○譚旭

（深圳市婦幼保健院 廣東 深圳 518028）

我國公立醫(yī)院績效評估改革探討

○譚旭

（深圳市婦幼保健院 廣東 深圳 518028）

目前公立醫(yī)院績效分配多采用以收入為主導的全成本核算方式，這種方式曾經在激勵員工積極性上起到了一定的作用，但是其局限性也逐漸顯現。而“以資源為基礎的相對價值體系”的績效考評模式（RBRVS），真正體現了“效率優(yōu)先，兼顧公平，按勞計酬”的分配原則，醫(yī)、護各自工作量能夠及時準確量化，更加符合國家在《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中指出的“實行以服務質量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度，有效調動醫(yī)務人員的積極性”的要求。同時，對醫(yī)院的醫(yī)護、醫(yī)技、管理、科研人員在同一體系中進行經營、社會影響力、行政事務、KPI四大指標的綜合績效考評，來調動醫(yī)院每位員工的積極性，也促進個人與組織績效水平的雙重提升。

公立醫(yī)院 績效評估 改革

國務院近期關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見中提出，要積極推進公立醫(yī)院改革，統(tǒng)籌推進公立醫(yī)院管理體制、補償機制、人事分配、藥品供應、價格機制等綜合改革。要逐步將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩項來源，定期開展醫(yī)療服務成本測算。因此科學地考評醫(yī)療服務效率，加強成本核算控制，加強成本控制力度，有效降低病人的醫(yī)療費用已經成為新醫(yī)療改革的內在要求和重要內容。

一、當前公立醫(yī)院績效考評模式介紹

1、公立醫(yī)院當前績效分配模式的情況

我國自上世紀80年代實行醫(yī)改以來，醫(yī)院的分配模式隨著國家政策和外部環(huán)境的變化歷經平均主義分配、簡單的收入考核分配、效益分配幾種模式。在當前我國大部分公立醫(yī)院實行的是以收支結余法為基礎的院、科兩級的全成本獎金核算方法。這種獎金分配模式是以醫(yī)院的收支余額再按比例提成的方式來確定獎金，獎金的計算公式為：臨床科室獎金總額=（科室收入-科室成本）×P%。其中，P%是獎金分配系數，每年由醫(yī)院管理者憑借經驗及過往年份的收支情況來測算而來。

2、當前績效考評分配模式的優(yōu)點及不足

公立醫(yī)院的這種全成本核算方法對醫(yī)院實際發(fā)生的成本費用進行了完整的整理、計算和分配，通過將行政科室、醫(yī)技科室的成本層層分攤到臨床科室之中，可以計算出醫(yī)療總成本和單位成本。進而確定這段時期內的成本水平，以便對醫(yī)療活動加以控制和考核，為成本管理提供客觀、真實的成本資料。醫(yī)院的全成本核算既是對醫(yī)院一定時期內實際發(fā)生的各種耗費進行歸類，如實反映的過程，也是對醫(yī)院成本計劃的事實進行檢驗和控制的行為，在為醫(yī)院的成本管理和運營管理提供決策依據方面起著重要的作用。對比之前的平均分配模式和簡單的收入計算分配模式，更合理地在醫(yī)院內進行收入的二次分配和更好地激發(fā)了醫(yī)務人員的積極性。

但是隨著醫(yī)院的發(fā)展，這種績效分配制度也暴露出一系列問題，主要體現在以下三方面。一是現有財務指標難以體現醫(yī)師、護理、技師等不同醫(yī)療崗位的勞動投入和勞動價值。如急診科、兒科等科室，門診量大，病房床位周轉快，診療項目技術含量高，但因其診療項目收費定價偏低，導致收入和結余較少;而CT、MRI等大型設備醫(yī)技科室，作為輔助檢查科室，主要依靠醫(yī)院資金投入的先進的設備為臨床的診斷、治療提供依據卻能憑借收費標準較高及消耗低而獲得較高的收入和結余。這種因醫(yī)療服務定價部門的導向作用造成的收入不平等不能完全體現按勞分配、效率優(yōu)先的原則。二是全成本獎金核算分配模式易導致臨床科室過度醫(yī)療行為，使得科室過分注重自身創(chuàng)造的利益導致醫(yī)患關系的緊張，不利于醫(yī)院長久持續(xù)的發(fā)展。三是全成本獎金核算難以突出成本管理的可控性，這種模式試圖用“收入”和“成本”的指標設定，達到臨床科室增加收入，降低成本的目的。但事實上，醫(yī)院的經營成本根據不同的屬性、不同的用途有不同的分類方式，并非所有的成本都在臨床科室的管控范圍之內，醫(yī)院的經營成本根據用途和屬性的差異有不同的分類方法，臨床科室由于其功能局限性不能完全掌控所有成本，導致成本核算缺乏公平公正性，從而影響部分科室人員參與全成本核算管理的積極性。

