何曉華 駱惠玉 林 燕 丁云欽 高鳳平 陳 軍 柯 熹

（福建省腫瘤醫(yī)院，福建 福州 350014）

阿片類鎮(zhèn)痛藥物除了與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)阿片受體結(jié)合緩解疼痛外，還可與胃腸道內(nèi)阿片受體結(jié)合引發(fā)以便秘為主要癥狀的胃腸功能紊亂，這類便秘會持續(xù)存在于阿片鎮(zhèn)痛治療的全過程[1]。是阿片類鎮(zhèn)痛藥物諸多不良反應(yīng)中唯一不可耐受的不良反應(yīng)，不僅增加了癌痛患的痛苦，降低了生活質(zhì)量，更影響阿片類藥物的使用效果，成為其治療瓶頸[2]。我科結(jié)合2013年6月我院開展全院性品管圈活動，選定 “降低癌痛患者阿片類藥物相關(guān)性便秘發(fā)生率”為主題，開展了為期7個月的品管圈活動，對癌痛患者治療相關(guān)性便秘進行科學管理，取得了較好的效果，現(xiàn)將方法及結(jié)果介紹如下。

1 方法

1.1 組圈 首先在科室內(nèi)部召開組圈動員會，以自愿的形式招募圈員，針對圈員進行品管圈理論培訓。指定科室護士長為圈長，護理部主任及護理督導為“品管圈”輔導員，最終以病區(qū)護士長、癌痛?？谱o士、責任護士共9人組成品管圈團隊。圈名、圈徽由全體圈員采用頭腦風暴法討論命名。并詳細制定了圈長、輔導員及圈員的工作職責。

1.2 主題選定 采用頭腦風暴法尋找臨床的主要問題，運用共識標準法，分別從效益、重要性、時效性、圈能力4個維度進行權(quán)重賦分，每個維度以1～5分計分，選出分數(shù)最高的“降低癌痛患者阿片類藥物相關(guān)性便秘發(fā)生率”為主題。并通過QC-story主題判定，確認該種主題為“問題解決型”品管圈活動。

1.3 計劃擬定 活動周期為2013年11月至 2014年5月，運用5WlH分析法制定活動計劃，明確分工、責任到人，精確控制活動進度，并使用甘特圖標記活動計劃，活動的每一個評價步驟由護理部和護理質(zhì)量管理委員會審核批準。

1.4 現(xiàn)況把握

1.4.1 現(xiàn)況把握初期 通過對文獻資料回顧分析，運用頭腦風暴方法，從便秘的概念、阿片類鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)性便秘作用機理及可能影響因素入手。制定出“癌痛患者阿片類藥物相關(guān)性便秘發(fā)生及影響因素檢查表”，對阿片類鎮(zhèn)痛藥物的現(xiàn)況及主要影響因素進行查檢?！皺z查表”的調(diào)查維度包括：藥物因素；患者因素；方法因素；環(huán)境因素；護理人員因素；其他因素。

1.4.2 現(xiàn)況把握的資料收集 采用整群抽樣的方法，納入條件：年齡≥18歲；經(jīng)病理和（或）細胞檢查確診為惡性腫瘤；既往長期使用強阿片類藥物或首次使用強阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療時間≥2周；使用藥物后引發(fā)的便秘符合羅馬Ⅲ診斷標準；能理解本研究的內(nèi)容并自愿參與調(diào)查。排除條件：排除局部病變（大量腹水、膈肌麻痹）等引起的便秘、急性腸梗阻者。于2013年12月至2014年1月采集入住我科接受阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療的癌痛患者56例，運用“檢查表”對癌痛患者進行現(xiàn)況調(diào)查，調(diào)查的內(nèi)容包括患者便秘的情況，影響便秘的可能因素，調(diào)查固定由3名圈成員完成，采用統(tǒng)一的指導語。本組患者便秘發(fā)生率為89.3%。

1.5 目標設(shè)定 明確重點內(nèi)容后，擬定改善目標。目標值=現(xiàn)況值一(現(xiàn)況值×改善重點比例×圈員能力)，根據(jù)柏拉圖得出前4項因素，即方法因素、藥物因素、患者因素、環(huán)境因素的改善重點比例為70.4%，計算得出通過品管圈活動后患者便秘發(fā)生率的目標值為64.6%。

1.6 要因分析

1.6.1 全面原因解析 本次圈活動運用特性要因圖(魚骨圖)對導致便秘的原因進行分析。分析過程中遵循頭腦風暴原則，全面剖析查找可能原因，（圖1）。

圖1 癌痛患者住院期間便秘原因的魚骨圖分析

1.6.2 真因驗證 運用專家論證法，對運用特性要因圖查找出來的原因進行分析和驗證。將9名圈員作為咨詢對象，采取“背靠背”的方法，獨立完成真因圈選的問卷，經(jīng)過三輪論證，問卷有效回收率為100%。在特性要因圖分析的基礎(chǔ)上最終確定5個要因：阿片藥物副作用；用藥前評估不足；實施有效預防措施不到位；健康宣教不到位；服藥期間觀察及處理不到位。

1.7 對策擬定 針對分析查找出的5項真因，運用對策系統(tǒng)圖，逐一進行解決對策擬定。依據(jù)可行性、效益性、重要性為評價指標，根據(jù)Likert標度法進行評價指標的重要性賦值，依次為 5 分(非常重要)、3 分(一般重要)、1 分(不重要)；結(jié)合中位數(shù)評價方法，以“中位數(shù)=評價項目數(shù)×圈員人數(shù)×3”為評價標準，選取總分大于中位數(shù)的對策進入對策實施。將選定措施進行同類項合并，最終確定4個對策群組：完善用藥前評估；實施有效預防措施；加強健康宣教；服藥期間觀察及處理。

