范小艷

缺血性腦卒中是復(fù)雜性疾病，病因可能不是單一因素，而是多層次、多因素協(xié)同所致，并存在多種發(fā)病機制，準確認識病因及發(fā)病機制對超早期、急性期、恢復(fù)期患者的治療方案確定及出院后二級預(yù)防的指導均有重要意義。目前，臨床應(yīng)用較成熟的是Adams等［1］提出的經(jīng)典TOAST分型，但該分型也有明顯缺陷，側(cè)重于腦卒中后穩(wěn)定期有關(guān)病因的全面評估，并不是針對急性期的病因分型，限制了臨床實用性。高山等［2］提出中國缺血性腦卒中分型——CISS分型，其對顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化的病因進行了進一步的病理機制分類，對缺血性腦血管疾病的診斷及治療具有重要意義。本研究對缺血性腦卒中患者進行CISS分型和TOAST分型，旨在了解缺血性腦卒中CISS分型的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年8月—2013年4月我院收治的缺血性腦卒中患者340例，其中男196例，女144例;平均年齡(66±19)歲?；颊呔?995年第四屆全國腦血管病學會議修訂的急性腦梗死診斷標準，經(jīng)顱腦CT或MRI證實。患者均完成了血液生化、心電圖、經(jīng)顱多普勒 (TCD)、頸動脈彩超、心臟彩超等常規(guī)檢查及影像學血管檢查 (CTA/MRA/DSA)等。

1.2 病因分型方法 由我科兩位副主任醫(yī)師依據(jù)臨床癥狀特點、影像學結(jié)果、相關(guān)實驗室檢查等，進行盲法分型，對分型不一致的患者交由全科討論后明確。

1.2.1 TOAST分型標準 (1)大動脈粥樣硬化型 (LAA);(2)心源性栓塞型 (CE);(3)小動脈閉塞型 (SAO);(4)其他明確病因型 (ODE);(5)不明病因型 (SUE)。

1.2.2 CISS分型標準 病因分型:(1)LAA(包括顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化和主動脈弓粥樣硬化); (2)心源性腦卒中(CS); (3)穿支動脈疾病 (PAD); (4)其他病因 (OE);(5)不確定病因 (UE)。顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化機制分型:載體動脈 (斑塊或血栓)阻塞穿支動脈，動脈到動脈栓塞，低灌注/栓子清除下降，混合型。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CISS和TOAST分型各亞型的構(gòu)成比及變化情況 CISS分型中LAA比例高于TOAST分型，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。兩種分型法共有155例 (45.6%)患者的分型發(fā)生變化，其中CISS分型中LAA增加79例，分別來自TOAST分型中的SAO 41例、SUE 34例、CE 4例 (見表1)。

2.2 大動脈粥樣硬化型腦梗死CISS發(fā)病機制分類 顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化機制分型的構(gòu)成比例依次為:載體動脈 (斑塊或血栓)阻塞穿支動脈116例 (47.9%)，動脈到動脈栓塞52例 (21.5%)，低灌注/栓子清除下降51例 (21.1%)，混合機制23例 (9.5%)。

表1 CISS和TOAST分型各亞型的構(gòu)成比Table 1 The constituent ratio of CISS and TOAST subtypes

3 討論

TOAST分型于1993年開始應(yīng)用于臨床，后經(jīng)多方修正、補充漸完善，其病因分型重視實驗室檢查，在關(guān)注動脈狹窄的同時注意斑塊的易損性，并淡化腔梗的概念。但仍存在對穿支動脈區(qū)梗死的病因分型不明確、無大動脈粥樣硬化的發(fā)病機制分型等缺陷。隨著各種影像技術(shù)的不斷發(fā)展，確切的病因和發(fā)病機制診斷可以更加深入。中國CISS分型以TOAST病因分型為基礎(chǔ)，結(jié)合穿支動脈病理以及近年來大動脈粥樣硬化梗死發(fā)病機制研究的進展，設(shè)計了包括病因和發(fā)病機制分型的卒中分型，強調(diào)了相應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化的證據(jù)，認為穿支動脈型的病理改變包括穿支動脈本身的動脈粥樣硬化及穿支末端的纖維玻璃樣變［3-4］。

本研究結(jié)果顯示，CISS分型中LAA比例明顯高于TOAST分型，增加的病例多來自TOAST分型中的SAO及SUE，因為這些病例均有充分的影像學證據(jù)，證實發(fā)病與相應(yīng)的血管硬化有關(guān)，從而被分類到LAA，故SAO及SUE的比例明顯降低。說明CISS分型可以使穿支動脈孤立梗死的分型更加準確，減少SUE的比例，有助于正確的病因診斷，并選擇合適的治療及預(yù)防方案，使臨床工作更加清晰明了。

本研究結(jié)果提示，載體動脈 (斑塊或血栓)阻塞穿支動脈最常見，動脈到動脈栓塞與低灌注/栓子清除下降比例相當，與馬中華等［5］、史哲等［6］的報道不完全一致。低灌注/栓子清除下降比例明顯增多，原因可能與筆者在進行分類時除了影像學資料外，并未依賴TCD的微栓子監(jiān)測，更加注重患者的起病形式及癥狀的變化情況，如患者在活動狀態(tài)下起病且癥狀很快發(fā)展到高峰，則偏向于栓塞;如癥狀在幾小時內(nèi)或1～2 d才發(fā)展到高峰，偏向于低灌注/栓子清除下降?；谝陨峡紤]，筆者對低灌注/栓子清除的患者除常規(guī)治療外，更強調(diào)適當補液及保持血壓平穩(wěn)，希望能改善腦梗死的轉(zhuǎn)歸，但筆者未對結(jié)果進行分析，是本研究的一個缺憾。

綜上所述，CISS分型可以促進臨床醫(yī)生對缺血性腦卒中患者的病因進行更全面徹底的檢查，其強調(diào)血管易損斑塊的重要性，并對穿支動脈疾病做了明確定義，再結(jié)合其對LAA患者病機的分類，便于臨床醫(yī)生采取不同的治療和預(yù)防手段。

1 Adams HP Jr，Bendixen BH，Kappelle LJ，et al.Classification of subtype of acute ischemic stroke.Definitions for use in a multicenter clinicaltfial.TOAST.Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment ［J］.Stroke，1993，24(1):35-41.

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6 史哲，王擁軍.不同病因和發(fā)病機制首次急性缺血性卒中患者超敏C反應(yīng)蛋白的變化［J］.中國卒中雜志，2013，8(2):106-110.