李淑梅

(福建省廈門市婦幼保健院，福建　廈門　361000)

公立醫(yī)院創(chuàng)新財務(wù)管理體制機制的思考

李淑梅

(福建省廈門市婦幼保健院，福建廈門361000)

摘要：社會公共服務(wù)是十八以來體制深化改革的重點，公立醫(yī)院是改革鏈條中重要的一環(huán)。作為公立醫(yī)院實現(xiàn)良性運營的前提和保障，財務(wù)管理又是公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵，必須適應(yīng)十八大以來新醫(yī)改的系列要求，在管理理念、籌資管理、預(yù)算管理、成本管理、資產(chǎn)管理以及財務(wù)分析等內(nèi)容上實現(xiàn)體制機制創(chuàng)新。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院：財務(wù)管理；機制創(chuàng)新

一、公立醫(yī)院財務(wù)管理體制機制存在的問題

2012年1月1日新《醫(yī)院財務(wù)制度》和《新醫(yī)院會計制度》的頒布實施，吹響了公立醫(yī)院財務(wù)管理改革新一輪的號角，與新的改革目標和任務(wù)相比，目前公立醫(yī)院在財務(wù)管理方面普遍存在以下問題：

1.在機構(gòu)設(shè)置上，處于從屬地位且人員結(jié)構(gòu)老化

一是財務(wù)管理部門沒有受到應(yīng)有重視。絕大多數(shù)公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)都是來自醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專家，都是某一業(yè)務(wù)科室負責(zé)人或?qū)W科帶頭人，很少有財務(wù)管理部門的人晉升為院領(lǐng)導(dǎo)。這些來自臨床一線的領(lǐng)導(dǎo)對臨床醫(yī)學(xué)、學(xué)科發(fā)展很懂，業(yè)務(wù)也很精，但缺乏管理知識或者對財務(wù)管理不熟悉，這必然產(chǎn)生領(lǐng)導(dǎo)只重視抓醫(yī)療輕財務(wù)管理的局面，或者只把財務(wù)部門簡單地看成是核算部門。

二是財務(wù)管理部門自身觀念還比較落后。由于領(lǐng)導(dǎo)在管理層面把財務(wù)管理部門當(dāng)作核算部門，所以在工作當(dāng)中，財務(wù)管理部門的人員也就理所當(dāng)然地把自己簡化為“賬房先生”，工作流程在于簡單重復(fù)的記賬、算賬、報賬，沒有理財意識，也沒有理財動力，更談不上對資本市場的知識、金融機構(gòu)信息的了解以及單位經(jīng)營活動的準確把握。另一方面，公立醫(yī)院在人力資源招錄、分配和使用來看，很少主動招財務(wù)管理人員，一般是退休一個招錄一個，財務(wù)管理部門人員普遍年齡偏高，專業(yè)知識欠缺，主要以經(jīng)驗管理為主，很少創(chuàng)新，財務(wù)管理部門的效益沒有最大化發(fā)揮。

2.在籌資管理上，渠道單一且效率低下

公立醫(yī)院由于其提供公共產(chǎn)品和公共服務(wù)的特性，決定了政府財政補助收入是其資金主要來源，但由于我國公立醫(yī)院眾多，特別是承擔(dān)著縣域居民服務(wù)的公立醫(yī)院，由于受區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展制約和當(dāng)前經(jīng)濟發(fā)展放緩下行，土地財政模式不可持續(xù)，醫(yī)院受財政資助的力量非常有限。另一方面，面對日益增長的醫(yī)療公共服務(wù)，大多數(shù)公立醫(yī)院固定資產(chǎn)投資增長迅猛，從現(xiàn)有的研究資料來看，主要采用了負債融資經(jīng)營的籌資策略，有的已經(jīng)陷入了資產(chǎn)負債率連年上升而長期償債能力持續(xù)減弱的惡性循環(huán)。加上，新醫(yī)改逐步降低并取消藥品加成新政的實施，更加加劇了公立醫(yī)院的缺口。但更為嚴峻的是，在籌資非常困難的情況下，不少公立醫(yī)院并沒有把有限的資金放在最需要的環(huán)節(jié)上，而是物資、設(shè)備購入隨意性非常大，盲目追求“先進性”。

