祝小丹

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

認(rèn)知障礙泛指各種原因?qū)е碌牟煌潭鹊恼J(rèn)知功能損害，從輕度認(rèn)知功能損害到癡呆[1]。老年認(rèn)知功能障礙患者的走失行為是指在日常生活中患者不能確認(rèn)自己的位置，不能找到目的地或起始地點(diǎn)的位置，而迷途不返或下落不明，給自己帶來安全威脅的狀態(tài)[2]。對(duì)我院2008年7月至2013年12月不良事件進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)知功能障礙患者走失10例，其中院內(nèi)走失9例（包括同樓層間走失不能返回原位5例，外出檢查致院內(nèi)走失4例），院外走失1例（走失約6小時(shí)后被找回，為最嚴(yán)重的走失）。自2014年1月始應(yīng)用PDCA循環(huán)對(duì)認(rèn)知功能障礙患者采取走失風(fēng)險(xiǎn)管理，采取有效措施改善患者認(rèn)知能力，提高醫(yī)護(hù)人員走失防范意識(shí)，降低患者住院期間走失發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年7月至2014年12月收治確診為阿爾茨海默病 (Alzheimer's disease,AD)的老年患者2 380例，所有患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)的中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3)的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。其中1 080例患者為2014年1月實(shí)施PDCA循環(huán)管理前入院，設(shè)為對(duì)照組，其中男650例，女430例，平均病程（18.64±7.9）天；年齡（76.09±5.63）歲。住院期間簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分為（6.23±3.26）分。1 300例為實(shí)施PDCA循環(huán)管理后入院，設(shè)為試驗(yàn)組。其中男879例，女421例，平均病程（19.31±7.54）天；年齡（77.24±6.54）歲，MMSE評(píng)分為（6.03±4.36）分。兩組患者入院時(shí)人口學(xué)特征及病情輕重對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 計(jì)劃(Plan)

1.2.1.1 分析現(xiàn)狀，找出問題 對(duì)全院臨床護(hù)士認(rèn)知功能障礙疾病知識(shí)、患者認(rèn)知能力評(píng)估知識(shí)、走失防范意識(shí)進(jìn)行橫斷面調(diào)查，通過發(fā)放問卷調(diào)查表及現(xiàn)場(chǎng)考核。結(jié)果：除神經(jīng)內(nèi)科外，大部分科室沒有認(rèn)知功能障礙評(píng)估量表。對(duì)新入院患者未進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估；護(hù)士不掌握認(rèn)知功能障礙患者的評(píng)估方法；護(hù)士對(duì)認(rèn)知功能障礙患者防走失意識(shí)不強(qiáng)；預(yù)防走失制度與流程欠完善；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及上報(bào)系統(tǒng)欠完善。

1.2.1.2 分析走失因素 成立項(xiàng)目組，成員有護(hù)理部主任、安全質(zhì)量委員會(huì)負(fù)責(zé)人、老年?？谱o(hù)士、認(rèn)知篩查護(hù)士、老年患者分布較多科室的護(hù)士長(zhǎng)。對(duì)走失進(jìn)行RCA（根本原因）分析。

1.2.1.3 確定要因 將護(hù)士不知曉認(rèn)知功能障礙患者的評(píng)估方法；患者入院時(shí)未能及早甄別出認(rèn)知功能障礙或疑似認(rèn)知功能障礙；預(yù)防認(rèn)知功能障礙患者走失制度及流程建立不完善；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及上報(bào)系統(tǒng)欠完善；疾病本身的原因確定為患者走失的根本原因。

1.2.1.4 計(jì)劃實(shí)施 對(duì)≥65歲患者并疑似有認(rèn)知缺損，如阿茨海默病、腦發(fā)育不全、嚴(yán)重腦外傷后遺癥、腦血管意外后遺癥、腦復(fù)蘇后遺癥等患者入院時(shí)進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估。選用評(píng)估工具：簡(jiǎn)易智能測(cè)試量表（AMT）、MMSE、畫鐘測(cè)試評(píng)估量表。由責(zé)任護(hù)士評(píng)估，組長(zhǎng)把關(guān)。以點(diǎn)帶面循序漸進(jìn)開展：先從老年患者分布多的重點(diǎn)科室開展再到全院普通科室。發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能障礙患者或疑似認(rèn)知功能障礙患者請(qǐng)會(huì)診或轉(zhuǎn)神經(jīng)科專科治療，并采取走失防護(hù)措施。落實(shí)防走失關(guān)鍵環(huán)節(jié)，患者佩戴特殊標(biāo)識(shí)，如手腕帶、黃手環(huán)（全國(guó)癡呆患者統(tǒng)一標(biāo)識(shí)）。穿橙色病號(hào)服，戴防走失警示牌。病區(qū)門夜間嚴(yán)格實(shí)行門禁管理。盡量安排患者住靠護(hù)士站的病房，便于巡視觀察。醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)、護(hù)患及家屬間做到班班交接。要求24 h留專人陪護(hù)，最好是患者親屬[4]。建立制度及流程，制定認(rèn)知功能障礙患者防走失管理集束，制定個(gè)性化護(hù)理措施，認(rèn)知功能障礙患者實(shí)施3R［Reminiscence（往事記憶提?。?、Reality（記憶空間定位）、Remotivation（記憶再激發(fā)）培訓(xùn)及生活自理能力訓(xùn)練，如訓(xùn)練患者進(jìn)食、穿衣、洗浴、大小便等及移動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，包括步行、輪椅操作、床上移動(dòng)、上下樓梯訓(xùn)練。

