呂 婕 黃彥庭 崔學(xué)君 房 彩 孫小雪

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemie Lupus Erythematosus，SLE)是一種全身結(jié)締組織自身免疫疾病[1]。該病好發(fā)人群為育齡期、青春期女性，病情易遷延且難以緩解，在反復(fù)發(fā)作下可導(dǎo)致病情加劇[2]，嚴(yán)重時(shí)可因中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、腎功能衰竭及感染等造成死亡。目前首選的治療方案為長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。由于激素應(yīng)用時(shí)間長，不良反應(yīng)多，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，心理、生理及社會(huì)功能的受損等因素，常常影響患者的用藥依從性，從而影響治療效果及疾病預(yù)后[3]。護(hù)士參與藥物治療的全過程，不僅是醫(yī)囑的執(zhí)行者、病情的嚴(yán)密觀察者，也是合理用藥的實(shí)施者，因此，對于系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者用藥依從性的關(guān)注及護(hù)理對于患者的治療和預(yù)后有積極的作用。藥學(xué)關(guān)懷(pharmaceutical care,PC)是醫(yī)務(wù)工作者運(yùn)用最新的知識(shí)與技術(shù)向患者提供直接的、有責(zé)任的與藥物治療有關(guān)的服務(wù)，以達(dá)到提高治療效果的目的，包括疾病或癥狀發(fā)生的預(yù)防、疾病的痊愈、癥狀的消除或減輕、疾病進(jìn)程的阻止或延緩等[4]。通過對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者進(jìn)行藥學(xué)關(guān)懷，以提高激素治療的依從性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對象

選取2013年5月至2014年10月，天津市某三甲醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院治療的80例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合1982年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ARA)的分類標(biāo)準(zhǔn)，首次確診為系統(tǒng)性紅斑狼瘡；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療；無認(rèn)知精神障礙，具有一定的閱讀能力，知情同意并自愿參加本研究者。

2 方法

2.1 常規(guī)護(hù)理 兩組患者均接受常規(guī)護(hù)理。

2.1.1 糖皮質(zhì)激素用藥護(hù)理 監(jiān)測患者體重，告知患者長期用激素出現(xiàn)向心性肥胖是正常反應(yīng)，停藥后可慢慢恢復(fù)正常，不必驚慌。如果發(fā)現(xiàn)患者體重增長過快應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師，以作出適當(dāng)調(diào)整。為達(dá)到最佳療效、減少毒副反應(yīng)，可囑咐患者晨間頓服。為了減少胃腸刺激，告知患者可將藥物與食物或牛奶同服，或在用餐時(shí)服用。遵醫(yī)囑嚴(yán)密監(jiān)測血糖及血鈣水平，糖尿病患者需調(diào)整胰島素劑量，注意補(bǔ)鈣及維生素D。

2.1.2 飲食護(hù)理 指導(dǎo)患者限制高熱量食物及鈉鹽攝入，提高蛋白質(zhì)及鈣質(zhì)攝入量，多食高鉀及清淡食物，增加水果蔬菜進(jìn)食量，不可進(jìn)食溫性食物如羊肉、可促使光敏反應(yīng)增加的果蔬如芹菜等，同時(shí)用藥期間禁止刺激性食物、飲酒、喝咖啡。

2.1.3 皮膚及光照護(hù)理 避免陽光直射，同時(shí)保持皮膚干燥清潔，為減輕皮膚受到局部刺激，建議患者穿寬松棉織的內(nèi)衣。囑咐患者注意保暖，不可穿短袖短褲，天冷降溫及時(shí)添加衣物，外出時(shí)應(yīng)戴上遮陽帽和太陽鏡。

2.1.4 心理護(hù)理 讓患者感到家屬及周圍人們的關(guān)懷和愛護(hù)，使其在心理上產(chǎn)生安全感，消除患者的悲觀心理，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心和良好的心境。

2.1.5 出院指導(dǎo) 告知患者盡量避免一切可能的誘發(fā)因素，如出門要做好防護(hù)、避免日光直射、注意溫度變化等，養(yǎng)成規(guī)律的生活方式；長期用藥者遵醫(yī)囑服藥，切忌隨意停藥或減少用藥；堅(jiān)持定期復(fù)查，病情一旦急性發(fā)作應(yīng)立即到醫(yī)院治療。

2.2 藥學(xué)關(guān)懷 試驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上采取藥學(xué)關(guān)懷的方式。

2.2.1 人員培訓(xùn) 建立藥學(xué)關(guān)懷小組，護(hù)士長、主治醫(yī)師、藥劑師為主要負(fù)責(zé)人，重點(diǎn)培養(yǎng)4名具有較高學(xué)歷和較強(qiáng)溝通能力的護(hù)理人員為患者進(jìn)行藥學(xué)關(guān)懷。主治醫(yī)師和藥劑師對護(hù)理人員進(jìn)行藥物相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)和指導(dǎo)，為藥學(xué)關(guān)懷服務(wù)提供藥學(xué)技術(shù)支持，保障用藥的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，主要培訓(xùn)內(nèi)容包括用藥指南、用藥注意事項(xiàng)、用藥方法、用藥劑量等知識(shí)。

