彭愛(ài)芝

（天津市黃河醫(yī)院，天津 300110）

昏迷患者因無(wú)法正常進(jìn)食，只有通過(guò)留置胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)來(lái)達(dá)到營(yíng)養(yǎng)治療目的，而昏迷患者意識(shí)障礙，不能配合并且吞咽反射降低或消失，使得操作的難度增加，用普通胃管易在口腔內(nèi)盤(pán)曲或口咽部打折，反復(fù)插入又易損傷咽喉部黏膜或造成其他并發(fā)癥，既增加患者痛苦，又增加護(hù)士工作量。在鼻飼營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，胃腸道的并發(fā)癥成為妨礙早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利實(shí)施的一個(gè)主要問(wèn)題，已經(jīng)極大的影響了患者的康復(fù)和舒適度。為探討一種安全有效的鼻飼方法，提高患者治愈率，我院重癥監(jiān)護(hù)室病房自2014年6月至2014年12月分別采用兩種不同胃管為60例昏迷患者行鼻飼營(yíng)養(yǎng)治療?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院重癥監(jiān)護(hù)室2014年6月至2014年12月需留置胃管的60例昏迷患者按進(jìn)入科室的時(shí)間先后隨機(jī)分為兩組，每組各30例。觀察組男18例，女12例，年齡54～86歲，腦出血7例，腦梗死7例，腦炎6例，顱內(nèi)占位性病變6例，機(jī)械通氣4例；對(duì)照組男16例，女14例，年齡52～83歲，腦出血8例，腦梗死6例，腦炎5例，顱內(nèi)占位性病變 8例，機(jī)械通氣3例。對(duì)照組使用普通胃管，觀察組使用帶導(dǎo)絲胃管，兩組患者年齡、性別、病情等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用常規(guī)方法置管，嚴(yán)格遵守基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程?；颊呷フ砥脚P，頭稍向后仰，常規(guī)清潔鼻孔，取胃管一根，用石蠟油棉球充分潤(rùn)滑胃管，一只鼻孔輕輕插入胃管，當(dāng)胃管插入10～15 cm（咽喉部）時(shí)，先觀察嗆咳，呼吸，面色等情況，等咳嗽停止，呼吸平穩(wěn)后以輕柔的動(dòng)作緩慢插入，將患者頭部抬起，下頜靠近胸骨柄，繼續(xù)插管至預(yù)定長(zhǎng)度。確認(rèn)胃管在胃內(nèi)。

1.2.2 觀察組置管方法與對(duì)照組相同，采用帶導(dǎo)絲的胃管，當(dāng)插管至預(yù)定長(zhǎng)度時(shí)，妥善固定胃管抽取導(dǎo)絲，如有阻力不可強(qiáng)行抽取，因胃管可能打折或卷曲，強(qiáng)行抽取可能導(dǎo)致導(dǎo)絲斷裂，應(yīng)將胃管連同導(dǎo)絲退出少許，并向胃管內(nèi)注入少量溫水，使導(dǎo)絲潤(rùn)滑后易抽出，如仍有阻力，應(yīng)考慮重新置管。抽取導(dǎo)絲后檢查抽出的導(dǎo)絲是否完整，然后要再次確認(rèn)胃管位置。勿在已置入體內(nèi)的食道中再插入導(dǎo)絲，以免刺破食道損傷黏膜[1]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組一次置管成功率（胃管由鼻腔被順利送入胃內(nèi)，途中無(wú)反復(fù)退出或重插即為一次置管成功），不良反應(yīng)發(fā)生率 （出現(xiàn)下列情況之一判斷出現(xiàn)不良反應(yīng)：患者煩躁，表情痛苦，呼吸，心率增快，血壓升高；患者呼吸困難，面色紫紺，需立即停止操作；嗆咳持續(xù)10 s以上伴惡心干嘔，需暫停置管或拔出重新插入；患者鼻腔及咽喉部黏膜水腫出血），鼻飼過(guò)程中的并發(fā)癥發(fā)生率（返流：鼻飼中或鼻飼后胃內(nèi)容物經(jīng)賁門(mén)，食管由口腔流出即為返流；誤吸：患者表現(xiàn)為嘔吐，劇烈咳嗽后喘憋，呼吸加快，發(fā)熱，紫紺，血氧飽和度降低等；管道堵塞：50 mL鼻飼液5 min灌注完畢且有明顯阻力感或拔出胃管后觀察在胃管前端或靠近第一個(gè)側(cè)孔發(fā)現(xiàn)食物等栓子，即認(rèn)定為胃管堵塞）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者觀察指標(biāo)對(duì)比見(jiàn)表1。

