許紅兵，韋小琴，李甘霖 (.江蘇省鎮(zhèn)江市京口區(qū)象山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 鎮(zhèn)江 000;.江蘇省鎮(zhèn)江市京口區(qū)大市口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 鎮(zhèn)江 000)

高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素［1］。根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011)要求，高血壓患者應(yīng)由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供免費規(guī)范化管理服務(wù)［2］。服務(wù)內(nèi)容包括:篩查、隨訪評估、分類干預(yù)、健康體檢。為評價健康管理對高血壓患者的效果，我將慢病管理方面調(diào)查報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。從大市口社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建檔管理的高血壓居民中篩選出132例患者，剔除因搬遷失訪的12例，最后共入選120例在雙井路社區(qū)慢病管理科就診管理的高血壓患者，其中男57例，女63例，年齡38～87歲。

1.2 干預(yù)方法:按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求綜合干預(yù)，持續(xù)12個月，主要包括以下內(nèi)容:

1.2.1 建檔隨訪，定期體檢:①高血壓建檔管理:在居民健康檔案的基礎(chǔ)上新建高血壓健康檔案，并且按規(guī)范要求進(jìn)行隨訪評估，至少每2個月1次。隨訪內(nèi)容包括:詢問隨訪期間的癥狀，測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180 mm Hg和(或)舒張壓≥110 mm Hg;意識改變等危急情況，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。測量體重、心率等。詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。了解患者服藥情況［3］。對沒有復(fù)診的患者進(jìn)行上門隨訪或電話隨訪。②定期體檢:中心對建檔的高血壓患者提供了每年1次免費體檢，包括血生化、血常規(guī)、心電圖、B超、內(nèi)外科體格檢查等，做好并發(fā)癥的防治工作，確?；颊叩纳钯|(zhì)量，相關(guān)數(shù)據(jù)存入檔案。

1.2.2 社區(qū)健康教育服務(wù):①高血壓知識普及:每月1～2次高血壓健康知識教育，其中有三甲醫(yī)院的教授講課，包括講解高血壓的癥狀、體征、并發(fā)癥的危害等，讓患者了解高血壓，并就相關(guān)治療問題進(jìn)行咨詢。②高血壓的用藥知識，避免用藥誤區(qū)，不合理用藥。③高血壓患者的生活行為干預(yù):包括發(fā)放控鹽勺、控油壺，減少鹽油的攝人(鹽＜6 g/d、油＜30 g/d)，爭取做到戒煙限酒，多吃維生素含量高的新鮮蔬菜等。④運動指導(dǎo):以有氧運動為主，活動后適宜心率=170-年齡，運動要循序漸進(jìn)。⑤心身健康指導(dǎo):指導(dǎo)高血壓患者養(yǎng)成有規(guī)律的生活方式，起居要有規(guī)律，每天保證充足的睡眠，要讓高血壓患者在日常生活中穩(wěn)定情緒，中心舉辦2次患者交流會，給高血壓患者提供一個交流和勉勵平臺，很好地消除患者的緊張心理，幫助其正確認(rèn)識疾病，減少應(yīng)激與焦慮，調(diào)整心態(tài)并以樂觀積極地精神面貌面對高血壓，更好地依從治療方案。

1.3 效果評定方法:通過高血壓規(guī)范健康管理后，觀察高血壓患者的知曉率、服藥率、控制率的變化，以及生活方式的改變情況。

1.4 統(tǒng)計方法:構(gòu)成比，高血壓知曉率、服藥率和控制率計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

高血壓患者規(guī)范管理前后的知曉率、服藥率、控制率的變化見表1，生活方式的變化見表2。

表1 高血壓規(guī)范管理前后高血壓知曉率、服藥依從率、控制率改變［例(%)］

表2 高血壓患者規(guī)范管理前后管理前后生活方式的變化［例(%)］

3 討論

隨著人們生活水平的不斷提高，近年高血壓發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，目前，老年高血壓更具有“三高”和“三低”的特點，即發(fā)病率、致殘率、死亡率高，知曉率、治療率和控制率低［4］。高血壓是全球重大公共衛(wèi)生問題。將血壓控制合適的水平以防止或逆轉(zhuǎn)高血壓所造成的靶器官損害，推遲動脈粥樣硬化的發(fā)生，非藥物治療有著非常重要的作用［4］。對于采用控制高血壓發(fā)病的危險因素可有效的降低高血壓的發(fā)病和并發(fā)癥的發(fā)生。

本次調(diào)查顯示，由以全科醫(yī)生、全科護(hù)士，公衛(wèi)醫(yī)生等組成的家庭健康責(zé)任團隊，嚴(yán)格按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范的要求，為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動的健康管理，通過健康管理，社區(qū)高血壓患者的知曉率、服藥依從率、控制率均有顯著的提高，生活方式朝更健康的方向變化，有利于增強患者的健康意識和健康理念，形成良好的生活習(xí)慣和生活方式，去除影響健康的不良行為，最終依靠自我管理，提高生活保健和疾病預(yù)防能力［5］。

采用對高血壓患者實施家庭健康責(zé)任團隊負(fù)責(zé)社區(qū)健康管理方法，可有效控制社區(qū)高血壓患者血壓，減少并發(fā)癥的發(fā)生和提高高血壓知識的知曉率、服藥率、控制率，應(yīng)加強推廣。

［1］ 劉力生.中國高血壓防治指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:3.

［2］ 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)，2011:3-55.

［3］ 毛文娟.老年高血壓綜合干預(yù)效果分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(28):5928.

［4］ 凌浩青，陳風(fēng)華，陳永群，等.張江社區(qū)高血壓自我管理小組效果評價［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2009，11(9):1616.

［5］ 朱俊峰.46例慢性病患者健康管理療效的觀察［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2009，11(2):330.