1.2.2 執(zhí)行(Do) 執(zhí)行制定的措施計(jì)劃采用理論授課，操作示范及個(gè)案查房等形式對(duì)小組成員、聯(lián)絡(luò)員及護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)并進(jìn)行考核。內(nèi)容包括認(rèn)知障礙相關(guān)知識(shí)、篩查工具。

1.2.3 檢查（Check）

1.2.3.1 總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，明確效果，找出問題，評(píng)估執(zhí)行是否嚴(yán)格及結(jié)果是否符合預(yù)期目標(biāo)。

1.2.3.2 制定督查計(jì)劃表（督查時(shí)間、內(nèi)容、負(fù)責(zé)督查人及科室），要求每月到臨床科室督查一次，檢查計(jì)劃落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)存在問題，制定對(duì)策，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.2.4 改善處理（Action） 對(duì)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，對(duì)于沒有解決的問題，進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)中去解決。

1.2.5 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.5.1 認(rèn)知功能評(píng)估結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]簡(jiǎn)易智能測(cè)試量表（AMT）：≤7 分為認(rèn)知受損；簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查（MMSE）：16～21分輕度認(rèn)知障礙，10～15分中度認(rèn)知障礙，3～9分重度認(rèn)知障礙名，低于3分極重度認(rèn)知障礙（注：文盲17≤分，小學(xué)≤20分，初中及以上文化≤24分）；畫鐘測(cè)試：總分≤2分，為認(rèn)知功能障礙。

1.2.5.2 認(rèn)知功能障礙走失風(fēng)險(xiǎn)上報(bào)標(biāo)準(zhǔn) AMT判定為認(rèn)知受損；MMSE判定為認(rèn)知障礙；畫鐘測(cè)試總分≤2分。根據(jù)以上評(píng)估結(jié)果，任意一項(xiàng)有問題及時(shí)上報(bào)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，卡方檢驗(yàn)比較兩組患者走失風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率及走失發(fā)生率，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者走失風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估陽性率，及住院期走失發(fā)生率比較見表1。

表1 兩組患者走失風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估陽性率（%）

3 討論

PDCA循環(huán)法是管理學(xué)中的一個(gè)通用模型,它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，全面質(zhì)量管理活動(dòng)的全部過程,就是質(zhì)量計(jì)劃的制訂和組織實(shí)現(xiàn)的過程,這個(gè)過程就是按照PDCA循環(huán)不停頓地周而復(fù)始地運(yùn)轉(zhuǎn)[6]。認(rèn)知功能障礙患者是臨床病房發(fā)生走失意外的高危人群，目前認(rèn)為，老年認(rèn)知功能障礙患者走失行為主要為視空間定向和導(dǎo)航障礙及尋路能力障礙引起[7]。住院期間發(fā)生走失，加重醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)，甚至可能承擔(dān)賠償責(zé)任，造成醫(yī)療費(fèi)用的損失，增加醫(yī)療糾紛[3]。應(yīng)用PDCA循環(huán)法對(duì)老年期認(rèn)知功能障礙患者的走失風(fēng)險(xiǎn)管理進(jìn)行全方面探討，分析走失的原因，確定要因，找出主要問題，針對(duì)老年認(rèn)知功能障礙患者走失原因，制定相應(yīng)措施。通過PDCA循環(huán)法的管理能及早甄別出認(rèn)知功能障礙或疑似認(rèn)知功能障礙患者，對(duì)具有高危走失風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行強(qiáng)化管理，采取有效的應(yīng)對(duì)措施，通過定期督導(dǎo)檢查，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行成效分析和評(píng)價(jià)，將存在的問題及時(shí)反饋，并制定整改計(jì)劃，并將存在問題轉(zhuǎn)入下一循環(huán)去解決[8]。通過PDCA循環(huán)法，護(hù)士對(duì)老年認(rèn)知功能障礙患者走失風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估陽性率明顯增高，患者走失發(fā)生率明顯降（P＜0.01）。通過PDCA循環(huán)法不斷完善的良性循環(huán)，鞏固落實(shí)防走失措施,并提高護(hù)理人員的專業(yè)知識(shí)及走失風(fēng)險(xiǎn)防控能力，從而獲得高效高質(zhì)的臨床護(hù)理成果[9]。

〔1〕 丁新生，董海蓉，皇麗麗.應(yīng)重視輕度認(rèn)知障礙的防治工作[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92(3):145-146.

〔2〕 陳妮，張彩華.老年癡呆患者走失行為的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013，28(1):88-91.

〔3〕 古秀容，何云琴，任莎莎.老年癡呆患者的護(hù)理進(jìn)展[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2013，(6):791-793.

〔4〕 孫淑賢.自制護(hù)理標(biāo)識(shí)在老年性癡呆住院患者安全管理中的應(yīng)用 [J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014，29(2)：117-118.

〔5〕 伍少玲，燕鐵斌.易智力測(cè)試量表的效度及信度研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2003,25(3):140-142.

〔6〕 孫蘭花,孫蘭,陳立萍.應(yīng)用PDCA循環(huán)對(duì)CRRT非計(jì)劃性下機(jī)實(shí)施干預(yù)管理的效果探討[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（7）：595-596.

〔7〕 鄭凱蘭,董杰，于翠香.住院患者走失的高危因素及對(duì)策[J].當(dāng)代護(hù)士(專科版),2011，(11)：177-178.

〔8〕 施素華，孔悅，梁萌，等.運(yùn)用PDCA循環(huán)法提高血液透析護(hù)士對(duì)內(nèi)瘺疑難問題的處理能力[J].中華護(hù)理雜志，2014，49（8）：1001-1004.

〔9〕 聶玉平，羅青.細(xì)節(jié)管理在預(yù)防神經(jīng)外科患者走失中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2012，9（9）：77-79.