○張志平 鄢少輝 劉衛(wèi)衛(wèi)

（襄陽市襄州區(qū)財(cái)政局 湖北 襄陽 441108）

醫(yī)療服務(wù)行業(yè)環(huán)境面臨的新挑戰(zhàn)
———基于新醫(yī)改視角

○張志平 鄢少輝 劉衛(wèi)衛(wèi)

（襄陽市襄州區(qū)財(cái)政局 湖北 襄陽 441108）

新醫(yī)改方案實(shí)施后，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)面臨外部環(huán)境和內(nèi)部環(huán)境的劇烈變化，其多方面的挑戰(zhàn)，本文主要就醫(yī)療服務(wù)行業(yè)在新醫(yī)改后的醫(yī)藥市場(chǎng)環(huán)境和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部環(huán)境產(chǎn)生的劇烈變化進(jìn)行詳細(xì)的剖析，進(jìn)而提出建議。

醫(yī)療服務(wù)環(huán)境 新醫(yī)改 新挑戰(zhàn)

一、引言

我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)定位為衛(wèi)生事業(yè)的一部分，國(guó)家實(shí)行一定的福利政策，給予必要的投入；各級(jí)政府按照衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)和衛(wèi)生工作方針來管理醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。當(dāng)前，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)不同所有制性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并存，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（主要是醫(yī)院）仍然是主體。而醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的環(huán)境有醫(yī)院的內(nèi)部環(huán)境（包括基礎(chǔ)設(shè)施，技術(shù)，設(shè)備，資金，人力資源），和醫(yī)院的外部環(huán)境，主要有供應(yīng)商，競(jìng)爭(zhēng)者，顧客和公眾。

認(rèn)識(shí)行業(yè)現(xiàn)狀及賴以發(fā)展的外部環(huán)境，深入把握行業(yè)發(fā)展規(guī)律，健全運(yùn)行機(jī)制，拓寬生存空間，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的健康有序發(fā)展，最大限度地保障人民群眾的生命健康安全。而了解內(nèi)部環(huán)境，也是改善醫(yī)療服務(wù)行業(yè)自身的缺陷以增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力的重要環(huán)節(jié)。

我國(guó)醫(yī)療資源總量相對(duì)龐大，但人均占有量距發(fā)達(dá)國(guó)家尚有差距；資源布局不合理，地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間差距較大。新醫(yī)改方案的出臺(tái)，不僅給醫(yī)院帶來前所未有機(jī)遇，同時(shí)也使醫(yī)院面臨著不小的挑戰(zhàn)，這就要求醫(yī)院要積極適應(yīng)新醫(yī)改的各項(xiàng)政策規(guī)定，認(rèn)清形勢(shì)，沉著應(yīng)對(duì)，采取合理措施，才能在激烈的醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。

二、政策環(huán)境——“新醫(yī)改”的實(shí)行

新醫(yī)改方案可以基本概括為一個(gè)目標(biāo)，四大體系和八項(xiàng)支柱。一個(gè)目標(biāo)：建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。四大體系：建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系四位一體的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，四大體系相輔相成，配套建設(shè)，協(xié)調(diào)發(fā)展。八項(xiàng)支柱：完善醫(yī)藥衛(wèi)生的管理、運(yùn)行、投入、價(jià)格、監(jiān)管體制機(jī)制，加強(qiáng)科技與人才、信息、法制建設(shè)，保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)。

2009年4月6日，中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》正式發(fā)布。這是貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展的必然要求，是維護(hù)社會(huì)公平正義、提高人民生活質(zhì)量的重要舉措，同時(shí)也是推進(jìn)我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展、維護(hù)人民健康權(quán)益的一項(xiàng)重要舉措。特別是2010年12月3日國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)展改革委衛(wèi)生部等部門《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的通知》對(duì)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的發(fā)展前景影響非常巨大。通知要求鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量，完善醫(yī)療服務(wù)體系，消除阻礙非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的政策障礙，促進(jìn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展。

1、新醫(yī)改對(duì)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的供應(yīng)商——醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展和市場(chǎng)營(yíng)銷環(huán)境帶來影響

居民收入水平提高、人口老齡化和疾病普遍化等因素，再加上醫(yī)保擴(kuò)容帶來的藥品需求增加，促進(jìn)了醫(yī)藥市場(chǎng)高速成長(zhǎng)。然而這種市場(chǎng)增量并非均等地分配到每家醫(yī)藥企業(yè)，外資企業(yè)穩(wěn)步成長(zhǎng)，國(guó)內(nèi)醫(yī)藥企業(yè)兩極分化明顯加大，具備規(guī)模優(yōu)勢(shì)和品牌效應(yīng)的醫(yī)藥企業(yè)明顯提速，而一些沒有特色的中小型醫(yī)藥企業(yè)表現(xiàn)平平，或出現(xiàn)業(yè)績(jī)下滑。

