吳冬凌 李學(xué)武 李 毅 王 軼 鄒銀霞 李 華 高北陵

（深圳市康寧醫(yī)院，廣東 深圳 518020）

精神損傷鑒定是由道路交通事故、工傷事故、意外事故、人身傷害等因素引起且常常涉及經(jīng)濟(jì)賠償和糾紛的一大類案件，大多有顱腦外傷病史[1]。顱腦外傷是致殘率最高、致殘程度最重的人體損傷之一，顱腦外傷已成為工業(yè)化國家 45歲以下人群的首要致死和致殘?jiān)騕2]。在患者恢復(fù)期家屬要細(xì)心照顧患者，又要協(xié)商賠償，在精神上、經(jīng)濟(jì)上承受很大的壓力，為了更好為此類家屬服務(wù)，對63例精神損傷鑒定患者家屬進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，觀察護(hù)理干預(yù)對患者家屬生活質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院司法鑒定科2011年11月至2013年5月精神損傷鑒定的患者家屬，患者病程大于或等于6個(gè)月，病情穩(wěn)定，已出院在家療養(yǎng)者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年滿18歲；系患者的直系親屬（父母、妻子、子女、兄弟姊妹等）和照料者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有明顯軀體或精神（包括智力）障礙，即行動(dòng)不便或曾在精神科就診者。經(jīng)知情同意共入組124例，按精神損傷鑒定案件受理的編號順序分組，奇數(shù)號為研究組，偶數(shù)號為對照組，研究組63例，對照組61例。

1.2 方法

1.2.1 工具 所有入組對象完成生活質(zhì)量綜合評定問卷（GQOLI-74）[3]，癥狀自評量表（SCL-90）、抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）[4]。

1.2.2 調(diào)查及干預(yù)方法 由取得資格的心理測驗(yàn)員使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，在現(xiàn)場指導(dǎo)下完成量表。兩組均按常規(guī)精神損傷鑒定程序處理，研究組由主管護(hù)師或副主任護(hù)師在院內(nèi)對其進(jìn)行一對一的護(hù)理干預(yù)，分兩次進(jìn)行，間隔為1周，對照組不實(shí)施該護(hù)理干預(yù)措施。完成鑒定后，家屬領(lǐng)取鑒定文書時(shí)（平均約4 周），兩組再次實(shí)施 GQOLI-74、SCL-90、SDS、SAS 評估。

1.2.3 護(hù)理干預(yù)措施

1.2.3.1 針對家屬心理健康狀況（包括負(fù)性情緒）評估結(jié)果，給予心理疏導(dǎo)。家屬要為患者的預(yù)后擔(dān)心，又要為患者今后生活奔波，承受著種種壓力，同時(shí)家屬是患者的支持者、保護(hù)者和利益代表者，其情緒直接影響著患者的情緒和康復(fù)，患者的情緒也影響家屬的情緒，兩者互相影響，恰當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)能起到良性的循環(huán)，做好家屬的心理疏導(dǎo)顯得很重要。

1.2.3.2 講解精神損傷患者在康復(fù)期可能存在的主要心理或精神問題及其心理衛(wèi)生知識，幫助家屬正確認(rèn)識患者的病態(tài)行為，講解疾病知識，讓家屬消除恐懼心理，樹立幫助患者戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。

1.2.3.3 指導(dǎo)家屬如何護(hù)理顱腦外傷康復(fù)期的患者，包括日常生活能力訓(xùn)練，精神障礙，智力、記憶障礙等護(hù)理常識和方法。

