廣東省江門市中心醫(yī)院放射科（廣東 江門 529030）

龍晚生 胡茂清 黃列彬 梁宇闖 蘭 勇 羅學毛 李 偉

動靜脈瘺可引起動脈血流短路，回心血量增加，瘺口近心端的靜脈壓力增高，導致心衰。瘺口遠端組織器官血供不足，回流受阻導致下肢腫脹、胃腸道功能紊亂等一系列臨床癥狀[1-2]。但臨床上因原發(fā)病隱匿常常誤診為心衰或其他疾病而延誤治療。為提高對本病的認識，我們收集了2009年5月至2012年5月CT資料完整的5例分析總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 5例患者中，男1例，女4例，年齡28～75歲，平均52.8歲。1例半年前有盆腔手術病史，其余4例均無外傷、手術史，全部病例均無糖尿病、高血壓病史。雙下肢腫脹3例，2例伴有腹脹癥狀；1例腹痛15小時；另1例為發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊就診。1例因繼發(fā)心衰被誤診為擴張型心肌病在外院診治1年半。1例腸系膜上動脈-下腔靜脈瘺的病例誤診為低蛋白血癥10余年。體查時盆腔2例假性動脈瘤伴動靜脈瘺和1例單純動靜脈瘺的病例均能在局部聽到血管連續(xù)性雜音。

圖1-2 男，40歲，腸系膜上動脈-門靜脈瘺 動脈期門靜脈提前顯影（圖1），左上腹腸系膜異常簇狀血管團，引流靜脈從腸系膜上動脈后方匯入腸系膜上靜脈（圖2）。

圖3-4 女，73歲，腸系膜上動脈-下腔靜脈瘺 圖3示右下腹腸系膜異常蔓狀靜脈血管團提前顯影，同層面下腔靜脈無造影劑（箭示）。圖4為冠狀位MPR，顯示異常引流靜脈匯入下腔靜脈，下腔靜脈腔內(nèi)可見噴入高密度的造影劑（箭示）。

圖5-6 女，28歲，半年前盆腔手術病史，左側(cè)髂內(nèi)動脈假性動脈瘤并下腔靜脈動靜脈瘺 VR重建顯示左側(cè)髂內(nèi)動脈-下腔靜脈瘺并假性動脈瘤形成，瘤體呈葫蘆狀，大小7.1cm×8.1cm×11.4cm（圖5）。軸位顯示瘤體呈雙腔，可見較深的低密度切跡，箭頭示瘤腔瘤腔入口（圖6）。

圖7 女，48歲，右側(cè)髂內(nèi)動脈假性動脈瘤并下腔靜脈動靜脈瘺MIP重建顯示右側(cè)髂內(nèi)動脈球形假性動脈瘤，并下腔靜脈瘺形成，下腔靜脈明顯擴張。

圖8 女，75歲，左側(cè)髂內(nèi)動靜脈瘺MIP顯示左側(cè)髂內(nèi)動-靜脈同時顯影，左側(cè)髂內(nèi)靜脈屬支輕度擴張，為窗形動靜脈瘺。

1.2 檢查方法及圖像分析 采用TOSHIBA Aquillion 64層螺旋CT，先行全腹部CT平掃，然后分別行動脈期（35秒）、靜脈期（65秒）掃描。主要掃描參數(shù)：管電壓120KV，管電流300mAs,準直32×1.0mm，螺距0.906，距陣512×512，球管旋轉(zhuǎn)時間0.5s/圈，原始數(shù)據(jù)重建層厚1.0mm，間隔0.5mm，增強用Medred雙筒注射器，19號密閉式靜脈留置針，經(jīng)肘前靜脈注射碘海醇（300mgI/ml）80～100ml（1.5ml/kg）和生理鹽水30ml，注射流率3～4ml/s。圖像后處理：將增強掃描的容積數(shù)據(jù)傳至Vitrea2工作站，常規(guī)進行冠狀位、矢狀位多平面重建（multi-plannar reconstruction,MPR），層厚3mm，間距3mm；血管重建方法包括曲面重建（curved plannar reconstruction,CPR）、最大密度投影（maximum intensity projection, MIP）和容積再現(xiàn)（volume rendering, VR），對瘺口及假性動脈瘤的大小采用工作站圖像處理軟件自帶測量標尺進行測量。由兩位副高以上職稱的腹部專業(yè)醫(yī)師單獨閱片，符合診斷標準的拿入研究樣本，并對瘤體的各個徑線進行測量。

