李耀武 (云南省紅河州彌勒市人民醫(yī)院普外科，云南 紅河 652300)

中低位直腸癌根治吻合后有較高的吻合口瘺幾率，特別是低位、超低位直腸癌吻合口瘺發(fā)生率更高。我科從2000年開始用生長抑素加雙套管負(fù)壓主動吸引的非預(yù)防性造瘺的方法防治中低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺，發(fā)生吻合口瘺69例，腹盆腔感染控制滿意，無再次開腹、感染性休克和器官功能不全、死亡，吻合口瘺均一期愈合，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:232例中低位直腸癌病例，均為開腹手術(shù)。已經(jīng)剔除術(shù)中行Hartmann、姑息性腫瘤近端結(jié)腸造瘺、術(shù)中轉(zhuǎn)行Miles患者、近年開展的超低位直腸癌根治吻合、腹腔鏡中低位直腸癌根治吻合術(shù)者;術(shù)后發(fā)生吻合口瘺69例，時間跨度大，各階段吻合口瘺發(fā)生率差別大。初期吻合口瘺發(fā)生率年平均達(dá)40% ～50%，近些年發(fā)生率為8% ～10%，平均吻合口瘺發(fā)生率29.7%。術(shù)前腫塊下緣距離齒狀線距離(采用王錫山建議:以解剖標(biāo)志齒狀線為標(biāo)志劃分，避免肛緣為標(biāo)志的模糊標(biāo)記)［1］，瘺發(fā)生率詳見表 1。

表1 瘺病的相關(guān)情況

1.2 手術(shù)方法:常規(guī)中下腹部正中切口剖腹探查，行直腸癌TME低位前切除術(shù)，注意保護(hù)近切緣結(jié)腸血供和吻合口血供，直腸腫塊下切緣最少1.0～2.0 cm使用切割閉合器切除，使用29#吻合器吻合。檢查吻合口是否漏氣，使用可吸收線加強(qiáng)縫合，縫合吻合口后方雙套管引流，左下腹引出，縫閉盆底腹膜，直腸腔常規(guī)置管通氣，觀察直腸腔內(nèi)吻合口有無出血(2005年以前腫塊下切緣均為2.0 cm，部分病例手工吻合或者29#吻合器單吻合)。

1.3 術(shù)后治療:常規(guī)抗感染、TPN 1 500～2 000 kcal、奧美拉唑40 mg抑制胃酸分泌、補(bǔ)充血漿或者白蛋白等;生長抑素的使用:①2005年以前常規(guī)使用生長抑素奧曲肽0.4 mg，電控微量泵24 h靜脈泵入，2～3 d后改皮下注射:0.1 mg，1次/6 h(2005年以前生長抑素奧曲肽0.1 mg，皮下注射，1次/6 h)。②2005年以后生長抑素部分患者個體化，術(shù)前、術(shù)中預(yù)先判斷吻合口瘺高發(fā)者，術(shù)后常規(guī)使用;術(shù)后腹脹明顯患者或者雙套管早期發(fā)現(xiàn)吻合口瘺者，再應(yīng)用生長抑素，用法同上。每天間斷經(jīng)雙套管負(fù)壓吸引，吸出盆腔積液，檢查有無混濁、糞液。若有，則可明確判斷有吻合口瘺，加做肛門指檢和鏡檢，或者結(jié)腸鏡檢查，判斷吻合口瘺大小。證實(shí)吻合口瘺后，根據(jù)吻合口瘺的糞液、膿性液體的多少，決定持續(xù)或者間斷負(fù)壓吸引和沖洗。

2 結(jié)果

所有吻合口瘺患者，吻合口瘺一期愈合，順利出院，以雙套管引流物判斷，單純吻合口瘺愈合時間7～20 d，90%患者吻合口瘺在5～14 d愈合。無需再次手術(shù)，無腹盆膿腫、感染性休克、死亡等并發(fā)癥發(fā)生。隨訪1～5年，肛門鏡、腸鏡及盆腔CT、MRI復(fù)查無盆腔殘余膿腫及直腸狹窄。

3 討論

中低位直腸癌行直腸癌前切除，術(shù)后易并發(fā)吻合口瘺，部分專家學(xué)者及NCCN指南甚至建議低位、超低位直腸癌、部分中位直腸癌常規(guī)行預(yù)防性回腸、結(jié)腸造瘺，但吻合口上方結(jié)腸造瘺難以實(shí)現(xiàn)，并且結(jié)腸造瘺、回腸雙口造瘺或者回腸插管造瘺部分學(xué)者認(rèn)為并不能減少吻合口瘺的發(fā)生率，僅僅可能減輕瘺的嚴(yán)重程度，或者減少瘺的愈合病程，而且不能避免因瘺至腹盆腔感染而再次開腹［2］。我科于2000年開始引入南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽院士治療腸瘺、瘺的愈合、雙套管技術(shù)、生長抑素應(yīng)用等，在治療腸瘺、胰瘺、腸梗阻的基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn)后，開始嘗試用來預(yù)防治療中低位吻合口瘺。