1.2.3.4 做好傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)的告知，家屬往往認(rèn)為患者是頭部受傷，認(rèn)為鑒定的等級會(huì)很高，從而能得到較多的賠償費(fèi)，但目前國家的賠償標(biāo)準(zhǔn)很嚴(yán)，鑒定的結(jié)果常常不一定能滿足他們的期望，當(dāng)結(jié)果與他們期望的等級不一致時(shí)，家屬會(huì)反復(fù)地糾纏鑒定機(jī)構(gòu)，這樣既影響家屬的生活質(zhì)量又影響傷者的康復(fù)，特別是對于賠償性神經(jīng)癥的傷者，又可能加重患者病情或致使疾病遷延不愈。同時(shí)也給鑒定機(jī)構(gòu)增加工作量，家屬對解釋稍不滿意便可能引起鑒定糾紛[5]。因此，告知家屬本機(jī)構(gòu)承諾鑒定方法和鑒定標(biāo)準(zhǔn)為國家所批準(zhǔn)和采用，具有適用性和最新性，尚未通過國家批準(zhǔn)的技術(shù)和檢查方法，確保溯源性，做到科學(xué)、客觀、可信，讓家屬了解評定的標(biāo)準(zhǔn)和方法，以得到家屬的諒解，減少鑒定糾紛。

1.2.3.5 給予相關(guān)法律知識方面的教育，如顱腦外傷傷殘鑒定的申請、鑒定項(xiàng)目（精神傷殘鑒定、軀體損傷鑒定等類別）、鑒定事項(xiàng)的賠償標(biāo)準(zhǔn)，使患者家屬充分了解法律程序和相關(guān)法律知識，合理運(yùn)用法律手段保護(hù)患者的合法權(quán)益。

1.2.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.4.1 GQOLI-74 是生活質(zhì)量的綜合性問卷，共有74分條目，包括軀體功能，心理功能，社會(huì)功能，物質(zhì)生活狀態(tài)四個(gè)維度，共有20個(gè)因子，統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)包括總分，維度分，因子分，均以正向分的結(jié)果參與分析，即評分越高，生活質(zhì)量越好。

1.2.4.2 癥狀自評量表(SCL-90) 本量表共有90個(gè)項(xiàng)目，每一項(xiàng)目均采取5級評分制，統(tǒng)計(jì)其總分與因子分。按全國常模，總分超過160分或陽性項(xiàng)目數(shù)超過43項(xiàng)，或任一因子分≥2分，表示患者在項(xiàng)目中呈現(xiàn)“有癥狀”。

1.2.4.3 抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS) 均含有20個(gè)項(xiàng)目，按癥狀出現(xiàn)頻率評定，分4個(gè)等級，自評結(jié)束后，把20個(gè)項(xiàng)目的各項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加，即得到總粗分，然后通過公式轉(zhuǎn)換：Y=in+（1.25X），即用粗分乘以1.25后，取其整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)總分。按中國常模結(jié)果，SDS總粗分的分界值為41分，標(biāo)準(zhǔn)分為53分，SAS總粗分的正常上限為40分，標(biāo)準(zhǔn)分為50分；患者的自評得分大于標(biāo)準(zhǔn)分，表示有“抑郁癥狀”或“焦慮癥狀”。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較 兩組在性別、年齡、受教育年限、婚姻狀況及職業(yè)方面的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般情況的比較

2.2 兩組干預(yù)前SCL-90、SAS、SDS總分的比較 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），干預(yù)后 SCL-90、SAS、SDS 總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前兩組SCL-90、SAS、SDS總分之間的比較（±s）

表2 干預(yù)前兩組SCL-90、SAS、SDS總分之間的比較（±s）

組 別 例數(shù) SAS總分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后研究組 63 50.19±12.31 46.76±8.34 52.43±13.54 48.78±10.84 164.25±61.90 154.33±39.56 1.83±0.69 1.71±0.44對照組 61 51.25±10.82 50.59±9.41 56.62±13.44 56.56±11.94 184.84±76.63 178.15±55.10 2.05±0.85 1.98±0.61 t 0.51 2.40 1.73 3.80 1.65 2.77 1.65 2.82 P 0.61 0.07 0.09 0.00 0.10 0.01 0.10 0.01 SDS總分 SCL90總分 SCL90總均分

2.3 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量綜合評定問卷 (GQOLI-74)評定結(jié)果 研究組在軀體功能維度、心理功能維度、總分方面得分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而其它維度方面未發(fā)現(xiàn)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），見表3。