2 結(jié) 果

腸系膜上動脈-門靜脈瘺1例。CT平掃左上腹部腸系膜局部稍高密度塊影。增強掃描動脈早期門靜脈屬支和門靜脈主干提前顯影（圖1），左上腹部腸系膜局部異常動脈樣強化血管團，呈簇狀，異常血管團引流靜脈從腸系膜上動脈后方匯入門靜脈（圖2）。

腸系膜上動脈-下腔靜脈瘺1例。CT平掃右下腹腸系膜見多發(fā)性異常血管影，增強掃描下腔靜脈上腹段提前顯影，右下腹異常血管提前顯影，表現(xiàn)為異常擴張且簇狀集聚的、大小不等的蔓狀靜脈血管，同層面下腔靜脈無造影劑（圖3），異常的靜脈在右腎靜脈下方從下腔靜脈右側(cè)匯入下腔靜脈，冠狀位MIP圖顯示局部下腔靜脈造影劑濃度明顯增高且呈噴射狀改變（圖4）。說明異常匯入的靜脈動脈化，管腔內(nèi)壓力明顯高于下腔靜脈。

左、右髂內(nèi)動脈假性動脈瘤并下腔靜脈動靜脈瘺2例。左側(cè)髂內(nèi)動脈假性動脈瘤的破口（瘤腔入口）直徑1.5cm，瘤腔7.1cm×8.1cm×11.4cm，呈葫蘆狀，出口匯入下腔靜脈，直徑1.6cm，瘤體內(nèi)未見血栓形成（圖5、6），下腔靜脈明顯擴張，橫斷面2.6cm×3.4cm。右側(cè)的一例瘤體3.1cm×3.5cm×3.6cm，呈球形（圖7），假性動脈瘤的破口（瘤體入口）直徑1.4cm，瘤體出口（匯入下腔靜脈）1.4cm，下腔靜脈橫斷面3.7cm×4.6cm，腹腔大量腹水，心臟明顯增大。

左側(cè)髂內(nèi)動靜脈瘺1例。CT平掃未見異常，增強掃描左側(cè)髂內(nèi)動靜脈同時顯影，且可見左側(cè)髂內(nèi)靜脈輕度擴張，軸位顯示左側(cè)髂內(nèi)動脈瘺口0.7cm（圖8）。

3 討 論

因為外傷的原因，動靜脈瘺多發(fā)生于四肢。隨著醫(yī)療技術新項目的開展，特別是血管介入技術和腹部盆腔手術的開展，股部和腹部動靜脈瘺的發(fā)生率明顯升高[3-4]。本組僅1例有手術病史，其余4例沒有找到病因，這也可能是造成兩例長期誤診的原因。

動脈受損形成動脈壁外血腫，如果沒有得到及時正確的治療，血腫周邊形成纖維素性囊壁，即形成假性動脈瘤。當動靜脈同時受損時，形成動靜脈交通，血流動力學發(fā)生短路現(xiàn)象，即形成動一靜脈瘺。約60%的動靜脈瘺伴發(fā)有假性動脈瘤。根據(jù)動靜脈瘺和假性動脈瘤的關系和形態(tài)學特點，將單純動靜脈瘺分為三型[2，4]，動靜脈緊臨相通即窗型，本組左側(cè)髂內(nèi)動靜脈瘺即為窗型（圖8）。動脈之間有一管道相連通即管型。第三種為逆行充盈型，即動靜脈之間有靜脈叢相連通，大量的動脈血經(jīng)連通的靜脈回流，至使靜脈動脈化，相應的組織充血，腫脹，本組兩例腸系膜動靜脈瘺即屬于此型（圖1-4）。動靜脈瘺合并假性動脈瘤分為三種類型，第一類動脈貫通傷，動脈瘤和動靜脈瘺在動脈的兩側(cè)。第二類為動靜脈之間借假性動脈瘤相通，本組2例均屬于該類型（圖5-7）。第三類為動靜脈雙雙斷裂，動靜脈近心端相互通連形成動脈靜瘺。

