賈辛婕 王 晴 劉 紅 張志娟

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津300060）

乳腺癌患者因手術(shù)而導(dǎo)致乳房的缺失，給患者帶來(lái)的不僅僅是身體上的缺陷，更多的是心理上的壓力和心理健康問(wèn)題，使患者產(chǎn)生孤獨(dú)、焦慮、恐懼、絕望、人際交往障礙、自我價(jià)值和自尊心降低、不敢面對(duì)身體外觀形象改變的現(xiàn)實(shí)，從而導(dǎo)致自我形象紊亂的發(fā)生，這些心理問(wèn)題導(dǎo)致了不良心理和病理生理之間的惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我國(guó)對(duì)乳腺癌患者的系統(tǒng)、全程的護(hù)理干預(yù)還處于探索階段，且由于地域和文化的差異，國(guó)外對(duì)乳腺癌患者自我形象的研究結(jié)果并不一定符合我國(guó)情況。因此，探討科學(xué)的、有效的、符合我國(guó)國(guó)情的護(hù)理干預(yù)措施，以提高乳腺癌患者自我形象水平，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年6月至2014年6月在天津腫瘤醫(yī)院乳腺科住院的乳腺癌患者為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18歲以上；小學(xué)文化程度以上；具有漢語(yǔ)聽(tīng)、說(shuō)及語(yǔ)言溝通能力；住院期間患者；知情同意參與本研究，并簽署知情同意書(shū)者；乳腺癌改良根治術(shù)后患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他嚴(yán)重的軀體性疾??；乳腺癌復(fù)發(fā)者；出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥者；并發(fā)其它惡性腫瘤；出現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；有精神疾病或精神疾病家族史；有嚴(yán)重智力或認(rèn)知障礙患者。

入組患者共計(jì)240例，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各120例。兩組在年齡、文化程度、職業(yè)等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理，即回答患者及家屬的提問(wèn)，或?qū)ζ渥⒁馐马?xiàng)進(jìn)行指導(dǎo)，接受醫(yī)院乳腺癌術(shù)后常規(guī)隨訪(fǎng)，參加院方組織的公益活動(dòng)。

