

1.2 方法

1.2.1 介入治療 所有患者局部浸潤(rùn)麻醉后取平臥位，采用Seldinger 改良技術(shù)，經(jīng)患肢對(duì)側(cè)或同側(cè)進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，置5F導(dǎo)管于患側(cè)髂總動(dòng)脈內(nèi)造影，進(jìn)而確定閉塞部位及范圍。術(shù)中經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入20 萬(wàn)IU 尿激酶，術(shù)后予以靜脈微量泵輸入40～60 萬(wàn)IU 尿激酶，維持24 小時(shí)，溶栓時(shí)間為2 ～7 天，部分患者溶栓后復(fù)查造影再予以球囊擴(kuò)張或支架植入治療。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 一般性常規(guī)護(hù)理 (對(duì)照組)術(shù)前常規(guī)行四大檢查(血壓，脈搏，呼吸，體溫)，血液生化，血常規(guī)，凝血功能等檢查，碘過(guò)敏試驗(yàn)，觀(guān)察各種生命體征，備好無(wú)菌手術(shù)包。與家屬溝通并簽字。術(shù)中密切觀(guān)察生命體征，準(zhǔn)確及時(shí)的按醫(yī)囑給藥，建立好術(shù)中的護(hù)理記錄。術(shù)后送回病房，密切關(guān)注病情，檢查傷口情況，保持肢體伸直，禁止屈髖屈膝，觀(guān)察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。做好交接班。

