劉同剛，顧 興，張貴和，田博振，楊明芳

氣道異物常見于兒童，90%可通過支氣管鏡鉗取而治療。隨著電子支氣管鏡的臨床普及，其已成為治療氣道異物的最廣泛有效的方法。常用的方法有異物鉗、冷凍探頭、金屬套扎器等，需在術前判斷患者吸入異物的種類、位置、形狀而決定相應的手術方式。胸部CT 對氣道異物的診斷很有價值，但有時因周圍肉芽組織覆蓋，不能觀察到異物，易造成漏診，而雙源CT 由于掃描數(shù)據(jù)后處理重建、仿真內(nèi)鏡和容積再現(xiàn)，能清晰地顯示異物的部位、大小、形態(tài)及伴隨征象，提高了對支氣管異物的診斷陽性率。本研究旨在探討無痛支氣管鏡取嬰幼兒支氣管異物的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年4—7 月我院收治的有支氣管異物患兒4 例，月齡10 ～16 個月;體質(zhì)量9 ～12 kg;發(fā)病時間1～5 d。術前均有接觸瓜子或栗子史，均有咳嗽、氣喘、哭鬧現(xiàn)象。向家屬交代手術風險，均簽署知情同意書。

1.2 方法 患兒均采用無痛支氣管鏡取異物，首先建立靜脈通道，常規(guī)心電圖、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。麻醉開始依次給予小劑量氯氨酮0.6 ～1.0 mg/kg、芬太尼20 μg 及丙泊酚1 ～2 mg/kg 靜脈推注，待受檢者進入全身麻醉狀態(tài)，先給予面罩充分供氧，血氧飽和度保持在98% ～100%，然后置入連有三通管裝置的喉罩于咽喉部，氣囊充氣，使氣道口完全封閉。三通管頂端開口用于電子氣管鏡檢查、治療時出入，并同時用特殊封帽封閉頂端開口，使整個氣道成封閉狀，便于打斷患兒自主呼吸。三通管側端則用于連接球囊呼吸器，行持續(xù)人工呼吸，保持呼吸頻率為14 ～16 次/min，并維持血氧飽和度。在檢查過程中，根據(jù)手術時間長短，可追加丙泊酚用量，盡量以最小劑量藥物使患兒維持睡眠狀態(tài)，以便術后能迅速清醒［1］。

2 結果

1 例患兒從左主支氣管內(nèi)用異物鉗取出一枚邊緣不完整的瓜子殼;1 例患兒從右主支氣管內(nèi)用異物鉗取出一枚殘碎瓜子殼;1 例患兒行支氣管鏡檢查見左主支氣管下段有邊緣光滑的完整瓜子，雙源CT 顯示見圖1，以異物鉗夾取時，因其光滑鉗取不成功，隨后以套圈緩慢取出，見圖2;1 例患兒可見左主支氣管開口近隆突處半塊板栗，異物鉗夾取時幾次脫落，改為套圈套扎成功取出。

圖1 雙源CT 顯示左主支氣管下段異物Figure 1 Left main bronchus foreign body under section of dual－source CT

圖2 取出的瓜子殼Figure 2 The seeds shell removed

3 討論

嬰幼兒異物吸入嵌頓在氣管、支氣管內(nèi)是常見的急危癥，占兒童意外傷害的第三位，尤其以5 歲以下兒童多見。對于氣管異物的診斷，CT 檢查是必要的，可以確定異物沉積的具體位置，但有時吸入植物果實或動物果實，由于體積小，胸部CT 多表現(xiàn)為異物阻塞所引起的局部炎癥，而較少提示異物直接征象，故易漏診［2］。

本研究中4 例患兒年齡均約為1 歲，3 例吸入瓜子、1 例吸入板栗，均與家屬看管不當有關，由于患兒不能配合麻醉，其支氣管纖細、黏膜易受損傷，加大手術難度，因此應加強宣傳減少誤吸發(fā)生;患兒均因陣發(fā)性咳嗽、氣喘，活動后加重而就診，故對陣發(fā)性咳嗽患兒需警惕氣管、支氣管異物可能，應仔細詢問發(fā)病前有無異物接觸史。疑診者術前應用雙源CT，能較普通CT 平掃充分了解異物所在的位置、形狀、氣道阻塞程度、是否合并肺不張、肺部感染等，全面評估，以選擇合適的取出方式。對于外形不規(guī)則或邊緣較尖銳異物，采用鉗夾方式，能減輕對氣管黏膜壁的損傷。對于外形圓鈍、規(guī)則的異物，采用套圈套扎，能完整地將其取出。配合術中灌洗，清除氣道分泌物，明顯減輕阻塞性炎癥。