1.2.2 干預(yù)組 于出院前干預(yù)雙方互留聯(lián)系方式，開(kāi)通網(wǎng)絡(luò)溝通渠道，建立一對(duì)一的干預(yù)關(guān)系。建立健康檔案，記錄每例患者的基本信息及全部干預(yù)過(guò)程、方法、結(jié)果等。自患者出院后，以網(wǎng)絡(luò)干預(yù)、家庭訪(fǎng)視、電話(huà)訪(fǎng)談、聯(lián)誼會(huì)等形式實(shí)施護(hù)理干預(yù)，每周不少于1次，每次20～40 min，通過(guò)微信提前約定好時(shí)間，干預(yù)至術(shù)后6個(gè)月。干預(yù)對(duì)象包括患者及其主要家庭成員，包括配偶、子女等。干預(yù)內(nèi)容包括：日常生活指導(dǎo)、用藥管理、患肢康復(fù)指導(dǎo)、義乳和假發(fā)的選擇與佩戴、情感支持、疲乏干預(yù)、性生活指導(dǎo)、信息支持、負(fù)性情緒疏導(dǎo)、主要照顧者的心理支持等。建立乳腺二科QQ群（青青芳草園），于出院前隨出院健康教育告知患者及家屬。QQ空間定期發(fā)布乳腺疾病專(zhuān)科知識(shí)、健康處方、飲食營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)鍛煉等相關(guān)知識(shí)，每周更新一次。另外，分享抗癌明星榜樣事跡；播放音樂(lè)等，以緩解患者心理壓力。QQ空間所提供的相關(guān)內(nèi)容需經(jīng)專(zhuān)科護(hù)理專(zhuān)家、心理學(xué)家、營(yíng)養(yǎng)師等確認(rèn)后方可上傳，確保信息的準(zhǔn)確性。建立“你我同行”微信群，以群聊或個(gè)別聊天的形式，每天答疑，還可上傳圖片、視頻等。家庭訪(fǎng)視，對(duì)于有需要幫助的或遇到特殊問(wèn)題的情況，特別是節(jié)假日，抑郁、孤獨(dú)、獨(dú)居患者等，干預(yù)人員進(jìn)行不定期家庭訪(fǎng)視，提供直接的、面對(duì)面的心理慰藉和健康教育。與此同時(shí)還為主要家庭成員提供信息上的支持。電話(huà)訪(fǎng)談，干預(yù)人員主動(dòng)電話(huà)訪(fǎng)問(wèn)每周不少于1次，每次不少于20 min，主動(dòng)提供健康指導(dǎo)并根據(jù)患者的心理問(wèn)題給予針對(duì)性心理安慰并詳細(xì)記錄訪(fǎng)談內(nèi)容。護(hù)患聯(lián)誼會(huì)，每雙月組織1次，每次120～180 min。相關(guān)內(nèi)容包括：健康知識(shí)講座，每次30～60 min；飲食營(yíng)養(yǎng)處方，將資料印刷并發(fā)放給每位患者；患肢功能康復(fù)操、經(jīng)絡(luò)操等；分享手工成果；放松治療；還有猜謎、文藝活動(dòng)、說(shuō)說(shuō)心里話(huà)等，并鼓勵(lì)家庭成員共同參與。音樂(lè)治療，建立音樂(lè)媒體庫(kù)，如減壓放松音樂(lè)、催眠音樂(lè)、經(jīng)典民樂(lè)、世界名曲等，利用QQ空間或下載MP3播放機(jī)播放，根據(jù)每位干預(yù)對(duì)象所處的不同治療時(shí)期及個(gè)人對(duì)音樂(lè)的欣賞水平、文化修養(yǎng)等，選擇適宜的音樂(lè)，每天1～2次，每次30 min，并通過(guò)微信形式提醒。文體活動(dòng)，手工、繪畫(huà)、八段錦、經(jīng)絡(luò)操、瑜伽、患肢功能康復(fù)操等，每天1次，每次30 min，根據(jù)干預(yù)對(duì)象的個(gè)人技能、愛(ài)好及差異選擇1項(xiàng)或多項(xiàng)活動(dòng)項(xiàng)目。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 一般情況問(wèn)卷 包括患者的年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、就業(yè)狀況和手術(shù)方式等。

1.3.2 乳腺癌自我形象量表(BIBCQ)[1]包括6個(gè)維度，53個(gè)條目。易感性：對(duì)于疾病和腫瘤的敏感心理，由12個(gè)條目組成；羞恥感：試圖遮掩自己身體缺陷的需要，由16個(gè)條目組成；限制性：對(duì)自己社會(huì)適應(yīng)能力及工作能力的感受，由8個(gè)條目組成；身體關(guān)注度：對(duì)于自我體形及外表的關(guān)注程度，由6個(gè)條目組成；透視度：對(duì)于疾病引起外表改變的關(guān)注程度，由6個(gè)條目組成；患肢關(guān)注度：患肢形態(tài)及功能的改變，由5個(gè)條目組成。問(wèn)卷采取五級(jí)評(píng)分法，每個(gè)維度都有相應(yīng)的分?jǐn)?shù)計(jì)算公式，分值越高，說(shuō)明自我形象水平越低。

1.3.3 資料收集 于出院前分別進(jìn)行BIBCQ自評(píng)，手術(shù)后 2個(gè)月末及6個(gè)月末在返院復(fù)查、治療時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查，分別測(cè)量患者BIBCQ的縱向變化，對(duì)不能來(lái)院者以郵寄方式完成問(wèn)卷調(diào)查。

在研究過(guò)程中，干預(yù)組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥1例，失訪(fǎng)4例，完成干預(yù)全過(guò)程115例，填寫(xiě)有效問(wèn)卷115份，回收率為95.8%；對(duì)照組死亡1例，失訪(fǎng)4例，拒絕繼續(xù)參加本研究10例，最終完成研究105例，填寫(xiě)有效問(wèn)卷105份，回收率為87.5%。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析。計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本成組t檢驗(yàn)及重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料 兩獨(dú)立樣本經(jīng)t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，兩組患者在年齡、文化程度、職業(yè)、病程分期等方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組樣本一般資料均衡性比較