1.2.2.2 身心護(hù)理 (干預(yù)組)在一般性護(hù)理的基礎(chǔ)上，增加身心護(hù)理。使病人愉快的接受手術(shù)治療，進(jìn)一步的了解手術(shù)的全過(guò)程，讓患者與護(hù)士之間建立一種親切親情感，密切配合治療，祛除緊張情緒，克服恐懼心理，達(dá)到早日痊愈。具體的實(shí)施:術(shù)前心理護(hù)理:充分的與患者進(jìn)行溝通，用溫柔的語(yǔ)言與患者交流，是其了解病情與相關(guān)的事宜，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝恐懼的心理，相信醫(yī)生與護(hù)士，樹(shù)立起治療的堅(jiān)定信心，配合治療。在愉快的、平和的心理狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)，為手術(shù)的順利進(jìn)行奠定基礎(chǔ)。術(shù)中心理護(hù)理:進(jìn)入手術(shù)室后，護(hù)士與患者進(jìn)行生活與工作方面的交談，使其放松心情，減輕思想上的壓力和對(duì)陌生環(huán)境的恐懼感，在手術(shù)過(guò)程中，護(hù)士握住患者的手，做好安慰與解釋?zhuān)欢〞r(shí)詢(xún)問(wèn)患者的感受，對(duì)不適的反應(yīng)做好解釋工作，告訴患者屬于術(shù)中的正常情況。這樣為順利的完成手術(shù)奠定精神上和心理上的基礎(chǔ)。術(shù)后:①身體護(hù)理:密切觀(guān)察患者下肢血運(yùn)情況，檢查患肢有無(wú)腫脹，疼痛及麻木等變化，觸摸皮膚并觀(guān)察皮膚顏色及溫度變化，觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)，及時(shí)了解留置導(dǎo)管有無(wú)脫落，打折或閉塞等改變，經(jīng)常性的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后的并發(fā)癥。抬高患者床頭15 ～20°，防止栓子逆流誤栓非靶器官;觀(guān)察留置導(dǎo)管位置，使用脈沖注射法連接溶栓，以防止導(dǎo)管脫出或打折及閉塞，告知患者及家屬護(hù)理中的注意事項(xiàng)，講清楚不適感覺(jué)的發(fā)生原因，以便消除患者心中的恐懼與壓力。②心理護(hù)理:給患者做一些健康基本知識(shí)教育以及預(yù)防本病的基本知識(shí)教育，讓病人多了解本病的病因，發(fā)病及預(yù)防措施。我們自作了圖文并茂的卡片，發(fā)給病人觀(guān)看，并作適當(dāng)?shù)闹v解，讓病人從中獲益，減少對(duì)本病的恐懼感，增強(qiáng)對(duì)本病的治療信心。抽出護(hù)理人員. 多陪伴患者，進(jìn)行心理上的交流，情感上給予安慰，及時(shí)的了解病人的心理活動(dòng)及對(duì)本病治療上的一些想法，及時(shí)進(jìn)行疏導(dǎo)，為術(shù)后的身心痊愈奠定基礎(chǔ)。同時(shí)在飲食和生活上給予指導(dǎo)，讓病人感到溫暖，溫馨。陪伴病人室外活動(dòng)，讓病人心情舒暢，同時(shí)也可以改善自身的血液循環(huán)，防止血栓的形成。我們還根據(jù)不同病人，不同情況，選用一些輕音樂(lè)，使其處于舒心愉悅的環(huán)境中，解除心中的一些煩惱，促使疾病早日痊愈。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①觀(guān)察對(duì)照組與干預(yù)組兩組病人的心理狀態(tài)［4］、兩組護(hù)理手術(shù)前后患者抑郁和焦慮程度，按照抑郁量化表SDS 和自評(píng)焦慮量化表SAS 進(jìn)行評(píng)價(jià)［5］。評(píng)定患者的抑郁度指數(shù)按下列公式計(jì)算:抑郁嚴(yán)重度指數(shù)=各項(xiàng)目累積分/80(最高總分)。指數(shù)范圍為0.25 ～1.0，指數(shù)小于0.5 者為正常，0.5 ～0.59 為輕度抑郁，0.60 ～0.69 為中度抑郁，0.7 以上為重度抑郁。指數(shù)越高，抑郁程度越重。評(píng)定患者的焦慮程度指標(biāo)為:將每一項(xiàng)目的得分相加，即得出粗分，經(jīng)y-int(1.25X)換算，即用粗分乘以1，25 后取整數(shù)部分，得到標(biāo)準(zhǔn)分(index score Y)。y ＜35 為正常，35≤Y ＜55 為輕微焦慮，55≤Y ＜65 為中度焦慮;Y≥65，為重度焦慮。②并發(fā)癥③滿(mǎn)意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)字處理，計(jì)數(shù)資料之間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，p ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理手術(shù)前后患者焦慮程度的比較 干預(yù)組與對(duì)照組術(shù)前患者均出現(xiàn)不同程度的焦慮狀態(tài)，經(jīng)干預(yù)護(hù)理手術(shù)后的焦慮程度要明顯輕于對(duì)照組，(p ＜0.05)，另外干預(yù)組手術(shù)前后也有顯著性的差異(p ＜0.01)。見(jiàn)表1，圖1。

2.2 兩組護(hù)理方式手術(shù)前后患者抑郁度指數(shù)的比較 兩組護(hù)理模式手術(shù)前后患者抑郁程度指數(shù)的比較，干預(yù)組與對(duì)照組術(shù)前患者均出現(xiàn)不同程度的焦慮狀態(tài)，經(jīng)干預(yù)護(hù)理手術(shù)后的焦慮程度要明顯輕于對(duì)照組，(p ＜0.05)，另外干預(yù)組手術(shù)前后也有顯著性的差異(p ＜0.01)。見(jiàn)表2，圖2。

