首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院磁共振室 (北京 100038)

李海梅 何悅明 丁寶枝 桑春玉 王新蓮

子宮內(nèi)膜癌（endometrial carcinoma ,EC）是女性生殖系統(tǒng)最常見的三大腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%，多見于老年婦女，近年來發(fā)病率在世界范圍內(nèi)有上升趨勢，僅次于宮頸癌，而5年生存率卻逐年下降[1]。治療前對病變的準確診斷有助于臨床選擇合理的治療方案及評估預后。MRI作為一種無創(chuàng)傷且有極高軟組織分辨率的檢查方法，在子宮內(nèi)膜癌的診斷、選擇治療方案、判斷療效、評價預后等方面起著重要的作用，但MRI檢查序列多，檢查時間長，患者常不易接受。為了能充分發(fā)揮MRI設備的優(yōu)勢，本研究旨在探討MRI檢查各序列在子宮內(nèi)膜癌診斷中的應用價值。

1 材料和方法

1.1 臨床資料 2010年1月至2013年7月期間在我院臨床手術病理證實的子宮內(nèi)膜癌的患者30例，其中內(nèi)膜樣腺癌8例，內(nèi)膜樣腺癌鱗狀分化4例，低分化乳頭狀腺癌3例，非角化型鱗狀細胞癌5例，復雜性非典型增生灶性癌變3例，復雜性非典型增生伴分泌反應2例，漿液乳頭狀腺癌5例，所有患者術前兩周內(nèi)在我科行MRI平掃與增強檢查，其MRI圖像均質(zhì)量滿意、達到診斷標準。本研究患者年齡為40～80歲．平均56歲，30例中絕經(jīng)后婦女28例，子宮內(nèi)膜癌患者的臨床表現(xiàn)多為絕經(jīng)后出現(xiàn)無明顯誘因陰道不規(guī)則出血．伴或不伴陰道分泌物增多。本研究中有2例患者未絕經(jīng)，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)增多伴淋漓不盡。

1.2 檢查技術 掃描設備采用GE 1.5T超導磁共振掃描儀(GE Signa Infinity 1.5T Echospeed Plus)，8通道相控陣腹部線圈?；颊卟捎醚雠P位，腳先進方式，雙手豎于頭頂。掃描中心線對準肚臍平面與恥骨聯(lián)線的中線的二分之一，上緣要包括臍部，下緣要包括恥骨聯(lián)合下緣。一般不需特殊準備，要保持膀胱適度充盈，需除去攜帶的所有金屬物品，有心臟起搏器者禁忌MRI檢查。檢查過程中，患者應保持體位不動，均勻呼吸。常規(guī)三平面定位，行橫軸位T1 WI、T2WI-fs平掃、DWI；矢狀位、冠狀位T2WI-fs和動態(tài)增強掃描，成像參數(shù)見表1。3D-LAVA序列動態(tài)增強掃描序列是一種比較快速的三維容積Tl加權的脂肪抑制成像技術。對比劑用GD—DTPA，劑量為0.2mmol／kg體重，用高壓注射器經(jīng)手背靜脈注入，注射速度2.0ml／s，之后以同樣速度靜脈注入20 ml生理鹽水沖洗導管內(nèi)殘留的對比劑。注射完畢后的18秒之內(nèi)進行第一次（動脈期）掃描，重復2次掃描（門脈期），5～6分鐘后應用LAVA序列進行延遲期的掃描。

表1 子宮內(nèi)膜癌 MRI掃描不同序列成像參數(shù)

表2 不同序列對病變檢出的比較

表3 30例子宮內(nèi)膜癌MRI診斷與手術病理結果對照

1.3 圖像處理、分析及判斷標準 掃描結束后．所有圖像自行傳輸至GE后處理工作站(ADW4.2)。經(jīng)functool軟件處理及分析。所有患者的術前資料均由2名有經(jīng)驗的高年資影像診斷醫(yī)師行雙盲分析。手動尋找病灶最大、增強最顯著的部分為感興趣區(qū)，測量興趣區(qū)病灶的大小，觀察病灶增強方式、形態(tài)特征。在擴散加權圖像上測量病變區(qū)的表觀彌散系數(shù)(ADC)值,以橫斷面為主要測定平面，選定病灶最大徑線層面，將圓形或卵圓形ROI置于病灶范圍內(nèi)，且盡量大。經(jīng)工作站軟件計算產(chǎn)生ADC圖，并得出病灶的ADC值。ADC值的測定仍由以上2名高年資醫(yī)師分別獨立測得，并取其平均值代表病變組的ADC值。對各序列圖像質(zhì)量、病變的檢出以及病灶特征進行比較。