3.在預(yù)算管理上，編制不科學(xué)且流于形式

由于公立醫(yī)院具有“國有”身份，計劃經(jīng)濟體制下的管理思想必然存在，不少公立醫(yī)院沒有真正樹立預(yù)算管理的意識，更少有醫(yī)院將預(yù)算管理上升到對于醫(yī)院長期戰(zhàn)略目標實現(xiàn)的高度。即使有預(yù)算管理，也僅僅是財務(wù)部門簡單的計算，并不能反映醫(yī)院的發(fā)展方向。在編制過程中，所采用的方法還比較落后，基本上采用增量預(yù)算，而且基本上都是根據(jù)上一年的基礎(chǔ)調(diào)整而成的，在支出預(yù)算中對新項目、新技術(shù)嚴重估計不足，幾乎沒有留有余地，導(dǎo)致預(yù)算編制與實際收支相距甚大。此外，編制出的預(yù)算執(zhí)行隨意性較大，大多數(shù)流于形式，對預(yù)算考核也不嚴格，沒有與醫(yī)院履職和員工行為績效掛鉤。

4.在成本管理上，核算不科學(xué)且容易挫傷積極性

公立醫(yī)院目前在會計制度上所采用的核算原則和方法與現(xiàn)代企業(yè)會計制度所采用的技術(shù)方法相差甚遠，大多數(shù)公立醫(yī)院所采用的成本核算基本上都是以科室直接成本核算為主，是一種不完全成本核算，因為管理費用及其他公用成本根本沒有納入科室核算。而且這種成本管理是一種靜態(tài)的管理，其流程重點在于科室收入和費用等簡單事后數(shù)據(jù)的歸集而不是將成本管理貫穿于整個醫(yī)療行為之中；其核算重點在于大型醫(yī)療設(shè)備、藥品和科室核算上，有的公立醫(yī)院成本管理甚至簡單停留在“摸家底”、算獎金水平上，而不是在成本管理的動態(tài)上即各項成本形成的本質(zhì)，從而明確責(zé)任歸屬。這也導(dǎo)致出成本管理的另一個制度問題，也就是由于責(zé)任歸屬不明，也就難以制定出相應(yīng)的獎懲制度，對節(jié)約成本的科室沒有良好的激勵機制，對成本超支的科室也沒有嚴厲的懲罰機制，久而久之，無論科室還是員工對降低成本都沒有動力，也沒有壓力。

5.在資產(chǎn)管理上，相對混亂且資源浪費

一是重復(fù)引進。公立醫(yī)院為了達到評估考核的目的，以及搶占市場份額，往往重視國外先進診療設(shè)備的引進，但在很多情況下都是盲目引進，與醫(yī)院實際需求并不一致，這就難免導(dǎo)致設(shè)備利用效率低下，缺乏專業(yè)的維護人員，設(shè)備日常維護不到位。在設(shè)備維護管理中基本上都沒有制定科學(xué)的維護保養(yǎng)計劃，一般都是出現(xiàn)大故障或者無法正常運行時才進行大型維修，往往產(chǎn)生高額的維修費用或者設(shè)備未達到使用年限而提前報廢，固定資產(chǎn)管理往往出現(xiàn)沒有方向感、驅(qū)動力和責(zé)任心的現(xiàn)象。二是科目設(shè)置不合理。一方面，隨著金融市場化程度不斷提高，固定資產(chǎn)購入方式的多樣化，公立醫(yī)院現(xiàn)有的科目設(shè)置根本無法實現(xiàn)像融資租賃、非貨幣交換取得固定資產(chǎn)或者購入二手固定資產(chǎn)等業(yè)務(wù)管理新業(yè)態(tài)。另一方面，公立醫(yī)院固定資產(chǎn)出現(xiàn)由于報廢手續(xù)繁瑣，耗時較長，資產(chǎn)賬面價格往往不實，甚至遠高于實際資產(chǎn)價值。