對于氣道異物，臨床常見的治療方式為硬質(zhì)支氣管鏡取異物［3］，患兒常因嗆咳、恐懼等造成聲門、氣道黏膜等組織損傷，由于體位活動造成操作很難順利進行，因此，操作時需要患兒制動、鎮(zhèn)靜、生命體征穩(wěn)定、充分的氧供［4］。自20 世紀60 年代纖維支氣管鏡問世以來，已被廣泛應用于成人呼吸系統(tǒng)疾病的診斷與治療［5］。由于氣道狹窄，不配合等原因，纖維支氣管鏡在兒科中的應用受到一定的限制［6－7］。近年來已經(jīng)有一些不同的靜脈全麻藥物組合在成人無痛纖維支氣管鏡檢查應用的報道［8］，但是在小兒還很少有無痛纖維支氣管鏡檢查的報道。因小兒不合作及呼吸道管理較成人更困難，限制了纖維支氣管鏡檢在兒科中的應用［9］。由于手術和麻醉共用一個氣道，手術復雜，術中并發(fā)癥風險高，應由高年資的麻醉醫(yī)師負責，做好搶救措施，如不同型號的氣管導管、喉罩、三通管等。術中使用喉罩連接三通管進行呼吸支持，維持使用肌松藥，避免小兒嗆咳和喉痙攣，減輕氣道損傷，為操作提供穩(wěn)定的保障。在傳統(tǒng)喉罩基礎上加以改良，增加三通功能，三通的端口分別連接喉罩體、麻醉機、電子支氣管鏡，操作時通過麻醉機快速充氧手控通氣，解決了手術和麻醉共用氣道、呼吸管理困難的難題，保證了良好的通氣和氧供，使手術安全性提高［10］。

總之，無痛纖維支氣管鏡檢術減少或避免了因患兒不合作造成的氣道遠端損傷的風險，解決了患兒不合作問題，術前雙源CT 與普通CT 相比，能更清楚地顯示異物的位置和大致形狀，增加了支氣管異物取出術的安全性，值得臨床推廣應用。

1 殷俊，朱文藻，游明元，等. 無痛電子支氣管鏡的臨床應用［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2005，11 (10):1109－1110.

2 王洪武，金發(fā)光，柯明耀. 支氣管鏡介入治療［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2012，266－275.

3 王洪武. 硬質(zhì)氣管鏡的臨床應用［J］. 中國組織工程研究與臨床康復，2008，12 (35):6801－6805.

4 程慶好，李蕾，王洪武. 經(jīng)喉罩嬰幼兒支氣管內(nèi)復雜異物取出術的麻醉處理［J］. 中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2011，5 (23):7166－7168.

5 柯明耀，裴新亞，王珠緞. 纖維支氣管鏡診治長期誤診的成人支氣管異物［J］. 中國內(nèi)鏡雜志，2001，7 (6):72－73.

6 趙強楊，趙中蘇，董雪琳. 改進麻醉方法行纖支鏡檢查(附520例報告)［J］. 中國內(nèi)鏡雜志，1999，5 (3):25－26.

7 曾娟琴，韓斌德，殷塔耀. 經(jīng)鼻滴入麻醉在支氣管鏡檢中的臨床效果觀察［J］. 中國內(nèi)鏡雜志，2006，12 (3):327－329.

8 梅愛紅，談敏，李譞. 無痛氣管鏡檢查的優(yōu)越性和安全性評價［J］. 同濟大學學報:醫(yī)學版，2011，32 (2):72－75.

9 劉恩梅，黃英，羅征秀，等. 無痛纖維支氣管鏡檢術在小兒肺部疾病診斷和治療中的應用［J］. 重慶醫(yī)科大學學報，2006，31(2):280－281.

10 白浪，蔡一榕，陳英子，等. 小兒支氣管異物取出術中采用保留自主呼吸和控制通氣麻醉方式的比較［J］. 第二軍醫(yī)大學學報，2008，29 (4):455－457.