蔣超旦 (江蘇省宜興市人民醫(yī)院，江蘇 宜興 214200)

利尿劑是治療心力衰竭的常用藥物，及時(shí)應(yīng)用利尿劑，尤其是高效利尿劑，臨床上常用的為呋塞米，可使臨床癥狀迅速緩解，尤其是急性肺水腫患者，可及時(shí)挽救患者生命。它的利尿作用強(qiáng)，迅速而短暫;但也可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，常見(jiàn)者與水、電解質(zhì)紊亂有關(guān)、尤其是大劑量或長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)，如體位性低血壓、休克、低鉀血癥、低氯血癥、低氯性堿中毒、低鈉血癥、低鈣血癥以及與此有關(guān)的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。尤其是老年人應(yīng)用本藥時(shí)，易發(fā)生低血壓、電解質(zhì)紊亂、血栓形成和腎功能損害的機(jī)會(huì)增多。如不及時(shí)治療，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡［1］。筆者在治療心力衰竭過(guò)程中，出現(xiàn)一些血栓性并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為腦血栓、腎動(dòng)脈血栓、腸系膜動(dòng)脈血栓、四肢動(dòng)脈血栓，以便醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中進(jìn)一步防范現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2010年8月～2014年2月，筆者在我院共收治心功能不全患者120例，其中男68例，女52例，年齡43～82歲，均經(jīng)胸片、心電圖、臨床體檢診斷為心功能不全。其中急性左心力衰竭6例，入院表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率達(dá)30～40次/min，強(qiáng)迫坐位，面色灰白，口唇發(fā)紺、大汗、煩躁、咯粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重病例出現(xiàn)神志模糊，聽(tīng)診兩肺滿(mǎn)布濕啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn);慢性左心力衰竭72例，主要表現(xiàn)為不同程度的勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽、咯痰、咯血、乏力、疲倦、頭暈、心慌、少尿及腎功能損害癥狀。查體可見(jiàn):肺部濕啰音、心濁音界擴(kuò)大;右心力衰竭24例，主要變現(xiàn)為:消化道癥狀及勞力性呼吸困難，查體可見(jiàn):肺水腫、頸靜脈充盈及肝-頸靜脈返流征陽(yáng)性、肝臟腫大及腹水、三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音;全心力衰竭8例，主要表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難，消化道癥狀及水腫。

1.2 方法:所有患者均靜脈應(yīng)用呋塞米，每次用量為20～60 mg，用藥時(shí)間為3～7 d。急性左心力衰竭患者急給予面罩高流量氧氣吸入，靜脈應(yīng)用呋塞米40 mg，同時(shí)根據(jù)血壓、心率常規(guī)應(yīng)用了強(qiáng)心、擴(kuò)張血管藥物及氨茶堿，癥狀緩解不滿(mǎn)意者，6 h后重復(fù)應(yīng)用呋塞米20～40 mg，癥狀緩解后改為20～40 mg/d，根據(jù)癥狀及體征連用3～7 d后，改為口服利尿藥;慢性心力衰竭脈滴注呋塞米用量為20～40 mg/d，病情緩解后改為口服利尿藥;92例患者同時(shí)應(yīng)用了抑制血小板聚集藥物腸溶阿司匹林及抗凝血藥低分子量肝素。腸溶阿司匹林能競(jìng)爭(zhēng)性抑制血小板環(huán)氧酶的活性，從而減少血栓素A2(TXA2)的合成，產(chǎn)生抗血小板聚集作用。低分子量肝素可抑制體內(nèi)、體外血栓和動(dòng)靜脈血栓的形成，但不影響血小板聚集和纖維蛋白與血小板的結(jié)合。在發(fā)揮抗栓作用的同時(shí)，出血的可能性減少。34例患者未應(yīng)用上述藥物。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn):顯效:治療后口唇發(fā)紫、周身水腫、頸靜脈怒張、雙肺濕啰音、呼吸困難等臨床癥狀消失，可平臥入睡，心功能改善2級(jí)或2級(jí)以上;有效:治療后口唇發(fā)紫、周身水腫、頸靜脈怒張、雙肺濕啰音、呼吸困難等臨床癥狀明顯改善，可平臥入睡，心功能改善Ⅰ～Ⅱ級(jí);無(wú)效:治療后臨床癥狀和心功能均無(wú)明顯改善，甚至惡化?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:全部數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效:治療后患者顯效33例，占27.50%;有效73例，占60.83%;無(wú)效14例，占11.67%，總有效率為88.33%。

2.2 心功能各指標(biāo)比較:與治療前比較，患者治療后HR減慢，LVEF增加，LVESD降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。LVEDD的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。具體數(shù)據(jù)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后HR、LVEF、LVESD、LVEDD比較(± s，n=120)

表1 兩組患者治療前后HR、LVEF、LVESD、LVEDD比較(± s，n=120)

注:與治療前比較，①P＜0.05

組別HR(次/min)LVEF(%)LVESD(mm)LVEDD(mm)治療前93.57±12.54 37.18±10.25 58.42±6.81 66.13±6.52治療后75.14±13.11①49.55±12.41①47.20±6.01①65.82±6.11