MRI子宮內(nèi)膜癌的診斷標準：ⅠA期為子宮內(nèi)膜正?；蛟龊瘢ń^經(jīng)前內(nèi)膜厚度超過10mm，絕經(jīng)后內(nèi)膜厚度超過5mm），出現(xiàn)局灶性或彌漫性異常信號，結合帶和（或）子宮內(nèi)膜下強化帶完整、光滑；ⅠB期為結合帶中斷破壞或強化后肌層內(nèi)表面欠光整，且腫瘤內(nèi)信號延伸至肌層≤50%（以腫瘤外緣至漿膜層的最小距離/正常子宮肌層厚度的比值）；ⅠC期為結合帶和（或）內(nèi)膜下強化帶全層中斷，腫瘤信號延伸至肌層≥50%。Ⅱ期為宮頸管及子宮內(nèi)口受腫瘤信號累及，宮頸基質(zhì)環(huán)受破壞[8-9]。

2 結 果

2.1 不同掃描序列圖像質(zhì)量 30例患者，圖像清晰，對比度好，均能滿足診斷要求。T2WI-fs 、T1WI 、DWI為MRI診斷的常規(guī)序列，但不同的序列對解剖結構的顯示能力不同，主要是由于T2WI-fs序列對子宮內(nèi)膜高信號顯示非常清楚，子宮各層分辨也很清晰。在T1WI上，子宮內(nèi)膜呈低信號，且子宮各層分辨不清，導致T1WI序列對子宮各層的顯示不理想。DWI序列，圖像信噪比稍差，但是能很好的發(fā)現(xiàn)高信號的病灶。3D-LAVA序列動態(tài)增強掃描，全部掃描成功，脂肪抑制均勻，病灶的大小和形態(tài)特征以及增強方式得到很好的顯示。

2.2 不同掃描序列對病變的檢出 回顧分析30例患者的MRI圖像，不同掃描序列的圖像對病變的檢出情況進行比較(表2)。T1WI和T2WI-FS對病變的檢出低于DWI和3D-LAVA動態(tài)增強掃描序列對病變的檢出，動態(tài)增強掃描序列100%的檢出病變。

2.3 不同掃描序列所示病變特征 平掃T1WI序列顯示子宮體積明顯增大，多為等或低信號，多數(shù)病變不能顯示邊緣與內(nèi)部結構特征(圖6) ，但對具有特征性的病灶，如出血則呈明顯高信號（圖1）。T2WI-FS序列顯示子宮體積明顯增大，高信號的內(nèi)膜明顯增厚或厚薄不均，結合帶和肌層也可以顯示，宮腔內(nèi)的結節(jié)在T2WI-FS像顯示為不均勻異常信號影，囊性病灶呈高信號，邊界較清楚(圖2,7)。DWI大多數(shù)病變表現(xiàn)為高信號，惡性病變有更高的信號強度，DWI信號強度越高，ADC值越低（圖3,4,8,9）。動態(tài)增強3D-LAVA序列，能很好的顯示病變的形態(tài)、邊緣、大小、病灶浸潤，并能通過其特征對病變做出準確診斷（圖5,10）

2.4 子宮內(nèi)膜癌的磁共振（MRI）診斷與手術病理結果對照30例子宮內(nèi)膜癌患者術后病理結果證實Ⅰ期23例，Ⅱ期7例，MRI顯示8例Ⅰc中有1例病理診斷為Ⅰb，Ⅱ期7例中有一例病理診斷為Ⅰc，30例內(nèi)膜癌病例中MRI診斷28例，診斷準確率93%（28/30）。MRI可作為臨床診斷子宮內(nèi)膜癌的必要檢查方法。

3 討 論

子宮內(nèi)膜癌又稱子宮體癌，是常見的婦科惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[3,4]。子宮內(nèi)膜癌患者的預后與分期、病理類型及組織學分類關系緊密，且對不同分期的子宮內(nèi)膜癌采用的治療方式不同[5]，故術前準確分期對選擇治療方案和評估預后至關重要。MRI具有多方位、多角度、多序列掃描、組織分辨力高及軟組織對比度好等優(yōu)點，可清晰顯示盆腔及子宮的解剖結構，準確定位腫瘤范圍及其對周圍組織的浸潤。MRI對診斷和評估子宮內(nèi)膜癌具有重要價 值。MRI診斷子宮內(nèi)膜癌時，主要觀察內(nèi)容包括子宮內(nèi)膜厚度、子宮結合帶的完整性和連續(xù)性、腫瘤浸潤的深度和范圍以及淋巴結轉移情況等。子宮內(nèi)膜厚度在絕經(jīng)前超過10mm、絕經(jīng)后超過4 mm均為異常。子宮內(nèi)膜厚度＜4 mm時基本可以排除子宮內(nèi)膜癌，但厚度為4～5mm時仍存在1%～4%的漏診率[6]。