1.8 對策實施 對策實施的主要內(nèi)容包括：完善用藥前評估。服用阿片類藥物前責任護士對患者既往排便情況進行詳細評估，評估患者是否存在每日排便次數(shù)較前減少、排便費力不順暢、大便干硬、便意較前減少等情況，確認患者是否有便秘史。對存在便秘史及以上癥狀的患者做重點評估及干預。實施有效預防措施。服用阿片類藥物的同時與主診醫(yī)生溝通，預防性的使用緩瀉劑，在圈成員努力下使預防性用藥的落實率達到90%以上，條件允許者要求每日清晨食用茶油3勺以預防便秘。提前處理：患者出現(xiàn)2天未排便時提前給予護理干預，指導腹部順時針按摩、多飲水、多食用蔬菜水果、適當運動等。加強健康宣教。制作患者服藥期間針對便秘的飲食宣教處方，作息宣教處方、活動宣教處方以及正確排便行為宣教處方，內(nèi)容詳細具體，供患者閱讀使用；同時制作健康宣教視頻在病房走廊播放，加強患者預防意識。服藥期間觀察及處理。通過培訓加強本病區(qū)每位責任護士對服藥患者便秘的觀察及及時處理意識，圈成員作為責任制護理小組組長每日詢問患者大便的次數(shù)、性質(zhì)，對存在便秘的患者及時與主診組醫(yī)師溝通，查找便秘的原因，并遵醫(yī)囑服通便藥。對于頑固性便秘的患者，主診組作為疑難問題進行討論，根據(jù)患者的特點討論制定針對性的解決方法，不讓灌腸成為常規(guī)的治療手段[3]。

1.9 效果確認與標準化 對策實施后，同樣采用整群抽樣的方法，采用與現(xiàn)況把握期間相同的納入和排除標準，于2014年3月至4月，采集入住我科并接受阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療的癌痛患者58例。運用“檢查表”對癌痛患者便秘的解決情況進行效果確認調(diào)查。

2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。用均數(shù)、標準差、率進行統(tǒng)計描述，對活動前后患者的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采用t檢驗，χ2檢驗進行統(tǒng)計分析。

3 結(jié)果

3.1 實施品管圈活動前后兩組患者一般資料比較見表1。

3.2 實施品管圈活動前后兩組患者便秘發(fā)生率比較見表2。

實施品管圈活動后，癌痛患者阿片類藥物相關(guān)性便秘發(fā)生率從89.3%降至63.2%，對比目標值64.6%。目標達成率為103.9%。

表1 實施品管圈活動前后的兩組患者一般資料比較

表2 實施品管圈活動前后的兩組患者便秘發(fā)生率比較

4 討論

4.1 運用品管圈有效降低阿片類藥物相關(guān)性便秘發(fā)生率 阿片類藥物相關(guān)性的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、頭暈、便秘、尿潴留等，其中便秘居所有不良反應(yīng)發(fā)生率之首，在患者主訴的比較困擾自身的癥狀排行中高居第一。不同于其他的不良反應(yīng)，便秘不可耐受，常伴隨阿片類藥物止痛治療的全過程[1]，嚴重影響患者生活質(zhì)量，成為減少阿片類用藥劑量、拒絕繼續(xù)治療的常見原因[2]。運用品管圈的工作方法，通過現(xiàn)況把握、全面客觀地分析查找原因、系統(tǒng)制定對策，層層推進，逐步深入。針對癌痛患者阿片類藥物相關(guān)性便秘的主要原因，從預防風險開始，通過制定完善、全面的健康教育資料，為癌痛患者提供全面預防措施與健康教育，通過臨床實踐證實運用品管圈可以有效降低阿片類藥物相關(guān)性便秘發(fā)生率。

4.2 運用品管圈活動完善癌痛相關(guān)性便秘預防標準及工作規(guī)范 通過開展本次以 “降低癌痛患者阿片類藥物相關(guān)性便秘發(fā)生率”為主題的品管圈活動，提高護士的認知理念，作為癌痛規(guī)范化治療示范病區(qū)護士應(yīng)更加重視癌痛規(guī)范化治療相關(guān)不良反應(yīng)的預防及控制。同時，進一步完善和統(tǒng)一預防癌痛患者阿片類藥物相關(guān)性便秘的宣教資料，規(guī)范宣教內(nèi)容，制定標準化宣教計劃，為臨床實踐提供標準化的工作依據(jù)。

4.3 通過開展品管圈活動有助于提高護士工作的主動性和解決臨床問題的能力 本次品管圈管理活動實現(xiàn)了由以物為中心的傳統(tǒng)管理向以人為中心的現(xiàn)代管理轉(zhuǎn)變，護士的工作由被動轉(zhuǎn)向主動。這種模式為護士提供了鍛煉的機會和展現(xiàn)個人價值的平臺，使護士工作積極性和主動性得到提升。在活動中培養(yǎng)了護士善于發(fā)現(xiàn)問題、主動思考的意識，使其學會運用原因分析、對策尋找和效果確認的系統(tǒng)方法，在循證的基礎(chǔ)上實施整改，解決問題的能力得到提高。

〔1〕 楊麗華，段培蓓，侯慶梅，等.癌痛患者強阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療繼發(fā)便秘現(xiàn)況調(diào)查分析[J].護理學報，2013,20（8）：1-4.

〔2〕 孟又勝,白小燕,陳霞.嗎啡治療癌痛所致便秘的臨床管理[J].醫(yī)藥前沿,2015,16(5):161-162.

〔3〕 錢春妹,江之芳,葉小紅.鹽酸羥考酮控釋片治療癌痛引起便秘的干預及護理[J].中國實用護理雜志,2010,26(8):59-60.