王建強(qiáng)，倪香利

世界衛(wèi)生組織MONICA 研究表明，我國(guó)腦卒中發(fā)病率正以每年8.7%的速率上升，發(fā)病者中約30%死亡，70%的生存者多有偏癱、失語(yǔ)等殘障，其防控形式十分嚴(yán)峻。卒中后抑郁的概念是1921 年由Kraepelin 提出，是卒中后引起的抑郁導(dǎo)致的情感障礙性疾病，主要表現(xiàn)為悲觀(guān)、缺乏積極性、對(duì)康復(fù)無(wú)信心。有研究發(fā)現(xiàn)，卒中后抑郁的發(fā)病率在卒中后1 個(gè)月為39%、3 ～6 個(gè)月為53%、1 年為24%，如此高的發(fā)病率不利于患者肢體功能的積極鍛煉，導(dǎo)致殘疾和延緩恢復(fù)認(rèn)知損害，同時(shí)卒中后抑郁與生活質(zhì)量低、高病死率、社會(huì)功能恢復(fù)困難有密切關(guān)系。反復(fù)住院治療及依賴(lài)別人的照顧，增加家庭的經(jīng)濟(jì)支出，對(duì)醫(yī)療資源造成負(fù)擔(dān)和浪費(fèi)。本研究采用氟哌噻噸美利曲辛(黛力新)聯(lián)合逍遙丸治療腦卒中后抑郁患者，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011 年3 月—2013 年8 月我院收治的腦卒中后抑郁患者112 例，均符合全國(guó)第4 次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT 或MRI 確診;入院時(shí)意識(shí)清醒，無(wú)明顯精神行為異常，接受過(guò)小學(xué)以上教育并且能合作;抑郁障礙符合中國(guó)精神疾病分類(lèi)方案與診斷的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分≥18 分。將患者隨機(jī)分為治療組60 例和對(duì)照組52 例，其中治療組男35 例，女25 例;年齡45 ～75 歲，平均55.1 歲。對(duì)照組男33 例，女19 例;年齡49 ～78 歲，平均56.7 歲。兩組患者性別、年齡間具有均衡性。

1.2 方法 治療組口服黛力新，1 次/片，2 次/d，早晨和中午服用;逍遙丸8 粒/次，3 次/d，均連用14 d。對(duì)照組只口服黛力新，方法同治療組。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用HAMD 進(jìn)行療效評(píng)定，痊愈:減分率≥75%;顯著進(jìn)步:50%≤減分率＜75%;進(jìn)步:25%≤減分率＜50%;無(wú)效:減分率＜25%［5］?？傆行?痊愈率+顯著進(jìn)步率+進(jìn)步率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x ±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 對(duì)照組總有效率為82.7% (43/52)，治療組為95.0% (57/60)。治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者療效比較〔n (%)〕Table 1 Comparison of efficacy between two groups

2.2 兩組HAMD 評(píng)分比較 治療前兩組HAMD 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);治療后治療組HAMD 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者治療前后HAMD 評(píng)分比較(x ±s，分)Table 2 Comparison of HAMD scores between two groups before and after treatment

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療組無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，對(duì)照組2 例患者出現(xiàn)失眠。

3 討論

隨著腦卒中發(fā)病率的增高和人們對(duì)健康概念認(rèn)識(shí)的改變，腦卒中患者的精神衛(wèi)生問(wèn)題已引起臨床醫(yī)生的普遍關(guān)注［1］。國(guó)內(nèi)外對(duì)卒中后抑郁的研究較多，崔才三等［2］報(bào)道，卒中后抑郁發(fā)病率為40.7%，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和治療依從性，給其家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。目前認(rèn)為卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制是由于腦卒中病灶部位破壞了去甲腎上腺素及五羥色胺(5－HT)的循環(huán)通路，使其大量釋放，而去甲腎上腺素及5－HT 再攝取將神經(jīng)元突觸間遞質(zhì)逐漸耗盡，出現(xiàn)腦卒中后抑郁癥狀［3］。有研究表明，海馬齒狀回神經(jīng)可塑障礙與抑郁發(fā)病相關(guān)，5－HT1A 受體能介導(dǎo)5－HT 對(duì)海馬齒狀回神經(jīng)重塑的促進(jìn)作用。王少華等［4］發(fā)現(xiàn)腦卒中后抑郁大鼠海馬齒狀回5－HT1A 受體mRNA 及受體蛋白表達(dá)水平降低，提示腦卒中后存在應(yīng)激所致5－HT1A 受體介導(dǎo)的海馬5－HT 系統(tǒng)功能紊亂，5－HT 缺乏可引起海馬齒狀回神經(jīng)發(fā)生速度下降，影響神經(jīng)重塑而促發(fā)抑郁。黛力新是鹽酸三氟噻噸和四甲蒽丙胺的合劑，小劑量三氟噻噸主要作用于突觸前膜多巴胺自身調(diào)節(jié)受體(02 受體)，促進(jìn)多巴胺的合成和釋放，使突觸間隙中多巴胺的含量增加，從而發(fā)揮抗焦慮和抗抑郁作用。四甲蒽丙胺是一種雙相抗抑郁劑，可以抑制突觸前膜對(duì)去甲腎上腺素及5－HT的再攝取作用，從而提高突觸間隙的單胺類(lèi)遞質(zhì)的含量。兩種成分的合劑具有協(xié)同的調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能。