6.在財務(wù)分析上，不夠重視且缺乏預(yù)測功能

財務(wù)分析有兩方面功能，一是對已完成的財務(wù)活動進行總結(jié)、評價，發(fā)現(xiàn)問題并進行完善；其二是根據(jù)已有的財務(wù)報告，特別是數(shù)據(jù)進行規(guī)律性分析并預(yù)測下一年度財務(wù)活動的大概走勢，從而為財務(wù)管理決策起到支撐作用。但從目前實際情況來看，大多數(shù)公立醫(yī)院對財務(wù)報表分析不夠重視，由于受年齡結(jié)構(gòu)、知識水平以及工作壓力所限，大部分財務(wù)管理人員將大量的精力甚至是全部時間都放在了算賬、記賬、報賬，很少關(guān)注醫(yī)院的經(jīng)營活動更談不上分析。由于缺乏對醫(yī)院經(jīng)濟運營整體的分析評價，其報告關(guān)注的重點必然是過去發(fā)生的行為而非未來預(yù)測，關(guān)注的內(nèi)容必然是貨幣性信息而忽視了非貨幣性信息，側(cè)重點在于反映經(jīng)濟活動結(jié)果而忽視經(jīng)濟活動所產(chǎn)生的社會效益。這樣的財務(wù)分析報告不能說不合格或不重要，但至少對于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層決策時所起的作用不大。

二、公立醫(yī)院財務(wù)管理體制機制創(chuàng)新的思路

1.要有戰(zhàn)略高度的管理理念

一是領(lǐng)導(dǎo)重視。要徹底改變公立醫(yī)院管理者重業(yè)務(wù)輕管理的局面，有必要定期給公立醫(yī)院管理者進行財務(wù)管理知識培訓(xùn)，強化其對財務(wù)管理重要性的認識，因為只有領(lǐng)導(dǎo)重視了，科室、員工的觀念才能得到根本性扭轉(zhuǎn)。使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者和管理者在工作部署時做到財務(wù)管理與業(yè)務(wù)工作同等重要，在決策時以財務(wù)管理分析報告作為分析基礎(chǔ)。二是更新知識。財務(wù)管理部門人員的素質(zhì)直接關(guān)系到財務(wù)管理工作能否順利實施，實施的效果如何。所以，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者和管理者重視的基礎(chǔ)上，要加強公立醫(yī)院財務(wù)操作人員對財務(wù)管理工作的認識，為其提供后續(xù)教育或再教育的機會，使財務(wù)人員清晰地認識到財務(wù)管理雖不直接創(chuàng)造價值，但其作用對于公立醫(yī)院良性發(fā)展是必不可少的。

2.要有科學(xué)合理的籌資管理

近年來，隨著國家醫(yī)療制度改革、財政體制改革的加快，財政支持補貼力度在逐年下降，而醫(yī)療服務(wù)收入又被嚴格控制在成本以內(nèi)，公立醫(yī)院的資金來源嚴重萎縮，合理籌措醫(yī)院建設(shè)發(fā)展資金成為各個公立醫(yī)院良性發(fā)展面臨的首要問題。一是要充分了解各種籌資渠道，包括申請國家專項補助、財政貼息貸款、銀行商業(yè)貸款、向融資公司融資、單位之間拆借、醫(yī)院自身增收節(jié)支產(chǎn)生結(jié)余以及提取的事業(yè)基金、延緩藥品及衛(wèi)生材料經(jīng)營公司的應(yīng)付賬款等多種渠道，特別是依賴外部的各種融資渠道，財務(wù)管理人員要與其建立良好的合作關(guān)系，要積極主動溝通、協(xié)調(diào)，使雙方在不斷交往中通過信息的雙向傳遞建立相互之間的信用關(guān)系。 二是要選擇籌資成本低的渠道與方式。 上述幾種融資方式中，除了銀行貸款和融資租賃外，其他都沒有利息，要盡量爭取或做到，對于公立醫(yī)院來說，最好的融資方式還是通過增加自身收益來實現(xiàn)。三是要使有限的資金效用最大化。這就要求公立醫(yī)院要做好發(fā)展規(guī)劃，根據(jù)醫(yī)改政策及醫(yī)院的潛在市場資源，科學(xué)決策投資方向及額度。四是加大各種應(yīng)收賬款的催款力度。主要是醫(yī)保及新農(nóng)合結(jié)算資金，對于公立醫(yī)院來說這是資金回流非常大的經(jīng)常項目。