二、RBRVS考評模式簡介

1、RBRVS的概念

RBRVS全稱是Resource-based relative value scale，即“以資源為基礎的相對價值體系”。RBRVS主要是通過比較醫(yī)生服務中投入的各類資源要素、成本的高低來計算每次服務的相對值，并結合服務量和服務費用總核算，計算出每項診療服務項目的醫(yī)師勞務費。其最大的特點就是可以細化醫(yī)師績效獎金的來源，甚至落實到每一個診療項目上。

2、國外實行RBRVS的情況介紹

RBRVS評估系統(tǒng)是由哈佛大學公共衛(wèi)生學院蕭慶倫教授及其團隊經過10年的努力研究出的醫(yī)師報酬支付系統(tǒng)。這種支付系統(tǒng)通過比較醫(yī)生服務中投入的各類資源要素成本的高低來計算每次服務的相對價值。該評估系統(tǒng)始于1992年在美國試行，之后在德國、加拿大、日本等國家也應用多年。其明顯的優(yōu)點就在于它將績效與工作量進行了勾連，而不再是簡單地與收支結余掛鉤。計算方法為：RBRVS=（TW+RPC+RL）*GAF，其中：

TW為醫(yī)師投入（時間，復雜度），占52%；

RPC為?？茍?zhí)業(yè)成本系數（不同專科之間的比較系數），占44%；

RL為醫(yī)療過失保險費（風險系數），占4%；

GAF為地區(qū)調整因數。

這種評估系統(tǒng)將醫(yī)生的收入與藥品、設備檢查脫離開。而與疾病診治緊緊聯系，建立了統(tǒng)一的價值體系，各臨床科室具有可比性，能夠直接明了地體現醫(yī)務工作者的工作價值。

3、我國公立醫(yī)院實行RBRVS的背景分析

國家衛(wèi)生計生委于2013年發(fā)布了《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設九不準》，“九不準”里明確要求：不準將醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥品和醫(yī)學檢查收入掛鉤;不準開單提成;不準違規(guī)收費。而對于大多數當前施行收支結余式的全成本核算獎金分配模式的公立醫(yī)院，容易誤導醫(yī)院的獎金核算分配單純以經濟收入為目的，偏離公立醫(yī)院的價值追求，導致公立醫(yī)院失去公益性和社會性。RBRVS可以徹底摒棄與醫(yī)院收入、藥品的聯系，按照醫(yī)院不同的服務對象和工作性質，對醫(yī)師、護理、技師、藥劑、行政后勤等不同崗位進行測算。從而解決全成本核算分配存在的某些問題，落實新醫(yī)改精神，充分利用好績效獎金的激勵效果，提高醫(yī)生的積極性，提高醫(yī)院的運營效率。

三、公立醫(yī)院績效量化變革實踐的研究與探討

1、醫(yī)院績效量化變革的戰(zhàn)略目標

鑒于收支結余式的成本核算績效分配的局限性，公立醫(yī)院實行績效量化變革勢在必行。新的績效方案既要與單純的收入脫鉤，還要與工作量掛鉤，與勞動力成本、風險因數、貢獻度大小有所聯系。為體現醫(yī)院的綜合運行情況，還要反映出醫(yī)院臨床、教學、研究、管理等四個維度的績效特征，同時核算醫(yī)療活動的成本情況，增強員工的成本節(jié)約意識，加大成本管控力度。