表1 兩組護(hù)理手術(shù)前后患者焦慮程度的比較

圖1 兩組護(hù)理手術(shù)前后患者焦慮程度的比較

表2 兩組護(hù)理手術(shù)前后患者抑郁度指數(shù)的比較

圖2 兩組護(hù)理模式對(duì)手術(shù)前后患者抑郁程度的影響比較

2.3 兩組護(hù)理對(duì)于患者術(shù)后的并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)前及術(shù)后失眠者較多，經(jīng)過(guò)干預(yù)護(hù)理后術(shù)后患者的失眠人數(shù)明顯減少，兩組具有顯著性差異(p ＜0.05);兩組患者經(jīng)不同護(hù)理后發(fā)生下肢靜脈血栓，穿刺點(diǎn)出血及滲血并發(fā)癥的發(fā)生有顯著性差異(p ＜0.05);兩組患者經(jīng)不同護(hù)理后發(fā)生缺血再灌注綜合征的發(fā)生率無(wú)顯著性差異(p ＞0.05)。見(jiàn)表3，圖3。

2.4 兩組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度比較 經(jīng)走訪(fǎng)調(diào)查，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的評(píng)價(jià)，干預(yù)組優(yōu)越于對(duì)照組，兩組相比具有顯著性差異(p ＜0.05)。見(jiàn)表4，圖4。

表3 兩組護(hù)理對(duì)于患者術(shù)后的并發(fā)癥影響比較 n(%)

圖3 兩組護(hù)理對(duì)于患者術(shù)后的并發(fā)癥比較

表4 兩組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度比較 n(%)

圖4 兩組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度比較1 非常好;2 好;3 不好

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展進(jìn)步，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展模式已由生物學(xué)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，醫(yī)護(hù)人員需要掌握醫(yī)學(xué)護(hù)理心理學(xué)，這對(duì)于介入患者的身心理護(hù)理顯得尤為重要［6］。因此了解患者的心理壓力因素，從而有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，以期改善患者的遵醫(yī)行為，提高治療的成功率［7］，促進(jìn)患者積極治療的心理，主動(dòng)配合，促進(jìn)了疾病的和預(yù)后的改善康復(fù)［8-9］。已成為臨床醫(yī)護(hù)人員的需要深入研究的重要課題。

急性下肢動(dòng)脈閉塞的形成的主要原因有:心房顫動(dòng)，動(dòng)脈硬化并血栓形成，臨近血管斑塊脫落，吸煙及血液粘滯度較高等。一旦栓塞6 ～12 h 以上極易造成肢體缺血，變性，甚至壞死。介入治療的最大優(yōu)勢(shì)在于:能夠保持血管正常的結(jié)構(gòu)，維持生理性的功能與管道通暢，通過(guò)管內(nèi)溶栓達(dá)到用藥少，時(shí)間短，療效好，可改善缺血狀況。但從病理生理的角度來(lái)看，動(dòng)脈血流的復(fù)通極易引發(fā)肢體缺血再灌注損傷，從而體內(nèi)產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)和自由基，使得毛細(xì)血管通透性增高，導(dǎo)致組織間隙中進(jìn)入大量的炎性滲出液，壓迫血管，再次引起血液循環(huán)受阻［10］。嚴(yán)重者甚至并發(fā)骨筋膜室綜合征，威害腎、肺等臟器功能。因此，對(duì)于患者良好的身體上的護(hù)理工作，嚴(yán)密觀(guān)察加上患者的密切配合，雖無(wú)法有效降低缺血再灌注損傷發(fā)生率，但對(duì)于患者并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)，早治療有較大幫助。

