杜艷霞

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

脛骨與股骨下端接觸的面為脛骨平臺，是膝關節(jié)的重要負荷結構。脛骨平臺骨折通常是由于高能量損傷所致，是膝關節(jié)創(chuàng)傷中最常見的骨折之一，發(fā)生率占全身骨折的1.2%[1]，屬于關節(jié)內骨折。目前多采用切開復位內固定手術治療。由于周圍組織損傷，神經(jīng)刺激，肌肉痙攣及繼發(fā)性炎癥反應等原因，術后常出現(xiàn)腫脹和疼痛，加重患者的痛苦和憂慮，影響功能的康復。目前臨床多采用冰袋外敷等物理措施聯(lián)合藥物治療，以達到消腫止痛目的，但存在療效不明顯，皮膚凍傷等問題。

近年來，我院在脛骨平臺骨折術后護理中采用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)，以冰囊包裹膝關節(jié)，將水流通過脈沖循環(huán)的方式,維持冰囊溫度保持于10～15℃左右,同時在局部產(chǎn)生物理壓迫作用，取得良好的消腫止痛效果，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2012年6月至2014年7月，我院手術治療SchatzkerVI型脛骨平臺骨折患者40例，術后隨機分為試驗組22例和對照組18例，分別采用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng) （Aircast Cryo/Cuff Systems）及常規(guī)冰敷護理措施。病例納入標準：外傷因素導致的SchatzkerVI型脛骨平臺閉合性骨折；未合并其他部位骨折或嚴重損傷；損傷部位無病理性改變；無血管性損傷或疾患；無嚴重糖尿病、心腦血管疾病等影響因素；無精神性疾患；能夠配合臨床治療及護理要求。

1.2 手術方法 所有患者均在硬膜外麻醉下手術，采用膝關節(jié)內/外側切口，將塌陷的關節(jié)面恢復平整，選擇自體髂骨或骨替代材料填充，使用鎖定鋼板固定，留置傷口負壓引流管。術后使用七葉皂甙鈉消腫，凱紛止痛，低分子肝素抗凝治療，梯形墊抬高患肢，足底靜脈泵預防深部靜脈血栓形成。術后第2天或第3天，引流量少于50 mL時拔出引流管。術后第2天開始，使用CPM機輔助膝關節(jié)康復訓練。

1.3 護理方法

1.3.1 試驗組 術后即刻采用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng) （Aircast Cryo/Cuff Systems）對患肢進行冰敷治療72 h。該系統(tǒng)配備有冰囊、冰桶、馬達3部分。我們選用膝部冰囊，圍繞膝部固定，冰桶內加冰袋及冷水，連接馬達，使冰水以脈沖方式，在冰囊和冰桶間循環(huán)。每8 h更換冰袋，保持膝部冰囊內水溫在10～15℃。

1.3.2 對照組術后立即采用毛巾包裹普通冰袋間歇冷敷72 h，每日12次，每次20 min，兩次之間間隔40 min，冰袋融化時可更換。

1.4 觀察指標 術后第3天對傷口引流量進行比較，術后第24h、第72h及第7天對疼痛程度、腫脹情況進行比較，術后第7天對并發(fā)癥發(fā)生率（皮膚壞死、感染、血栓）進行比較。疼痛程度評估采用數(shù)字疼痛量表（NRS）[2]：用0～10的數(shù)字刻度表示不同程度的疼痛強度等級。膝關節(jié)腫脹程度測量[3]采用膝關節(jié)伸直位，測量雙膝髕骨中線水平周徑。腫脹值=患側周長-健側周長。評判標準：腫脹值＜2 cm為輕度腫脹，2 cm≤腫脹值≤4 cm為中度腫脹，腫脹值＞4 cm為重度腫脹。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用IBM SPSS Statistics（Version 22）軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者在年齡、性別、病程等方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 傷口引流量 試驗組 （152.5±10.4）mL，對照組 （270.3±19.3） mL，t=23.27，P＜0.05，試驗組引流量低于對照組。

2.3 疼痛程度 術后24 h、72 h試驗組疼痛程度低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；第7天兩組疼痛程度無差異（P＞0.05），見表2。

表2 患者術后疼痛評分情況

2.4 腫脹程度 第1天、第3天、第7天兩組患者患肢腫脹程度的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 患肢腫脹程度

2.5 術后并發(fā)癥 術后試驗組2例出現(xiàn)傷口皮緣壞死，對照組1例出現(xiàn)傷口淺表感染，經(jīng)換藥治療后愈合；兩組組均未出現(xiàn)下肢深部靜脈血栓。并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 脛骨平臺骨折術后的疼痛及腫脹，主要是由于手術創(chuàng)傷、炎癥反應及靜脈回流障礙造成的。低溫療法是針對這種情況的一種重要治療措施，能夠使神經(jīng)末梢的敏感性及興奮性降低，提高痛閾[4]；刺激皮膚感受器，引起血管收縮，減輕炎性水腫及滲出；使細胞代謝和細菌活力下降，減少炎性滲出及疼痛因子的刺激[5]；使血液粘稠度增加，減少出血及腫脹。