2、醫(yī)院績效量化變革的核心設計

根據先行采用RBRVS醫(yī)療機構的運行經驗，RBRVS的設計原則有以下幾方面。第一，必須是醫(yī)師親自操作的項目；風險及技術含量高的項目，績效費率高，反之則低；單位工作量耗費人力價值多的項目，績效費率高；醫(yī)師只判讀不親自操作的項目，績效費率低；藥品、材料、血液項目不計績效。第二，護理人員所從事項目從技術難度、風險程度、執(zhí)業(yè)成本相比較都遠低于醫(yī)師群體，所以更適合采用時間單價制。這樣能更精確地核算出護理人員的工作量，從而體現出護理人員的獨特價值。第三，對于醫(yī)技科室由于其工作性質的差異性較大，可以采用RBRVS體系、時間單價制和人員費率法來不同對應。第四，對于后勤人員的績效考評可以參造企業(yè)管理中的KPI考評。KPI指標又稱關鍵業(yè)績指標，是通過對組織內部某一流程的輸入端、輸出端的關鍵參數進行設置、取樣、計算、分析，衡量流程績效的一種目標式量化管理指標，是把組織的戰(zhàn)略目標分解為可運作的遠景目標的工具。KPI可以使科室主管明確科室的主要責任，并以此為基礎，明確科室人員的業(yè)績衡量指標，使業(yè)績考評建立在量化的基礎之上。醫(yī)院常見的KPI指標有：資產利用率、業(yè)績完成率、費用控制情況、滿意度水平、服務效率等。

3、績效變革考核實施方法

關于RBRVS的實施流程我們可以考慮分以下步驟進行。

（1）我們以醫(yī)療行為工作來量化醫(yī)師的績效獎金。按照RBRVS評估系統(tǒng)的理論，對醫(yī)師服務建立量化考核標準或體系，要對醫(yī)師服務進行分層，以確定其資源成本。在諸多的醫(yī)師服務項目中，醫(yī)師的總工作量為工作時間和勞動強度。勞動強度包括腦力消耗及臨床判斷、技術技能及體力消耗、承擔風險的壓力3個不同層面，是醫(yī)師服務必不少的資源投入。所以，RBRVS評估系統(tǒng)的一個核心因素是合理評估醫(yī)師的工作量。這項工作可以參照已經實行RBRVS單位的項目來和本單位醫(yī)療項目進行比對，對于找不到對應項的項目可根據自身情況來評估工作量。另外在工作過程中可以根據實際情況對各項目工作量進行調整。

（2）將醫(yī)師的工作量績效獎金分為執(zhí)行費和判讀費?？冃И劷鹬械膱?zhí)行費來自于親自執(zhí)行的醫(yī)療行為，如醫(yī)師出門診、進行查房、實施手術及換藥等。對醫(yī)師參考檢查、檢驗報告診斷疾病的行為，我們將其稱為“判讀”。由于檢查、檢驗等醫(yī)療服務項目是由醫(yī)技科室完成的，因而對醫(yī)師來說，判讀費的相對價值比率要比執(zhí)行費低很多。醫(yī)生的獎金以醫(yī)療組（門診各科）為核算單位，核算公式為：醫(yī)療收費項目單價*計獎比率（相對價值比率）。以執(zhí)行費為例，我們可以將門診掛號費計獎比率定為0.5、急診掛號費計獎比率為1、闌尾切除術的計獎比率為0.1等。那么，醫(yī)務人員完成各項服務的實際收費與各自計獎比率的乘積，就是醫(yī)師的酬勞。如闌尾切除術收費1000元，計獎比率0.1，醫(yī)師完成一例手術可獲獎金100元。在績效考核中，以此公式核算出每個醫(yī)療組當月完成的醫(yī)療處置項目（工作量）執(zhí)行費和判讀費的總額，作為獎金的基數，然后減去可控成本，就是可發(fā)獎金的金額。其中，獎金的70%直接發(fā)給醫(yī)療組，30%要由醫(yī)院根據每月的質量考核結果再下發(fā)。