3.1 不同掃描序列的圖像特點及在診斷中的應用

3.1.1 T1WI、T2WI像：正常子宮各層在MRI上呈環(huán)帶狀，其在T1WI上較難區(qū)分；在T2WI-fs上，子宮內(nèi)膜呈高信號，結合帶呈低信號，子宮肌層呈等信號，各層結構的分界及層次顯示清晰[3]。子宮內(nèi)膜癌在T1WI像多表現(xiàn)為低信號，偶爾也可因子宮內(nèi)有出血而部分呈高信號，T1WI除顯示宮體增大外，不易直接發(fā)現(xiàn)病變。在矢狀T2WI-fs像，子宮體積增大，宮腔擴大，子宮內(nèi)膜的高信號明顯增厚,12～24mm不等，有時形態(tài)不規(guī)整，宮腔內(nèi)軟組織腫塊呈不均勻信號，T2WI顯示結合帶的完整性是評估肌層侵犯的重要標志。當腫瘤局限于子宮內(nèi)膜時，T2W1低信號的結合帶完整；若結合帶中斷或被腫瘤跨越，并在肌層內(nèi)出現(xiàn)異常信號，則提示腫瘤已侵犯肌層。結合帶在絕經(jīng)前患者顯示比例較高，而絕經(jīng)后患者常顯示不清，影響MRI對肌層侵犯的評價[6]，肌層的浸潤深度和范圍也可以直觀的顯示，對突顯病變起重要作用,本組病例中93%的病灶在T2WI-FS序列上得以顯示，對具有特征表現(xiàn)的病灶如囊腫、腫瘤壞死、囊變等，表現(xiàn)為明顯的高信號，邊界清晰，對診斷有一定的重要作用。

3.1.2 擴散加權成像(DWI)擴散加權成像(DWI)：是目前唯一能觀察活體分子微觀運動的成像方法，它從分子水平反映人體組織空間組成的信息和病理、生理狀態(tài)下各組織成分水分子功能變化，能檢測出與組織含水量改變有關的形態(tài)學和生理學的早期改變。大多數(shù)病灶在DWI圖像上表現(xiàn)為高信號和ADC值的降低，惡性病灶較良性病灶有更高的信號強度，通過測量ADC值增加診斷的信心，提高診斷的正確率。本組30例，DWI檢出28例，檢出率為93%，明顯高于T1WI和T2WI（83%和86%）。ADC值測量顯示，惡性病變ADC值為0.00056～0.00085mm2/s之間，與文獻報道接近。在掃描時間僅增加幾十秒的情況下，提供了更多的診斷信息，在子宮內(nèi)膜癌檢查中應作為必不可少的序列。

3.1.3 LAVA掃描序列是一種比較快速的對子宮內(nèi)膜癌具有很高診斷價值的三維容積Tl加權的脂肪抑制成像技術，采用了K空間填充及脂肪抑制的全新技術，能夠保證核磁增強動態(tài)掃描實施的順利性，既能夠使各個時相的數(shù)據(jù)采集時間得到有效的控制，又能比較完美的捕捉動脈在早期、晚期及門靜脈期、延遲期各個時期時相強化演變特點及強化特點。在動態(tài)增強圖像中，由于子宮內(nèi)膜、結合帶及子宮肌層在供血血管數(shù)量上存在差異，結合帶和子宮肌層的強化程度高于子宮內(nèi)膜，在其襯托下，子宮內(nèi)膜顯示更清晰，測得的厚度相對更加準確。3D-LAVA序列中子宮內(nèi)膜下強化帶或強化肌層內(nèi)表面不規(guī)整、部分或完全中斷，判斷腫瘤浸潤深度較常規(guī)MRI為佳，對Ia期和工b期的診斷正確率較高[7]。因此，MRI動態(tài)增強掃描技術是子宮內(nèi)膜癌檢查中非常重要的序列，對病變的檢出、定性起決定性的作用。

3.2 磁共振（MRI）掃描序列對子宮內(nèi)膜癌檢查的優(yōu)化 由于子宮內(nèi)膜癌磁共振（MRI）檢查，掃描序列多，掃描時間長，患者不易接受，應盡量減少不必要的序列，縮短掃描時間[10、11]。首先TIWI、T2WI-FS應列為子宮MRI檢查的常規(guī)序列，DWI序列掃描時間短，對病變檢出敏感性高，通過測量ADC值，對鑒別良、惡性病變起著不可缺少的作用，3D-LAVA動態(tài)增強掃描對病變的檢出、定性起著決定性的作用。對子宮內(nèi)膜癌的診斷，在患者狀態(tài)允許的情況下以上4個序列必不可少，患者如有不適，前三個序列必須進行。才能對子宮內(nèi)膜病變準確的顯示，做出明確的診斷，對治療方法的選擇及預后進行合理的評估。

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