2.3 不良反應(yīng)及并發(fā)癥:有8例治療過(guò)程中并發(fā)了腦血栓形成，出現(xiàn)語(yǔ)言不利及肢體無(wú)力癥狀，經(jīng)及時(shí)給予腸溶阿司匹林及低分子量肝素，腦血栓癥狀迅速緩解;有4例診斷為擴(kuò)張型心肌病所致的全心力衰竭脈滴注竭，病情較重，連續(xù)靜脈應(yīng)用呋塞米5 d，用量為40 mg/d，第5天在治療過(guò)程中突然出現(xiàn)劇烈腹痛、嘔吐、肛門(mén)排便排氣停止，嘔吐物由胃內(nèi)容物逐漸變?yōu)榭Х壬珮游?。查體:腹肌輕度緊張，壓痛，反跳痛明顯，拍腹部平片示:腸管擴(kuò)張明顯，可見(jiàn)液平，未見(jiàn)膈下游離氣體;血常規(guī)示:WBC 21.6×109/L。經(jīng)會(huì)診結(jié)果:考慮為腸系膜動(dòng)脈栓塞所致腸梗阻，經(jīng)積極搶救，患者仍死于腸系膜動(dòng)脈栓塞所致腸管壞死引起的敗血癥。

3 討論

心力衰竭是由多種急性、慢性心臟疾病引起的病理結(jié)果，臨床治療以增強(qiáng)心肌收縮力、減輕心臟負(fù)荷，改善與糾正心力衰竭狀態(tài)為主。臨床用藥以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β-受體阻滯劑、洋地黃類(lèi)強(qiáng)心劑等為主。在目前利尿劑是心力衰竭治療中所普遍使用的藥物，根據(jù)相關(guān)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，大約有60%以上的心力衰竭患者都在使用利尿劑［2］。早在上世紀(jì)60年代，在利尿劑使用于臨床時(shí)就對(duì)于心力衰竭具有著重大的意義。利尿劑能夠快速緩解患者的充血情況，于是利尿劑迅速成為在治療心力衰竭過(guò)程中不可缺少的一種藥物。然而當(dāng)時(shí)并沒(méi)有進(jìn)行相關(guān)對(duì)比試驗(yàn)來(lái)評(píng)價(jià)利尿劑對(duì)于患病率以及病死率的作用［3］。直到目前為止，利尿劑仍然沒(méi)有被證實(shí)能夠有效改善病死率，但是國(guó)內(nèi)外很多相關(guān)研究都能發(fā)現(xiàn)利尿劑的作用［4］。有相關(guān)研究表明心力衰竭患者在使用利尿劑之后，患者的癥狀得到了比較好的控制。但是醫(yī)生需要注意的是必須謹(jǐn)慎停用利尿劑，如果一定要停藥就需要密切監(jiān)測(cè)患者的病情，對(duì)于停藥后的最初幾周特別要關(guān)注［6］。

本研究證實(shí)利尿劑治療慢性心力衰竭患者總有效率達(dá)到88.33%，但是同時(shí)也出現(xiàn)有8例治療過(guò)程中并發(fā)了腦血栓形成，出現(xiàn)語(yǔ)言不利及肢體無(wú)力癥狀，有4例診斷為擴(kuò)張型心肌病所致的全心力衰竭，病情較重，考慮為腸系膜動(dòng)脈栓塞所致腸梗阻，經(jīng)積極搶救，患者仍死于腸系膜動(dòng)脈栓塞所致腸管壞死引起的敗血癥。在使用藥物的時(shí)候需要注意的是在患者的心力衰竭病情得到有效控制的情況下也不能夠單獨(dú)使用利尿劑［6］。利尿劑通常會(huì)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合使用。另外，利尿劑使用量也需要注意，如果用量不當(dāng)就會(huì)改變其他藥物的治療效果，還可能會(huì)造成相應(yīng)的不良反應(yīng)情況出現(xiàn)。例如在利尿劑使用量不足時(shí)會(huì)導(dǎo)致液體潴留，可減弱ACEI療效或增加β受體阻滯劑治療風(fēng)險(xiǎn)，如果利尿劑使用量過(guò)大就會(huì)導(dǎo)致患者的血容量減少，可增加ACEI的低血壓反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)還可能會(huì)發(fā)生腎功能不全的現(xiàn)象。利尿劑在聯(lián)合ACEI時(shí)需要注意的是，ACEI可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)高鉀血癥以及腎功能的惡化，所以在與此藥聯(lián)合使用的時(shí)候需要在治療之前監(jiān)測(cè)患者的血壓、血鉀以及腎功能，并且定期做復(fù)查。

總而言之，利尿劑是心力衰竭患者的主要治療藥物，其能夠迅速改善患者的癥狀，減輕肺水腫和周?chē)[，并且充分控制液體潴留。但是在治療心力衰竭的過(guò)程中需要與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合使用來(lái)起到更好的治療效果以及減少治療風(fēng)險(xiǎn)。在聯(lián)合用藥的過(guò)程中也需要做好相關(guān)監(jiān)測(cè)和應(yīng)對(duì)不良反應(yīng)對(duì)策。利尿劑在未來(lái)的治療心力衰竭的領(lǐng)域中一定會(huì)有更加廣泛的運(yùn)用價(jià)值。

［1］ 甄宇治，鄧彥東，劉坤申.慢性心力衰竭伴利尿劑抵抗的研究進(jìn)展［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(11):1290.

［2］ 胡大一.慢性充血性心力衰竭藥物治療的現(xiàn)代觀點(diǎn)與最新進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2000，20(1):6.

［3］ 張向陽(yáng)，丁濤.利尿劑治療慢性重度心力衰竭脈滴注患者的臨床觀察［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2011(21):14.

［4］ Bax JJ，Cas adei B，Di Mario C.Highlights of the 2009 scientific sessions of the European Society of Cardiology［J］.Journal of the American College of Cardiology ，2009，54(25):2447.

［5］ 劉曉惠.頑固性心力衰竭患者中利尿劑的合理應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)刊，2006，41(5):16.