首先，藥品需求總量上升，據(jù)初步測(cè)算，醫(yī)改帶來的藥品增量至少在1000億以上，加上行業(yè)自然增長(zhǎng)部分，預(yù)計(jì)未來3—5年醫(yī)藥行業(yè)的年增長(zhǎng)率不會(huì)低于20%。市場(chǎng)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。其次，農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的大力發(fā)展，促進(jìn)了醫(yī)療市場(chǎng)的結(jié)構(gòu)優(yōu)化效率和資源配置效率得到明顯提升。再次，產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)和產(chǎn)品結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。新醫(yī)改以建立國(guó)家基本藥物制度為基礎(chǔ)，繼而在政府監(jiān)管下建立具有國(guó)際競(jìng)爭(zhēng)力、生產(chǎn)流通集約化、流通秩序規(guī)范化的藥品供應(yīng)保障體系，顯然會(huì)對(duì)醫(yī)藥工商企業(yè)構(gòu)筑更多更高的政策門檻，并在政府監(jiān)管、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和資本并購(gòu)等因素的影響下加速優(yōu)勝劣汰，進(jìn)而推動(dòng)產(chǎn)業(yè)集中和競(jìng)爭(zhēng)升級(jí)。普藥、新藥（專利藥品）和OTC品牌藥三分天下是未來醫(yī)藥市場(chǎng)的基本格局。國(guó)家基本藥物制度的建立、藥品價(jià)格形成機(jī)制的改革和醫(yī)藥科技的進(jìn)步，使得進(jìn)入國(guó)家基本藥物目錄的藥品、原研新藥和專利藥品將會(huì)獲得更大的市場(chǎng)空間。

2、醫(yī)改后醫(yī)療市場(chǎng)出現(xiàn)新的更加劇烈的競(jìng)爭(zhēng)

醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)，無論從深度還是廣度上來說都將達(dá)到前所未有的程度。首先，隸屬關(guān)系的打破，全行業(yè)管理的實(shí)行，將更多的醫(yī)院推向市場(chǎng)。其次，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)準(zhǔn)入條件的放松，合作、合資，甚至私有獨(dú)資醫(yī)院的出現(xiàn)只是個(gè)時(shí)間問題再次，醫(yī)改后定點(diǎn)診療醫(yī)院由一家變?yōu)槎嗉?，患者根?jù)不同的情況承擔(dān)，在選擇就診醫(yī)院時(shí)將會(huì)更加謹(jǐn)慎。最后，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為第三方介入醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，形成醫(yī)、患、保三者之間相互影響、相互制約的關(guān)系。醫(yī)院面臨患者的自主選擇及醫(yī)保機(jī)構(gòu)的嚴(yán)密監(jiān)督，導(dǎo)致供需關(guān)系中其主導(dǎo)地位被削弱。

醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)已經(jīng)形成了多種所有制醫(yī)院并存發(fā)展的多元化格局，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)加劇，國(guó)有醫(yī)院的主體地位受到嚴(yán)重挑戰(zhàn)。醫(yī)療市場(chǎng)上，國(guó)有公立醫(yī)院、合資合作醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)也正在加劇。國(guó)有公立醫(yī)院籌資主要來源于政府對(duì)衛(wèi)生財(cái)政預(yù)算補(bǔ)助和政策和自我盈利。合資、合作醫(yī)院資金充足，經(jīng)營(yíng)形式靈活，尤其在經(jīng)營(yíng)管理方面獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，對(duì)國(guó)有醫(yī)院沖擊較大，不同產(chǎn)權(quán)性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共存同一個(gè)生存空間，它們都在接受同樣的市場(chǎng)檢驗(yàn)，接受患者的檢驗(yàn)。新的競(jìng)爭(zhēng)主體的不斷涌入，醫(yī)療市場(chǎng)的

份額正在進(jìn)行重新分配，市場(chǎng)化管理使醫(yī)院面臨的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)與財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)加劇。