2.2.2 關(guān)懷內(nèi)容 住院患者的用藥過程中，定期對患者及其家屬進(jìn)行基本用藥知識(shí)的指導(dǎo)，講解與糖皮質(zhì)激素有關(guān)的藥學(xué)知識(shí)、藥物服用方法、用藥劑量、注意事項(xiàng)以及用藥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，使其充分認(rèn)識(shí)到合理用藥的重要性和必要性；囑患者遵醫(yī)囑用藥，應(yīng)用電子鐘和定時(shí)提醒功能，監(jiān)督患者按時(shí)、按量服藥，不得隨意減量或停藥；隨時(shí)記錄和觀察患者的不良反應(yīng)情況，為制訂個(gè)體給藥方案提供依據(jù)，減少藥物不良反應(yīng)；解答患者提出的有關(guān)藥療方面的問題?；颊卟∏槠椒€(wěn)出院后會(huì)繼續(xù)治療，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，設(shè)立咨詢電話，隨時(shí)解答患者院外用藥中遇到的問題。

2.2.3 關(guān)懷方法 對患者的藥學(xué)關(guān)懷需求進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)患者人口學(xué)特征的不同，采用因人而異靈活多樣的方式對其進(jìn)行有針對性的藥學(xué)關(guān)懷，制訂個(gè)體化的服務(wù)方式。患者住院期間，做好病房藥學(xué)的相關(guān)關(guān)懷計(jì)劃和宣傳力度，設(shè)置病房的宣傳欄和宣傳手冊，為患者提供書籍資料、編發(fā)科普小冊子，定期召開患者及家屬座談會(huì)，每周1～2次，每次15～20 min?；颊叱鲈汉?，建立患者檔案，記錄內(nèi)容包括聯(lián)系方式、電話號(hào)碼、通訊地址等，對患者進(jìn)行訪視和電話回訪，檢查督促患者遵醫(yī)囑用藥。隨訪時(shí)間:每2周電話隨訪1次，每次5～10 min；每2個(gè)月家庭隨訪1次，每次15～30 min。

2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用問卷調(diào)查法對干預(yù)的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。入院第一天收集患者性別、年齡、文化程度等一般資料，對兩組患者的疾病及藥物相關(guān)知識(shí)掌握情況進(jìn)行評(píng)估，隨訪6個(gè)月后再次對患者進(jìn)行調(diào)查和評(píng)價(jià)，并比較兩組患者的用藥依從性。知識(shí)掌握度：自行設(shè)計(jì) 《疾病及藥物相關(guān)知識(shí)掌握情況調(diào)查表》，內(nèi)容包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡的基本知識(shí)、癥狀和體征、誘因及并發(fā)癥、糖皮質(zhì)激素維持治療的重要性、用藥方法、用藥劑量、用藥注意事項(xiàng)及其不良反應(yīng)、生活中注意事項(xiàng)等內(nèi)容共20個(gè)問題。每個(gè)問題5分，滿分為100分，80分及以上者為合格。激素治療依從性：自行設(shè)計(jì)《糖皮質(zhì)激素治療依從性調(diào)查表》，按以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患者激素治療的依從性?；颊吣茏栽付ㄆ趶?fù)診且主動(dòng)完全按醫(yī)囑用藥為依從性高；患者有時(shí)可自愿復(fù)診、服藥，被動(dòng)按醫(yī)囑用藥或有漏服現(xiàn)象為依從性中；患者需在家屬督促下勉強(qiáng)復(fù)診和服藥、拒絕按醫(yī)囑用藥、不能按時(shí)服藥及復(fù)診或擅自停藥或加減劑量為依從性低。信、效度檢驗(yàn)結(jié)果顯示，兩調(diào)查表的克隆巴赫a系數(shù)分別為0.915、0.849，且其均＞0.8，表明各部分的條目內(nèi)在一致性較好，信度較高。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件包處理。計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，P＜0.05為差異有顯著意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床基線資料 兩組患者性別、年齡、文化程度等情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

3.2 兩組患者疾病和藥物知識(shí)掌握度 藥學(xué)關(guān)懷干預(yù)后，試驗(yàn)組患者疾病和藥物相關(guān)知識(shí)掌握情況明顯優(yōu)于對照組 （P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疾病和藥物知識(shí)掌握精度（±s，分）

表2 兩組患者疾病和藥物知識(shí)掌握精度（±s，分）

組 別 n 干預(yù)前 干預(yù)后試驗(yàn)組 40 38.54±5.72 84.16±8.35對照組 40 36.91±6.02 55.15±7.22 t 1.24 16.62 P＞0.05 ＜0.01

3.3 兩組患者激素治療依從性 經(jīng)χ2檢驗(yàn)，試驗(yàn)組依從性優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者激素用藥依從性