2.2 干預(yù)前后兩組乳腺癌患者BIBCQ總分及各維度評(píng)分比較 干預(yù)前兩組患者BIBCQ各維度及總分經(jīng)t檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨著干預(yù)的時(shí)間進(jìn)展，干預(yù)組BIBCQ總分呈下降趨勢(shì)，而對(duì)照組無(wú)明顯變化，見(jiàn)表2。

2.3 護(hù)理干預(yù)對(duì)乳腺癌患者BIBCQ的效果分析 改良根治術(shù)患者BIBCQ各維度及總分得分的時(shí)間主效應(yīng)、干預(yù)主效應(yīng)及其在時(shí)間和干預(yù)方法之間的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表2 干預(yù)前后兩組改良根治術(shù)患者BIBCQ總分及各維度評(píng)分比較（分，±s）

表2 干預(yù)前后兩組改良根治術(shù)患者BIBCQ總分及各維度評(píng)分比較（分，±s）

對(duì)照組（n=105）干預(yù)前 干預(yù)2個(gè)月 干預(yù)前 干預(yù)2個(gè)月 干預(yù)6個(gè)月易感性 32.79±9.261 29.18±7.369 23.20±7.702 32.90±7.232 32.74±6.931 33.56±6.674羞恥感 38.22±10.423 33.91±9.022 27.87±10.217 38.71±8.461 38.39±8.510 38.96±7.983限制性 22.80±6.207 20.58±5.201 16.46±5.124 23.07±4.045 23.09±3.950 23.51±3.772身體關(guān)注度 16.82±5.209 15.20±3.879 13.18±4.827 17.97±3.146 17.93±2.911 17.59±4.266透視度 15.82±6.570 14.10±4.826 10.96±4.120 17.03±7.341 16.75±5.181 16.98±5.311患肢關(guān)注度 11.33±3.685 10.12±2.784 7.92±2.911 11.25±2.817 11.38±2.770 11.40±2.779總分 138.26±36.593 123.09±28.929 99.52±31.033 140.92±27.315 140.29±25.645 142.17±24.881項(xiàng) 目 干預(yù)組（n=115）干預(yù)6個(gè)月

表3 干預(yù)前后兩組改良根治術(shù)患者BIBCCQ得分重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果

3 討論

3.1 護(hù)理干預(yù)可提高乳腺癌患者總體自我形象水平 結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)2個(gè)月、6個(gè)月后干預(yù)組患者BIBCQ得分明顯低于對(duì)照組，有效的護(hù)理干預(yù)能夠提高乳腺癌患者自我形象水平，這與Andersen等[2]的研究結(jié)果一致。在干預(yù)期間患者多為居家生活，通過(guò)對(duì)患者實(shí)施為期6個(gè)月個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)，提供豐富的專(zhuān)業(yè)信息、傳播健康知識(shí)，建立患者傾訴負(fù)性心理情緒及情感交流的平臺(tái)，幫助患者解決康復(fù)過(guò)程中遇到的問(wèn)題，超越了傳統(tǒng)干預(yù)模式界限，陪伴患者共同度過(guò)她們最艱難的時(shí)刻，使患者能夠勇敢面對(duì)乳房缺失的現(xiàn)狀，減輕對(duì)癌癥的恐懼心理以及對(duì)癌癥而引發(fā)疾病不確定感，增加了對(duì)社會(huì)的適應(yīng)能力，盡早回歸原有家庭、社會(huì)角色[3]。