3、醫(yī)療服務(wù)行為將面臨來自社會(huì)各方的嚴(yán)密監(jiān)控

（1）顧客的要求愈來愈高。醫(yī)改實(shí)施后，病人及單位參保職工可以自由選擇醫(yī)院就醫(yī)，打破了醫(yī)院長(zhǎng)期供方主導(dǎo)地位和壟斷經(jīng)營(yíng)的舊格局，醫(yī)療市場(chǎng)已從“賣方市場(chǎng)”轉(zhuǎn)向“買方市場(chǎng)”。由于病人自主選擇醫(yī)院的自由度增大以及就醫(yī)觀念的變化，個(gè)人醫(yī)療支出增加，市民對(duì)醫(yī)療費(fèi)用敏感度增強(qiáng)，個(gè)人賬戶的保險(xiǎn)機(jī)制也促使病人對(duì)醫(yī)院的要求不斷提高。的醫(yī)院將是醫(yī)改的贏家，這必將導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)行業(yè)內(nèi)部圍繞價(jià)格低、質(zhì)量?jī)?yōu)、信譽(yù)高展開激烈的競(jìng)爭(zhēng)。

（2）管理機(jī)構(gòu)與公眾的監(jiān)督愈來愈強(qiáng)。實(shí)行醫(yī)改后，患者、單位和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方共同監(jiān)督醫(yī)療費(fèi)用的機(jī)制逐步完善。個(gè)人賬戶用完后需按一定比例自付，從而增強(qiáng)了參保人員的費(fèi)用意識(shí)，必然要考慮對(duì)每一項(xiàng)支出的合理性和必要性。同時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)也強(qiáng)調(diào)合理控制醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)醫(yī)院加強(qiáng)管理，深化監(jiān)督。

三、醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的內(nèi)部環(huán)境的新變化

1、新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的挑戰(zhàn)——費(fèi)用成本增加

隨著國(guó)家基本用藥制度、藥品購(gòu)銷差別加價(jià)、藥事服務(wù)費(fèi)等政策實(shí)施設(shè)立，結(jié)束了“以藥養(yǎng)醫(yī)”時(shí)代；推行“優(yōu)勞優(yōu)得”制度。雖然分配方式上的進(jìn)步令人可喜，但改進(jìn)技術(shù)和提高服務(wù)質(zhì)量都將增加成本。醫(yī)改方案彰顯和強(qiáng)調(diào)了政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的責(zé)任，一方面講是符合醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的基本屬性和固有特點(diǎn)和社會(huì)公平的重要原則的。國(guó)家投資用于實(shí)施衛(wèi)生領(lǐng)域的資金，70%用于補(bǔ)貼需方，30%用于補(bǔ)貼供給，實(shí)際情況是縣級(jí)以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為補(bǔ)貼的主要對(duì)象。在我國(guó)現(xiàn)在的公立醫(yī)院中，其贏利往往來自藥品、檢查和手術(shù)，其中藥品費(fèi)用占到一半左右，在國(guó)家缺乏投入的前提下，非常有效的解決我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的資金投入問題?？梢?，即使國(guó)家的投入到位，公立醫(yī)院在運(yùn)行方面仍然要面臨資金的挑戰(zhàn)。

醫(yī)改目的是為了保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，同時(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，減輕國(guó)家負(fù)擔(dān)?！笆罩蓷l線”和“醫(yī)藥分家”制度實(shí)行后，醫(yī)院藥品收入必將減少。因此，國(guó)家對(duì)國(guó)有醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制不完善，醫(yī)院指望藥品收入的下降可以通過財(cái)政補(bǔ)貼和勞務(wù)價(jià)格的提高而全部得到補(bǔ)償是不現(xiàn)實(shí)的，也是不可能的。對(duì)于財(cái)政困難的貧困地區(qū)來說，醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)管理所面臨的挑戰(zhàn)更為嚴(yán)峻。

2、新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院人力資源管理的挑戰(zhàn)——人力資源成本控制加大

醫(yī)療是一種高技術(shù)的勞動(dòng)密集型服務(wù)行業(yè)，人力成本是總成本中重要的組成部分。據(jù)預(yù)測(cè)，醫(yī)改后在剔除藥品成本后，人力成本將占總成本的60%以上。醫(yī)院的費(fèi)用控制管理的難點(diǎn)是人力成本控制方面。再加上“醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”政策的落實(shí)，給管理差，效益低的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的帶來嚴(yán)重的人才流失。另一方面，醫(yī)務(wù)人員面對(duì)診治病人和控制費(fèi)用的雙重壓力，而收入又不可能達(dá)到預(yù)期值，積極性必然下降。政府對(duì)公有醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理約束和干預(yù)和醫(yī)院自身管理機(jī)制的缺陷，人事制度改革的滯后，使得人才流失不可避免。如何挖掘自身潛力，取得人力資源利用效果最大化，對(duì)醫(yī)院來講又是一個(gè)不得不面對(duì)的考驗(yàn)。