3 討論

3.1 護(hù)理干預(yù)能改善家屬軀體不適感、抑郁及焦慮情緒。國內(nèi)外曾有學(xué)者對精神損傷鑒定患者及其家屬的心理健康和生活質(zhì)量做過一些研究，發(fā)現(xiàn)這類患者及其家屬的心理問題較多，生活質(zhì)量較差[6,7]。精神損傷鑒定者家屬生活質(zhì)量較差，存在比較嚴(yán)重的心理問題，需要進(jìn)行及時(shí)、有效的護(hù)理干預(yù)[8]。本研究多數(shù)家屬以無業(yè)或者工人的中年女性為主，經(jīng)濟(jì)收入較低，文化程度不高（初中到高中）；而患者正處于康復(fù)期，傷后容易出現(xiàn)呆傻、生活不能自理，或者變得脾氣暴躁、固執(zhí)，甚至打罵家人等問題。家屬在照顧患者的同時(shí)，需要考慮家庭的經(jīng)濟(jì)問題、患者的康復(fù)問題、父母的贍養(yǎng)和未成年子女的撫養(yǎng)問題、以及在處理患者理賠的過程中出現(xiàn)的各種問題等，使她們處于焦慮、害怕、無助的狀態(tài)，因此容易引起軀體不適和各種心理問題。通過護(hù)理干預(yù)后，研究組SCL-90、SAS、SDS總分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。護(hù)理干預(yù)能讓家屬理解和應(yīng)對患者的病態(tài)行為，掌握照顧患者的技巧，同時(shí)也了解了一些簡單的康復(fù)訓(xùn)練技巧，另外，了解司法鑒定的程序和理賠的途徑后，焦慮也相應(yīng)減輕，并且經(jīng)濟(jì)上得到合理的賠償，抑郁、軀體不適感也就相應(yīng)減輕。

表3 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量綜合評定維度分比較（±s）

表3 兩組干預(yù)后生活質(zhì)量綜合評定維度分比較（±s）

組 別例數(shù) 軀體功能 心理功能 社會(huì)功能 物質(zhì)生活 總 分研究組 63 65.26±9.44 62.73±10.9153.61±14.9749.99±15.1447.37±11.13對照組 6148.49±10.3545.09±12.8853.60±10.9647.31±12.56 35.78±2.19 t 9.41 8.22 0.04 1.07 8.10 P 0.00 0.00 0.34 0.27 0.00

3.2 護(hù)理干預(yù)能提高家屬的生活質(zhì)量。干預(yù)后GQOLI-74在軀體功能維度、心理功能維度、總體生活質(zhì)量的得分明顯高于對照組，其焦慮恐懼心理減輕，緩解了軀體不適，對生活、前途有期待、有信心，對自我的生活滿意度也相應(yīng)提高。

4 小結(jié)

精神損傷鑒定患者家屬生活質(zhì)量較差，恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)能幫助家屬處理患者的賠償問題以及提高照顧患者的能力，減輕心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力，從而減少鑒定糾紛、提高生活滿意度。

〔1〕 袁尚賢，高北陵.法醫(yī)精神損傷學(xué)[M].武漢：華中科技大學(xué)出版社，2005:1-16.

〔2〕 趙明仙，高麗仙.優(yōu)質(zhì)護(hù)理在顱腦外傷患者中應(yīng)用的效果分析[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2011，27(6):20-21.

〔3〕 汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評定量表手冊[M].北京：中國心理衛(wèi)生雜志社，2009:88-100.

〔4〕 張明園.精神科評定量表手冊[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2003：35-42.

〔5〕 袁尚賢.精神損傷司法鑒定及相關(guān)問題[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2001，14（2）：16.

〔6〕 孫林,張玲.顱腦損傷患者家屬的心理反應(yīng)及護(hù)理對策[J].中國誤診學(xué)雜志，2008，8（5）：1073-1074.

〔7〕 Morita T,Hirai K,SakaguchI Y,et al.Family perceived distress from delirium related symptoms of term in ally ill cancer patients[J].Psychosomatics,2004,45(2):107-114.

〔8〕 吳冬凌，李學(xué)武，李毅，等.精神損傷鑒定患者家屬的生活質(zhì)量現(xiàn)狀及護(hù)理干預(yù)[J].齊魯護(hù)理雜志，2015，21（3）:23.