3.要有全面精細的成本管理

成本管理是公立醫(yī)院財務(wù)管理的“總開關(guān)”，也是公立醫(yī)院改革的突破口，這是因為通過成本管理不僅可以發(fā)現(xiàn)管理和制度上的漏洞，甚至可以診斷出管理決策上的宏觀缺陷。從目前新醫(yī)改的趨勢來看，下步成本管理將出現(xiàn)由不全成本核算向全成本核算發(fā)展，由臨床一線科室成本核算向行政職能部門成本核算發(fā)展的特點，這就要求公立醫(yī)院重塑成本管理理念和制度體系。一是在全員中樹立成本核算理念。重視成本核算在各部門、各科室的宣傳工作，使每一工作人員樹立成本理念，事事講成本，處處講節(jié)約。二是做到全方位控制。建立定額成本和標準成本制度，控制采購成本和存儲成本，使醫(yī)院營運成本低于社會成本。三是建立健全內(nèi)部激勵機制與約束機制，將醫(yī)院運營的各項成本納入到日常的工作中，推行成本費用目標管理責(zé)任制，并定期對成本目標的完成情況進行嚴格考核，對完成好的科室進行獎勵，反之進行懲罰，通過正反強化全面調(diào)動公立醫(yī)院全體員工進行成本管理的積極性和主動性。

4.要有現(xiàn)實可行的預(yù)算管理

一是預(yù)算目標要現(xiàn)實可行。公立醫(yī)院的預(yù)算目標在宏觀上既要符合市場經(jīng)濟發(fā)展的客觀規(guī)律，又要符合國家宏觀經(jīng)濟政策取向和衛(wèi)生改革總體方向；在微觀上，又與本地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展情況和醫(yī)療市場資源配置狀況想契合。根據(jù)預(yù)算總體目標，再結(jié)合業(yè)務(wù)科室歷年經(jīng)營狀況、技術(shù)水平、設(shè)備情況、人員結(jié)構(gòu)等分解落實收入目標和其他相關(guān)指標。在這一過程中，醫(yī)院不能只是根據(jù)歷年預(yù)算數(shù)據(jù)，只做簡單的調(diào)整。二是要采用科學(xué)的編制方法。最好采用零基預(yù)算的方法。三是要加強預(yù)算執(zhí)行的控制。建立預(yù)算執(zhí)行責(zé)任制度，明確預(yù)算執(zhí)行部門、監(jiān)督部門的責(zé)任，并根據(jù)定期或不定期預(yù)算執(zhí)行檢查情況，實施相應(yīng)獎懲制度。

5.要有運轉(zhuǎn)高效的資產(chǎn)管理

一是在事前購置環(huán)節(jié)，成立專門的“固定資產(chǎn)采購小組”，專門負責(zé)固定資產(chǎn)購置、更新工作，制定完善購置程序，做好設(shè)備購置的可行性研究，避免盲目購置。二是事中使用環(huán)節(jié)，對固定資產(chǎn)日常運營、維修保養(yǎng)、淘汰報廢等各個環(huán)節(jié)進行歸口管理，由所在科室負責(zé)，業(yè)務(wù)科室必須制定完善的設(shè)備使用工作流程和維修養(yǎng)護制度，制定醫(yī)療設(shè)備利用率、閑置率、故障率、維修率、等指標考核制度。三是事后監(jiān)督環(huán)節(jié)。定期對固定資產(chǎn)進行專門審計，查看固定資產(chǎn)有無充分利用、有無流失，是否存在閑置浪費、保管不善等現(xiàn)象，甚至是賬物不符、非法挪用等違規(guī)行為，確保固定資產(chǎn)不流失、不貶值。

6.要有全面準確的財務(wù)分析

一是建立完善科學(xué)的財務(wù)分析體系。應(yīng)建立包括分析內(nèi)容、分析指標、分析方法等在內(nèi)完整的財務(wù)管理分析體系，定期對財務(wù)管理進行決策分析、階段性分析或?qū)ｍ椃治?。二是根?jù)分析報告，結(jié)合醫(yī)院制定的戰(zhàn)略目標，采用定性和定量的分析方法，對財務(wù)活動和財務(wù)關(guān)系進行關(guān)聯(lián)性分析，對一些突出的指標數(shù)據(jù)如有較大的增幅或降幅，找出其中的內(nèi)在原因。三是提升分析人員的知識結(jié)構(gòu)。財務(wù)分析不是簡單的數(shù)據(jù)羅列，而是通過思考財務(wù)數(shù)據(jù)變化與日常業(yè)務(wù)的內(nèi)在聯(lián)系，分析后能夠得出對醫(yī)院經(jīng)營管理有改進的政策建議行為。所以，財務(wù)人員要想做出一篇契合實際、對下步行動有準確預(yù)測的分析報告，這就要求財務(wù)人員要不斷更新知識，豐富知識儲備，掌握分析技巧和方法。

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