4 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種侵犯多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，糖皮質(zhì)激素是目前治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的最重要的藥物[5]，激素的規(guī)律、維持治療是控制病情復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。而此類疾病需長期堅(jiān)持治療的特點(diǎn)、患者的心理狀態(tài)、患者對疾病治療方案和用藥相關(guān)知識(shí)的缺乏，特別是過度地考慮到長期服用激素類藥物易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，對患者的治療積極性造成極為不良的影響[6]，導(dǎo)致其不能嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥及定期復(fù)查治療，治療依從性差，疾病預(yù)后不良、病情反復(fù)，甚至惡化。護(hù)士是藥物治療的直接執(zhí)行者和觀察者。因此，對SLE患者實(shí)施藥學(xué)關(guān)懷是影響系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療效果和疾病預(yù)后的強(qiáng)化手段，可以有效的為藥物治療進(jìn)行補(bǔ)充。

通過對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的知識(shí)掌握度和激素治療依從性的分析，試驗(yàn)組患者疾病和藥物相關(guān)知識(shí)掌握情況得分為（84.16±8.35）分，達(dá)到及格水平以上，優(yōu)于對照組；試驗(yàn)組患者中能夠自愿定期復(fù)診且完全按醫(yī)囑用藥的比例高達(dá)62.5%，對照組僅為32.5%。說明藥學(xué)關(guān)懷能夠顯著提高患者對疾病和藥物相關(guān)知識(shí)的掌握程度，激素治療依從性得到更大幅度的改善。

隨著人們對自身健康狀況越來越重視，患者渴望在治療過程中最大限度地獲得相關(guān)知識(shí)。同時(shí)患者對于護(hù)士的工作要求不僅僅是講述所用藥物的名稱，而更多的是需要護(hù)士向其提供藥學(xué)服務(wù)，包括藥物的不良反應(yīng)、作用機(jī)制、服藥方法、用藥療效等[7]。在藥學(xué)關(guān)懷過程中，一方面護(hù)理人員根據(jù)患者的不同需求，與患者進(jìn)行面對面的交流，對患者提出的問題進(jìn)行耐心的解答；另一方面，做好病房藥學(xué)的相關(guān)關(guān)懷計(jì)劃和宣傳力度，召開相關(guān)的座談會(huì)，向患者分發(fā)相關(guān)的治療資料和手冊，滿足患者的需要，有效提升了患者對疾病和藥學(xué)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知度，使患者對自己所患疾病有了較為正確、全面的認(rèn)識(shí)，對治療方案有更深入的了解?；颊邔λ幬锏南嚓P(guān)知識(shí)的了解程度直接關(guān)系到患者用藥的依從性[7]，護(hù)士對激素治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)能給予患者及時(shí)的指導(dǎo)、安慰、鼓勵(lì)，使患者能較好地應(yīng)對激素產(chǎn)生的副作用，增強(qiáng)治療信心，主動(dòng)配合治療。

藥學(xué)關(guān)懷可有效改善系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的知識(shí)掌握度和激素治療依從性，為疾病的治療和預(yù)后提供了必要的前提。然而國內(nèi)有關(guān)護(hù)理人員參與到藥學(xué)關(guān)懷服務(wù)領(lǐng)域尚屬研究的初始階段，護(hù)理人員在藥物治療領(lǐng)域中的作用正在逐漸擴(kuò)大，這對護(hù)理人員的用藥能力也提出了更高要求，需要不斷提高自己的藥學(xué)服務(wù)水平，指導(dǎo)患者安全、合理用藥，參與臨床藥物治療，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，改善護(hù)患關(guān)系。

〔1〕 馬姝.綜合護(hù)理干預(yù)對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者生存治療影響的研究[D].長春:長春中醫(yī)藥大學(xué),2012.

〔2〕 賀向華.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的心理分析及護(hù)理干預(yù)對策[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(6):161-162.

〔3〕 雷啟蓉,鐘桂書,杜文玉.護(hù)理干預(yù)對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者激素治療依從性的影響[J].四川醫(yī)學(xué),2011,32(6):958-959.

〔4〕 倪靜玉,王敏,陸曉燕,等.我國護(hù)理人員對患者實(shí)施藥學(xué)關(guān)懷的現(xiàn)狀及必要性[J].護(hù)理研究,2011,25（20）:1794-1796.

〔5〕 付佳,李麗,張姬慧,等.護(hù)理干預(yù)對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者激素治療依從性的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2014,14(17):3354-3357.

〔6〕 雷啟蓉,鐘桂書,杜文玉.護(hù)理干預(yù)對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者激素治療依從性的影響[J].四川醫(yī)學(xué),2011,32(6):958-959.

〔7〕 倪靜玉,王 敏,陸曉燕,等.我國護(hù)理人員對病人實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的現(xiàn)狀及必要性[J].護(hù)理研究,2011,25(7):1794-1796.