中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后抑郁屬“郁證”范疇，郁證是由于情志不舒、氣機(jī)郁滯所引起的一類(lèi)病證。臨床表現(xiàn)為心情抑郁、情緒不寧、胸脅脹痛、易怒、善哭、咽中有異物梗阻、失眠等各種復(fù)雜癥狀。主要證候特征是氣滯血瘀、肝氣郁結(jié)及氣郁化火，主要臟腑涉及肝、脾、腦、肝，直接影響患者精神、情緒、心理行為的改變［5－6］。郁證最早出現(xiàn)在《醫(yī)學(xué)正傳》，自明代之后已逐漸將情志之郁作為郁病的主要內(nèi)容，《臨證指南醫(yī)案－郁》認(rèn)為郁證全在病者能移情易性。 《景岳全書(shū)－郁癥》將情志之郁稱(chēng)為“因郁而病”，論述了怒郁、思郁、憂(yōu)郁3 種郁證的治療，發(fā)病日久則出現(xiàn)心、脾、肝、腎虧虛的癥狀，以上表明醫(yī)家重視因情志變化引起的疾病，因郁傷身的重要相互關(guān)系。逍遙丸最早出自宋代《太平惠民和劑局方》，是在醫(yī)圣張仲景的名方“四逆散”的基礎(chǔ)上加減而成，因逍遙丸能散肝氣之郁，行血液之滯，服用后使人氣血流暢，周身舒適，明顯改善患者精神狀態(tài)，情緒舒暢，心情愉快，故有逍遙之美稱(chēng)。經(jīng)歷代臨床驗(yàn)證，逍遙丸作為舒肝解郁的經(jīng)典方劑，備受歷代醫(yī)家的推崇。逍遙丸對(duì)抑郁有良好的治療效果，方中柴胡疏肝解郁，具有抗抑郁作用;薄荷疏肝郁、理肝氣，從而協(xié)助柴胡抗抑郁;白術(shù)、茯苓健脾化濕，以調(diào)暢氣機(jī)。大量研究顯示，抑郁患者存在不同程度的腦血流量降低區(qū)，以額葉和顳葉腦血流量灌注降低多見(jiàn)，左側(cè)降低明顯;有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，額葉和邊緣系統(tǒng)也存在腦血流量降低［7］;Liotti 等［8］研究發(fā)現(xiàn)全腦和左側(cè)腦血流量變化與抑郁有關(guān)。逍遙丸中當(dāng)歸、白芍柔肝養(yǎng)血、調(diào)和情志，且具有促進(jìn)血液循環(huán)、抗缺氧功效，從而改善大腦缺血、缺氧。當(dāng)患者出現(xiàn)腦卒中后自身會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激性改變，皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素的水平升高，同時(shí)激活下丘腦－垂體－腎上腺(HPA)軸，使血漿皮質(zhì)醇含量及24 h 尿17－羥皮質(zhì)類(lèi)固醇的水平增高，且分泌晝夜間節(jié)律也有改變，無(wú)晚間且發(fā)作性皮質(zhì)醇分泌抑制。增高的皮質(zhì)醇對(duì)大腦神經(jīng)元有損害作用，可影響情緒和精神的調(diào)節(jié)，促進(jìn)和加重卒中后抑郁的發(fā)生發(fā)展。許晶等［9］研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中急性期抑郁患者血漿皮質(zhì)醇含量增加，地塞米松抑制試驗(yàn)陽(yáng)性率顯著高于卒中后無(wú)抑郁組及正常對(duì)照組，提示急性腦卒中后地塞米松抑制試驗(yàn)脫抑制可能與卒中后抑郁的發(fā)生有關(guān)，如果能調(diào)整體內(nèi)激素的水平就能起到抗抑郁的作用。近年來(lái)對(duì)逍遙丸的藥理研究結(jié)果表明，逍遙丸具有調(diào)節(jié)中樞單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)，影響5－HT、5－HT2a 受體，調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平，改善循環(huán)，調(diào)節(jié)功能紊亂的作用［10］。綜上所述，中醫(yī)的病因、病機(jī)分析及現(xiàn)代中藥藥理研究的結(jié)果均表明逍遙丸具有抗抑郁的作用。

本研究結(jié)果顯示，兩藥聯(lián)合使用不僅能明顯改善治療組患者的抑郁癥狀，促進(jìn)患者肢體功能障礙及認(rèn)知功能障礙的恢復(fù)，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，患者醫(yī)從性、耐受性好。黛力新聯(lián)合逍遙丸能明顯提高治療效果，充分體現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在本病治療中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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