在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，試驗組患者傷口引流量明顯少于對照組。術后第1天、第3天疼痛程度評分試驗組均低于對照組，說明循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)與傳統(tǒng)冰敷方法相比，能明顯減少術后出血，提高早期鎮(zhèn)痛效果。另一方面，術后第7天疼痛評分兩組病例無統(tǒng)計學差異，可能與經(jīng)過1周的藥物及物理治療，患者疼痛明顯減輕，自體感受差異度下降有關。膝關節(jié)腫脹程度試驗組及對照組無明顯差異，說明循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)消腫效果與傳統(tǒng)冰敷區(qū)別不大，此結果與國內某些研究有所不同[6]，我們考慮造成該結果的原因是膝關節(jié)周圍低溫雖然可以減少滲出，但是同時使血液循環(huán)及靜脈回流減慢，不利于瘀血及滲出液的吸收，具體機理仍需進一步探討。

3.2 傳統(tǒng)冰袋外敷的方法存在許多不足，例如冰袋與皮膚接觸不充分，難固定易滑落，隨著時間延長逐漸融化等，而且冰袋溫度過低可能造成皮膚凍傷。循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)結合了冷療與局部加壓的優(yōu)點，由冰囊、冰桶、馬達3部分組成，冰桶內使用冰袋及冷水混合，馬達發(fā)動后進行脈沖式加壓，壓力可在35～55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之間進行調節(jié)，將水流通過管道輸送至冰囊，使冰囊內的水溫維持在10～15℃之間。與傳統(tǒng)方法相比，該系統(tǒng)根據(jù)人體解剖學設計，固定可靠，充分覆蓋病患部位，使作用面積最大化；脈沖加壓方式有利于減少出血；冰囊內水溫穩(wěn)定，發(fā)揮療效的同時避免軟組織凍傷的并發(fā)癥；通過定時更換冰桶內的冰袋即可調節(jié)水溫，操作簡便，維持時間長，避免頻繁更換冰袋，減輕了護理人員的工作負擔。

3.3 循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)對于軟組織血運不佳、存在血管損傷或疾患（如雷諾氏?。┑幕颊?，是不宜使用的，可能加重原有疾病或損傷，出現(xiàn)組織壞死等情況。臨床使用中要注意掌握適應證。使用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)時，患肢敷料不可過厚，以免影響冷療效果,要妥善放置引流管，避免扭曲受壓。應嚴密觀察患肢末稍的血液循環(huán)狀況，注意皮膚有無局部發(fā)白、發(fā)涼、青紫，甚至感覺異常等變化，如果出現(xiàn)上述情況立即停止使用，避免出現(xiàn)凍傷或缺血損害，特別是對于老年人或存在糖尿病、周圍神經(jīng)疾病等感覺遲鈍的患者，更要密切觀察。一般術后72h后，出血滲出的狀況已經(jīng)控制，應停止應用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)。延長加壓冷療時間會造成軟組織、肌肉僵硬，不利于患者功能鍛煉，還可能降低靜脈血流速度，有引發(fā)深靜脈血栓的風險。

總之，脛骨平臺骨折切開復位內固定術后使用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)，能夠明顯減少出血，降低術后疼痛程度，較常規(guī)冷敷治療優(yōu)勢明顯，且不增加關節(jié)腫脹及術后并發(fā)癥，該系統(tǒng)使用簡單，能降低護理人員工作負擔，是一種值得推廣的臨床治療方法。

〔1〕 Bucholz RW,Heckman JD,Brown CC.洛克伍德-格林成人骨折 [M].裴國獻，譯.第6版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:90.

〔2〕 范臘梅.外科病人術后疼痛評估與護理[J].全科護理，2009,12(7):33-39.

〔3〕 趙欣茹,和暉,孟紅梅.循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)在膝關節(jié)置換術后應用的效果評價[J].解放軍護理雜志，2011,28(8):55-56.

〔4〕 周瑾,胡三蓮,周玲.冰敷在四肢閉合性骨折早期應用的研究進展[J].中國全科醫(yī)學,2010,13(17):1937-1938.

〔5〕 Stalman A,Berglund L,Dungnerc E,et al.Temperature Sensitive Release of Prostaglandin E2 and Diminished Energy Requirements in Synovial Tissue with Postoperative Cryotherapy:A Prospective Randomized Study after Knee Arthroscopy[J].J Bone Joint Surg Am,2011，93(21):1961-1968.

〔6〕 孟德華.冷加壓冰囊在踝關節(jié)骨折中的應用及護理 [J].天津護理,2012,20(3):137-138.