動靜脈瘺的診斷過去一直認為DSA為診斷的“金標準”[3-5]。一方面DSA為有創(chuàng)檢查，另一方面瘤體過大，容易掩蓋動靜脈的出入口，或者因為假性動脈瘤內(nèi)的血栓不顯影，常常不能顯示瘤腔的全貌。近年來隨著CT設備和技術的發(fā)展，CT、MR血管成像能很好地診斷動靜脈瘺[6-7]。從本組資料顯示，CT血管造影診斷動靜脈瘺顯示出以下幾方面優(yōu)勢：第一，相對DSA為無創(chuàng)檢查。第二，對動靜脈的破口全部能夠顯示并進行準確無誤的測量。第三，對瘤體的大小、形態(tài)和瘤腔內(nèi)血栓能清楚顯示。第四，通過各種后處理技術能清楚顯示動靜脈瘺和假性動脈瘤與周圍血管和組織、器官之間的關系。第五，CT還能顯示其他伴發(fā)情況，如組織器官腫脹，腹水等。第六，CT增強掃描能顯示靜脈提前顯影，對該病的早期診斷至關重要。本組5例全部是CT首次診斷，其中3例誤診為其他疾病，1例誤診為擴張性心肌病達1年以上，CT檢查診斷為右側(cè)髂內(nèi)動靜脈假性動脈瘤并動靜脈瘺（圖7）；1例誤診為低蛋白血癥達10年以上，CT檢查確診為腸系膜上動靜-下腔靜脈瘺（圖3-4）；另1例誤診為下肢深靜脈栓塞1年余，CT檢查診斷為在側(cè)髂內(nèi)動靜脈瘺（圖8）。因此，CT檢查為動靜脈瘺的有效檢查方法之一。

1.Sobnach S，Nieol A J，Nathire H，et a1．An analysis of 50 surgically managed penetrating subclavian artery injuries[J].Eur J Vase Endovasc Surg.2010.39(2)：155-159.

2.易峰濤，魏崇健，宋華志，等。外傷性假性動脈瘤與動靜脈瘺的影像學研究及介入治療[J].實用醫(yī)學雜志.2010.26(21)：3967-3969.

3.孫健鳴，時德，趙渝，等。動脈瘤、動靜脈瘺模型在CDFI、CTA、MRA、DSA的表現(xiàn)[J].中國醫(yī)學影像技術.2005.21(1):21-28.

4.張建廷，郗二平，陳剛，等。外傷性假性動脈瘤與動靜脈瘺的血管造影表現(xiàn)及治療[J].實用放射學雜志.2012.28(2)：280-282.

5.Scholtz W，Jatcgaonkar S，Haas N A。Successful interventional treatment of a retrosternal pseudoaneurysm of the ascending aorta with an Amplatzer Vascular Plug II[J].J lnvasive Cardiol.2010.22(3)：44-46.

6.袁知東,王成林,石橋,等.多層螺旋CT胸部薄層平掃肺血管三維重組診斷肺動靜脈瘺的價值[J].中國CT和MRI雜志,2012,10(4):18-20.

7.朱新進,熊華峰,李蜀光等.16排CT血管分析軟件在頸動脈海綿竇瘺瘺口顯示中的應用[J].中國CT和MRI雜志,2005,3(3):27-29.