3.1 病例分析，分三階段:①2005年以前:吻合口瘺幾率高達(dá)40%～50%。原因分析:醫(yī)生技術(shù)高低不同，TME技術(shù)不成熟，吻合器及切割閉合器昂貴，手工絲線縫合及患者單吻合器吻合多，手術(shù)時間長，病例選擇不當(dāng)，患者病程長，患者伴發(fā)腸梗阻及追求一期根治吻合。②2005年～2010年:吻合口瘺明顯下降，發(fā)生率10% ～15%。原因分析:因肛門指檢、直腸鏡檢、結(jié)腸鏡檢查普及，患者就醫(yī)意識提高，直腸癌患者發(fā)現(xiàn)早、病程縮短;醫(yī)生術(shù)前和術(shù)中行根治或者造瘺、二期手術(shù)等適應(yīng)證的嚴(yán)格把握，水腫嚴(yán)重者多根治后改乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)(哈特曼手術(shù))，齒狀線2 cm以下行Miles;醫(yī)生手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化提高，TME技術(shù)提高，手術(shù)注重細(xì)節(jié)，雙吻合器及可吸收線普及，營養(yǎng)支持普及［3］。③2010年后:吻合口瘺發(fā)生率8% ～10%。原因分析:除負(fù)壓主動吸引、生長抑素應(yīng)用個體化外，標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)一步普及，包括:直腸癌術(shù)前術(shù)中適應(yīng)證、術(shù)后技術(shù)團(tuán)隊(duì)建立，完善手術(shù)細(xì)節(jié)，手術(shù)時間明顯縮短、出血減少、手術(shù)TME技術(shù)、營養(yǎng)支持、吻合器械及耗材產(chǎn)家固定、手術(shù)流程及術(shù)后管理規(guī)范化等等。④近些年來吻合口瘺發(fā)生率在波動、待觀察。原因:超低位直腸癌保肛根治吻合術(shù)、腹腔鏡中低位直腸癌根治吻合術(shù)的嘗試、術(shù)前新輔助放化療等使得吻合口瘺發(fā)生率在升高。

3.2 我們的觀念:①雙套管負(fù)壓吸引是能最早、最及時發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的方法;同時也是吻合口瘺最有效的治療方法，能及時、高效引流，控制腹、盆腔感染。②生長抑素?？捎行p少小腸、結(jié)腸腸內(nèi)容物，避免腸內(nèi)容物污染吻合口，或者經(jīng)吻合口瘺的漏口引起腹盆腔感染，控制腸內(nèi)容物有效率100%，效果優(yōu)于或者達(dá)到預(yù)防性造瘺;維持術(shù)后內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有效減輕患者術(shù)后腹脹。③中低位吻合口瘺的愈合機(jī)制;不是首先愈合吻合口的直腸腸壁，而是腸壁外的組織因滲出、纖維化堵塞瘺口，然后瘺口直腸腸壁再愈合。④吻合口瘺防治對策?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)筆者認(rèn)為有發(fā)展的階段性，排除客觀全身及直腸癌局部情況、術(shù)者技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)、器械外，有腸瘺治療理念、經(jīng)驗(yàn)和雙套管制作技術(shù)、生長抑素應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)者，可考慮生長抑素加雙套管負(fù)壓防治中低位直腸癌術(shù)后吻合口瘺，并系統(tǒng)化、規(guī)范化，形成自己的專科治療特點(diǎn)。⑤生長抑素用奧曲肽，改用善寧、施他寧是否會更理想?是否有抑制腫瘤作用?⑥我科多年觀察未發(fā)現(xiàn)生長抑素影響吻合口愈合、增加吻合口瘺發(fā)生率。以下這些問題有待進(jìn)一步研究:生長抑素可減少百分之幾的結(jié)腸血供，以及結(jié)腸血供在少于百分之幾時可影響吻合口愈合?生長抑素維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、減少腸內(nèi)容物可防治吻合口瘺，但同時減少結(jié)腸血供，優(yōu)劣如何取舍及平衡?術(shù)中近切緣和吻合口血供保護(hù)技術(shù)是否可彌補(bǔ)?

［1］ 王錫山.直腸癌保肛手術(shù)的理念［J］.外科理論與實(shí)踐，2012，17(3):209.

［2］ 陳貴平.保護(hù)性回腸造口在直腸癌超低位前切除術(shù)中的應(yīng)用價值［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9(2):170.

［3］ 陳繼貴.直腸癌前切除術(shù)中預(yù)防吻合口瘺的技術(shù)策略［J］. 中華胃腸外科雜志，2011，14(10):823.