3.2 多種形式的護(hù)理干預(yù)手段可提高乳腺癌患者身心健康和社會(huì)適應(yīng)能力 乳腺癌改良根治術(shù)患者BIBCQ各維度及總分得分的時(shí)間主效應(yīng)、干預(yù)主效應(yīng)及其在時(shí)間和干預(yù)方法之間的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證明有效的護(hù)理干預(yù)確實(shí)能夠提高乳腺癌患者自我形象水平。網(wǎng)絡(luò)干預(yù)打破了時(shí)間和空間的限制，保護(hù)了患者的隱私權(quán)，克服并彌補(bǔ)了傳統(tǒng)干預(yù)模式因路途遙遠(yuǎn)或工作繁忙而無(wú)法參與的不足，避免了患者因接受錯(cuò)誤信息而導(dǎo)致不健康行為。另外，形式多樣的聯(lián)誼會(huì)使患者感到了集體的溫暖，面對(duì)面的傳播健康知識(shí)及個(gè)體化的康復(fù)指導(dǎo)，病友彼此間表達(dá)內(nèi)心真實(shí)感受，宣泄負(fù)性情緒，相互鼓勵(lì)、學(xué)習(xí)，分享成功經(jīng)驗(yàn)，達(dá)到了集體心理治療的目的。與此同時(shí)也密切了護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)了患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，更利于護(hù)患之間護(hù)理干預(yù)活動(dòng)的實(shí)施。電話(huà)隨訪(fǎng)是一種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)而有效的護(hù)理干預(yù)方法，是延續(xù)性護(hù)理的有效手段[4]。患者化療、放療等多在門(mén)診完成，治療引發(fā)惡心、嘔吐等不適反應(yīng)，25%～50%的患者因出現(xiàn)預(yù)期性嘔吐不得不推遲或中斷化療[5]，患者多為居家生活，此時(shí)電話(huà)干預(yù)真正地體現(xiàn)了它自身的價(jià)值。Rust[6]等應(yīng)用電話(huà)干預(yù)提高了癌癥患者生活質(zhì)量。家庭訪(fǎng)視彌補(bǔ)了電話(huà)隨訪(fǎng)不能親自檢查干預(yù)效果的缺點(diǎn)。另外，多種形式的娛樂(lè)活動(dòng)、手工制作豐富了患者的業(yè)余生活，鍛煉了患側(cè)手指的靈活度，促進(jìn)了患肢功能康復(fù)。

3.3 護(hù)理干預(yù)中注意應(yīng)用技巧 在臨床護(hù)理工作中，因?yàn)橛邢薜臅r(shí)間和人力資源，很難達(dá)到滿(mǎn)意的護(hù)理干預(yù)效果[7]。護(hù)理干預(yù)需要護(hù)理人員有極強(qiáng)的責(zé)任心、廣博的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、有效的干預(yù)技巧。全面、客觀的評(píng)估好患者的一般情況、疾病資料、心理狀況、接受能力、社會(huì)適應(yīng)能力、知識(shí)與技能、態(tài)度和興趣、需求與愿望、家庭支持情況以及患者存在的主要護(hù)理問(wèn)題等。在干預(yù)過(guò)程中特別注意對(duì)患者態(tài)度要真誠(chéng)，關(guān)懷性?xún)A聽(tīng)并承認(rèn)其真實(shí)的主觀感受，尤其是患者焦慮、恐懼、絕望、悲傷的感受和經(jīng)歷，給予適度的安慰與疏導(dǎo)，合理運(yùn)用溝通的技巧，如點(diǎn)頭、微笑、觸摸、肢體語(yǔ)言等，對(duì)患者所陳述的內(nèi)容應(yīng)表示感興趣，抱有接納的態(tài)度，正向性和關(guān)懷性的回應(yīng)，激發(fā)她們表達(dá)自己內(nèi)心真實(shí)感受，對(duì)于不良認(rèn)知幫助矯正，注意遵循循序漸進(jìn)的原則，由淺入深，逐步引導(dǎo)患者建立正確的、健康的行為觀念，減少患者及家屬的身心痛苦，減輕家庭、社會(huì)負(fù)擔(dān)，樹(shù)立軀體、心理、社會(huì)全面發(fā)展的健康觀，增強(qiáng)其心理應(yīng)激反應(yīng)的處理能力，提高乳腺癌患者自我形象水平。探討并制定符合我國(guó)本土化、科學(xué)的、規(guī)范化的、個(gè)體化的護(hù)理干預(yù)方案，提高乳腺癌患者自我形象水平是今后護(hù)理工作的努力方向。

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