（3）護士獎金依據護理時數量化核發(fā)。護士的獎金完全與醫(yī)師的工作脫鉤，對護理的績效獎金采取綜合考核護理工作量和護理時數。護理工作量包括直接和間接護理的項目。直接護理項目為通過物價收費的幾倍護理、注射、吸氧等，對這些項目根據技術含量和風險，逐項確定不同的相對價值比率計獎。而對于那些不易量化評估的非直接效益的護理勞動，如“實際占床日數”、“入出院病人數”等，我們將其作為間接的護理項目核算獎金。對于護士獎金的確定，我們是按照護理患者的人數（工作量）及難易程度（護理時數），參照RBRVS評估系統(tǒng)的工作量化評估標準加以確定的。護理時數是對各科護理績效考核的一種補充。它是依據病種護理的難易程度、技術要求和護理治療風險等諸多因素，對不同的病區(qū)確定不同的護理風險系數，這在病區(qū)之間存在相當的差異。如比較產科與新生兒科的一級護理，新生兒病患的護理活動就遠遠高于產科患者。由于目前的級別護理收費并未就臨床?？频膶傩杂忻鞔_的區(qū)分，所以，通過護理時數的考核，可以對護理人員的工作量作進一步的權衡?？梢詫⑨t(yī)院的護理單元按不同等級分類，分別確定護理時數，時數越高的護理單元，得到的績效獎金就越高。

（4）對醫(yī)技人員績效獎金的考核，我們可依據完成檢查和檢驗的工作量、具體技術的責任和風險大小、檢查操作所耗的時間、醫(yī)技使用設備的價值消耗等。對檢查、檢驗項目按收費的標準，逐項確定不同的相對價值比率或效益單位進行計獎。

（5）將醫(yī)療服務可控成本納入績效獎金核算管理?，F在，不少醫(yī)院對臨床科室實行“全成本核算”的獎金分配，即收入減成本支出后再提成獎金。這種“全成本核算”的方法，無法管理所有的醫(yī)療服務成本。因為，醫(yī)院運營的全部成本，并非都在臨床科室的管控范圍之內。真正屬于臨床可控成本范疇的只有三類，即科室人員的工資、不計價衛(wèi)生材料及低值易耗品。醫(yī)院對這些可直接管控的成本完全交給臨床科室管理，并與其工作量產生的績效獎金直接掛鉤，也就是在核發(fā)的績效獎金中扣除這三類可控的成本。這樣既能充分體現權責相符的原則，又能起到較好的節(jié)能降耗效果。績效工資分配更加透明、公正。

（6）對于行政后勤人員我們可以從管理績效、教學績效和科研績效幾方面的KPI指標來進行考核。其計算公式為：績效獎金=科室人員績效獎金基數*KPI得分，其中人員績效獎基數要依據其崗位評估進行。崗位評估分要根據其知識能力得分、解決問題得分和崗位責任得分綜合完成。

四、RBRVS在醫(yī)院運行的前景分析

RBRVS評估系統(tǒng)徹底突破了以往獎金發(fā)放的局限性，改變了以往醫(yī)院按收分配、多收多得的逐利傾向，更好地體現了多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的酬勞分配原則，有效杜絕了醫(yī)務人員獎金和藥品收入掛鉤的現象。由于新的績效獎金分配重在體現每一個診療項目的勞務價值，將鼓勵醫(yī)師減少大處方、濫檢查，激勵醫(yī)護人員開展技術先進、風險低的診療技術，如激光治療、介入手術等來獲取優(yōu)質報酬。實行獎勵激勵機制，體現向臨床部門、關鍵崗位、關鍵技術人員傾斜的政策，將有效調動醫(yī)務人員的積極性。其工作量設計方法能將醫(yī)師、護士、科研人員和后勤管理人員的不同工作內容予以科學的計算比較，歸納到一個統(tǒng)一的價值體系。在醫(yī)療服務要求不斷提高的今天，RBRVS績效評估方法將給予廣大醫(yī)護人員更有效的激勵，保持醫(yī)院核心競爭力。我們唯有適應改革的新形勢，不斷創(chuàng)新來促使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的持續(xù)發(fā)展。

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陳丹）