表1 兩組患者觀察指標(biāo)對(duì)比

兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 置管一次成功率 導(dǎo)絲胃管是胃管的管體一端口封閉且端口上開(kāi)設(shè)有側(cè)孔，在管體內(nèi)有一導(dǎo)絲，導(dǎo)絲末端穿過(guò)設(shè)置在管體開(kāi)口端上的端蓋并伸出管體外，在管體外的導(dǎo)絲端口處設(shè)扣環(huán)，導(dǎo)絲胃管在操作中導(dǎo)向力強(qiáng)。一般置胃管易失敗的主要原因是胃管易彎曲，使插管的力量分散，導(dǎo)絲胃管恰恰彌補(bǔ)了這一缺陷，使胃管的韌性略有增加，插管的力量易于傳遞到胃管上。導(dǎo)絲胃管將昏迷患者鼻飼的一次成功率由普通胃管73.3%提高到93.3%。

3.2 置管過(guò)程中的不良反應(yīng)發(fā)生率 普通胃管有一定的硬度，當(dāng)從鼻部經(jīng)咽部、食管進(jìn)入胃內(nèi)極易引起惡心、嘔吐、嗆咳、流淚等，使胃管難以順利通過(guò)咽喉部，造成胃管彎曲在口腔或咽喉部或?qū)⑽腹車(chē)I出甚至插入氣管，而反復(fù)插管，造成患者鼻腔及咽喉部黏膜水腫，出血，引起患者不適、煩躁，使患者呼吸、血壓、心率增快[2]。導(dǎo)絲胃管內(nèi)置導(dǎo)絲，增加了其柔韌性和彈性，起到了良好的支撐作用，有利于克服胃管置入中的阻力，使其順利置入，避免胃管在口腔內(nèi)，鼻咽處盤(pán)旋，而且不需借助吞咽動(dòng)作即可迅速通過(guò)患者會(huì)厭部，在置管過(guò)程中刺激性小，順應(yīng)性好，不良反應(yīng)發(fā)生率低于普通胃管。

3.3 鼻飼過(guò)程中的并發(fā)癥發(fā)生率 胃管的刺激使呼吸道和口腔分泌物增加，且無(wú)法順利的排出體外，產(chǎn)生惡心，嘔吐等癥狀而發(fā)生返流，所用胃管的直徑越大，對(duì)食管下端括約肌的擴(kuò)張開(kāi)放作用越大，增加返流機(jī)會(huì)[3]。胃管的留置使食管相對(duì)關(guān)閉不全，胃內(nèi)容物易返流至口咽部經(jīng)氣管誤入肺。普通胃管內(nèi)徑較大，一般＞8 mm，置管后對(duì)食管及賁門(mén)起到支撐作用，破壞了正常食管非進(jìn)食的閉合狀態(tài)，易致食管返流；而導(dǎo)絲胃管管徑較小，一般＜6 mm，質(zhì)軟，韌性較好，不影響食管閉合狀態(tài)，可減少食管返流。膳食殘?jiān)蛩槠鬯椴蝗?，粘附于管腔，食物與藥物不兼容造成流質(zhì)凝固，導(dǎo)致胃管堵塞。導(dǎo)絲胃管具有軟，細(xì)，耐磨和組織相容性等特點(diǎn)，且具有較大側(cè)孔，減少了堵管的發(fā)生。使用帶導(dǎo)絲胃管組的并發(fā)癥發(fā)生率為20%，低于使用普通胃管組的53%。

導(dǎo)絲胃管解決了昏迷患者留置胃管困難的問(wèn)題，為盡早進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)胃腸黏膜屏障，起到積極的作用，并能降低患者鼻飼過(guò)程中的并發(fā)癥，有利于患者病情穩(wěn)定和轉(zhuǎn)歸，值得臨床推廣使用。

〔1〕 管蘇萱.導(dǎo)絲胃管的臨床應(yīng)用及前景[J].臨床合理用藥,2012,5(5A):138.

〔2〕 向慶梅，劉帆，陳弟洪，等.兩種胃管應(yīng)用于神經(jīng)重癥患者的效果比較[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2013,7(14):13.

〔3〕 李彬.神經(jīng)外科昏迷病人鼻飼返流誤吸的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].臨床護(hù)理雜志,2011，12(6):10.