本研究通過(guò)對(duì)下肢動(dòng)脈栓塞患者治療過(guò)程中兩種護(hù)理模式的觀(guān)察，意圖為臨床尋求更合理，更有效地護(hù)理模式。研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)組的身心護(hù)理模式在患者術(shù)中與術(shù)后的優(yōu)越性遠(yuǎn)比對(duì)照組的一般護(hù)理模式要好，值得臨床推廣應(yīng)用。從患者術(shù)前的焦慮和抑郁情況看，應(yīng)用身心護(hù)理模式能夠達(dá)到減輕患者焦慮，主動(dòng)配合手術(shù)的目的，盡管介入治療具有重要作用，但是良好護(hù)理模式的應(yīng)用，護(hù)理水平的提高，對(duì)治療效果的好壞同樣具有直接的影響。因此，筆者認(rèn)為:介入科護(hù)士除應(yīng)具有扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)基礎(chǔ)之外，還應(yīng)按照專(zhuān)業(yè)的特點(diǎn)，對(duì)于患者進(jìn)行身心化護(hù)理干預(yù)，根據(jù)患者的不同情況有針對(duì)性地進(jìn)行溫馨的交流，使之了解治療的方法與過(guò)程，配合治療。通過(guò)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用與觀(guān)察我們認(rèn)為:許多患者術(shù)后常出現(xiàn)焦慮與失眠，通過(guò)護(hù)士進(jìn)行積極溝通談心，讓患者感受到醫(yī)護(hù)人員具有較高的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)，提升患者對(duì)護(hù)理人員的信任感，對(duì)有效降低患者術(shù)后焦慮失眠等并發(fā)癥的發(fā)生有顯著作用。

研究表明急性下肢動(dòng)脈栓塞介入溶栓治療，常常會(huì)引起穿刺置管部位的滲血［11］。同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)局部血腫、齒齦出血、血尿等不同部位出血［12］。在本研究中一般性護(hù)理出現(xiàn)局部滲血及不同部位出血為29.5%，身心性護(hù)理后出血率降至15.9%。可見(jiàn)應(yīng)用身心性護(hù)理模式對(duì)于預(yù)防及減低局部滲血及出血起到了一定效果?；颊咝g(shù)后常需長(zhǎng)期下肢伸直、制動(dòng)，加之部分患者下肢動(dòng)靜脈解剖結(jié)構(gòu)變異，留置導(dǎo)管壓迫靜脈回留，許多患者常出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，因此，進(jìn)行身體上的術(shù)后嚴(yán)控患者下肢制動(dòng)時(shí)間，密切觀(guān)察下肢皮膚及血運(yùn)改變，可有效防止下肢靜脈血栓形成。張嘉明等經(jīng)研究表明，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺介入治療后，患者術(shù)后6 h 開(kāi)始早起床上活動(dòng)是安全的，可促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，減少腰背及術(shù)肢麻木，增加機(jī)體抵抗力，防止并發(fā)癥的發(fā)生［13］。良好的心理護(hù)理聯(lián)合全身密切觀(guān)察及看護(hù)，不僅減少了術(shù)后留置導(dǎo)管對(duì)患者心理上的影響，更有助于患者及護(hù)士配合醫(yī)生對(duì)于留置導(dǎo)管的位置及通暢情況做到早發(fā)現(xiàn)，早處理。下肢動(dòng)脈栓塞不僅給患者帶來(lái)生理痛苦，而且還會(huì)給病患帶來(lái)心理的壓力［14］。因此在圍手術(shù)期對(duì)患者的專(zhuān)業(yè)身心護(hù)理顯得極其重要，減輕了患者的焦慮，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，贏(yíng)得了患者良好的聲譽(yù)。

隨著介入治療的不斷發(fā)展與進(jìn)步，護(hù)理的模式應(yīng)當(dāng)改善，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的病情，個(gè)人的情況，給予周密而細(xì)致的個(gè)體化圍手術(shù)期護(hù)理，溫馨，積極地護(hù)理干預(yù)可以有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后患者的康復(fù)和心理重建，身心護(hù)理不失為一種個(gè)性化的新型的護(hù)理模式，是一種溫馨和諧的醫(yī)患溝通方式，使得患者消除心理上的不良狀態(tài)，樹(shù)立患者的治療信心，以更好的姿態(tài)配合治療，確保手術(shù)順利進(jìn)行，贏(yíng)得了患者的信任，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，使患者得到最佳治療。值得在臨床上推廣應(yīng)用。但是如何才能進(jìn)一步的規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化，需要更深入的研究。

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