四、結(jié)語

1、對(duì)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)環(huán)境的新變化的啟示

醫(yī)院傳統(tǒng)的管理模式和運(yùn)行機(jī)制卻沒有根本改變，醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)僵化、發(fā)展資金缺乏、管理手段相對(duì)落后、經(jīng)營(yíng)意識(shí)淡泊等一系列問題，很不適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的建立及醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，制約自身發(fā)展。而且，在醫(yī)改、藥改形勢(shì)發(fā)展迅猛的沖擊下，政府投逐年減少，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)開放，多種體制辦醫(yī)，爭(zhēng)奪市場(chǎng)資源和生產(chǎn)要素，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈。因此，要謀求醫(yī)院發(fā)展必須探索建立適應(yīng)市場(chǎng)體制下的醫(yī)院管理模式和運(yùn)行機(jī)制，建立新型的醫(yī)療服務(wù)體系勢(shì)在必行。

2、對(duì)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)環(huán)境的新變化的建議

醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間競(jìng)爭(zhēng)更加激烈，需要重新審視行業(yè)性質(zhì)，明晰行業(yè)功能定位，確立市場(chǎng)，在資源配置中的主體地位。

建立合理的人才流動(dòng)及分配機(jī)制。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療服務(wù)行業(yè)人力資源的配置也必須通過市場(chǎng)來進(jìn)行，通過人才市場(chǎng)的調(diào)節(jié)機(jī)制來完成。調(diào)節(jié)機(jī)制包括供求機(jī)制、競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和價(jià)格機(jī)制。從行業(yè)整體來看，完善的人才市場(chǎng)的形成，合理的人才流動(dòng)是行業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重要體現(xiàn)。人才的流動(dòng)要打破地域的限制，人才來去自由。逐步向市場(chǎng)勞動(dòng)合同關(guān)系轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)真正意義上的全員聘用合同制。完善資源優(yōu)化機(jī)制。注重人力資源的投資、開發(fā)和利用，不斷調(diào)整人力資源的結(jié)構(gòu)和構(gòu)成，形成一個(gè)功能結(jié)構(gòu)層次比較合理的醫(yī)療體系，做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、資源共享、共謀發(fā)展。

完善成本核算機(jī)制。在當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，只有借助于各種先進(jìn)的成本管理手段，不斷降低投入成本，以低廉的醫(yī)療收費(fèi)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，滿足病人基本醫(yī)療需求。醫(yī)院要努力走優(yōu)質(zhì)、高效、低耗之路，努力增強(qiáng)自身造血功能。

3、加強(qiáng)預(yù)算管理，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行產(chǎn)生強(qiáng)大的約束力

醫(yī)院每年的預(yù)算關(guān)系到醫(yī)院一切經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的全過程，包括醫(yī)院的基建、設(shè)備、藥品、衛(wèi)生材料以及水電供應(yīng)、職工的福利、獎(jiǎng)金的分配等。只有結(jié)合醫(yī)院的特點(diǎn)，通過推行全面預(yù)算，設(shè)計(jì)合理激勵(lì)機(jī)制，充分發(fā)揮財(cái)務(wù)管理職能，才有利于醫(yī)院控制醫(yī)療成本，提高公共效益。

首先，必須更新預(yù)算管理觀念，使預(yù)算管理成為全局性財(cái)務(wù)管理理念和行為，通過硬性的制度安排使財(cái)務(wù)預(yù)算的編制與執(zhí)行成為一種規(guī)范。其次，收入預(yù)算要參考上年預(yù)算執(zhí)行情況和對(duì)預(yù)算年度的預(yù)測(cè)編制；要正確處理好需要與可能的關(guān)系，分清輕重緩急，把有限的資金安排到最需要的地方；要堅(jiān)持開源節(jié)流，增收節(jié)支，努力提高資金的使用效果。最后，醫(yī)院各部門在編制預(yù)算過程中要做到從實(shí)際需要出發(fā)細(xì)化預(yù)算，明確資金用途，對(duì)于超出預(yù)算審批的資金要說明原因，進(jìn)行追蹤審計(jì)，并建立預(yù)算執(zhí)行績(jī)效考評(píng)制度。

[1]王永升、宋文芳：我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)發(fā)展態(tài)勢(shì)分析與思考[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2005（25）.

[2]葉恒波：新醫(yī)改形勢(shì)下民營(yíng)醫(yī)院的機(jī)遇和挑戰(zhàn)[J].醫(yī)院管理論壇，2010（1）.

[3]熊維政：迎接后危機(jī)的挑戰(zhàn) 把握新醫(yī)改的機(jī)遇[J].中國(guó)食品藥品監(jiān)管，2010（3）.

[4]李祖?zhèn)悾簩?duì)國(guó)有醫(yī)院——達(dá)州市中心醫(yī)院創(chuàng)新經(jīng)營(yíng)理念的調(diào)查思考[J].決策咨詢通卷，2005（3）.