北京大學(xué)深圳醫(yī)院（深圳 518000）

黎永濱 王成林 謝婷婷 丁賀宇

膽道梗阻是指由于膽管腔狹窄或阻塞所致的膽汁通過(guò)障礙，為臨床常見(jiàn)病，病因涉及肝內(nèi)外膽管、胰腺、十二指腸及其周?chē)M織的良、惡性病變，解剖關(guān)系復(fù)雜、術(shù)前診斷困難。本文通過(guò)收集65例膽道梗阻病人的CT、MRI、MRCP及術(shù)后病理資料，探討CT、MRI成像在在良、惡性膽道梗阻診斷方面的優(yōu)缺點(diǎn)，以提高對(duì)良、惡性膽道梗阻的診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年5月至2013年11月期間65例來(lái)我院診治，臨床診斷為梗阻性黃疸的患者。其中男性40例，女性25例，年齡25～93歲，平均58歲。主要臨床表現(xiàn)有不同程度的上腹部不適、腹痛、納差、消瘦、乏力、黃疸等。所有病例均同時(shí)行上腹部CT及MRI、MRCP檢查。所有病例均有手術(shù)及病理證實(shí)。

1.2 檢查方法

表1 各影像學(xué)征象的CT、MRI診斷價(jià)值

1.2.1 MRI檢查：檢查前準(zhǔn)備：腹部MRI成像檢查前4小時(shí)禁食禁水，并訓(xùn)練患者屏氣。線圈及體位：采用體部相控陣線圈加呼吸門(mén)控。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)技術(shù)：團(tuán)注方式注藥后立即在相同屏氣狀態(tài)下進(jìn)行多次重復(fù)掃描。多采用快速梯度回波T1WI序列。西門(mén)子公司的MAGNETOM Spectra 3.0T磁共振掃描儀采用快速梯度回波T1WI（TR/TE：150ms/2.76ms），層厚5mm。T2WI（TR/TE：1200ms/97ms），層厚5mm。

1.2.2 CT檢查：患者檢查前禁食4～8小時(shí)，掃描前0.5小時(shí)口服陰性造影劑800～1000ml，上掃描床前再口服300～600ml充盈胃腸道。設(shè)備采用美國(guó)GE公司Discovery CT750 HD CT機(jī)。掃描參數(shù)：電壓：120kv，電流：152mA，層厚5mm，層間距5mm、螺距0.984，掃描范圍從肝頂部至十二指腸水平部下緣。對(duì)比劑采用碘海醇（350mg I/ml），劑量為1.2～1.5ml/kg，采用高壓注射器自肘正中靜脈以3.0～3.5ml/s流速團(tuán)注。其中對(duì)病變處行薄層重建，利用曲面重建法對(duì)所有患者的胰管、肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)及壺腹部結(jié)構(gòu)進(jìn)行曲面重建。

由2位高年資影像診斷醫(yī)師對(duì)所有病例CT及MRI、MRCP圖像進(jìn)行分析，觀察梗阻的定位、定性以及對(duì)梗阻出現(xiàn)的征象進(jìn)行分析。最后以手術(shù)、病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)照。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法：應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)65例CT及MRI影像資料中所看到的征象進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分別算出各征象分別在CT及MRI圖像上的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性。并對(duì)各個(gè)征象進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 良性梗阻35例，其中結(jié)石23例；膽管炎癥9例，其中1例硬化性膽管炎誤診為膽管細(xì)胞癌，1例Ig G4相關(guān)性慢性胰腺炎誤診為胰頭癌；膽道腔外壓迫2例（分別為1例門(mén)脈血栓溶栓后門(mén)靜脈主干壓迫肝總管及1例膽囊結(jié)石伴增大膽囊壓迫肝總管）；胃癌根治術(shù)后腹腔黏連，累及膽總管1例，行松解黏連并送檢病理未見(jiàn)癌組織。

圖1-3 患者女性，76歲，腹痛一年余。肝門(mén)部膽管癌。增強(qiáng)CT掃描可見(jiàn)肝門(mén)部膽管明顯增厚，邊緣毛糙，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯，MRCP可見(jiàn)肝門(mén)部膽管未見(jiàn)顯示，以上膽管呈軟藤樣擴(kuò)張。圖4-6 患者男性，34歲，黃疸1月余。十二指腸乳頭部腺癌。圖4 CT可見(jiàn)十二指腸乳頭不不規(guī)則軟組織密度影，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)強(qiáng)化，MRCP可見(jiàn)膽管及胰管均擴(kuò)張。圖7-9 患者男性，43歲，門(mén)靜脈血栓，溶栓治療后液化，門(mén)脈壓迫膽總管?？梢?jiàn)門(mén)靜脈管徑增粗，并壓迫鄰近膽管。圖10-12 患者女性，58歲。膽囊結(jié)石并急性化膿性膽囊炎，增大膽囊壓迫肝總管。CT可見(jiàn)膽囊明顯增大，膽囊壁增厚、邊緣模糊。MRI冠狀位可見(jiàn)增大膽囊向左上方推壓肝總管，該段膽管管腔狹窄，MRCP可見(jiàn)清晰顯示狹窄范圍、梗阻處形態(tài)以及膽囊與狹窄膽管的比鄰關(guān)系。圖13-15 患者女性69歲。肝門(mén)部膽管癌。CT重建圖像可見(jiàn)肝門(mén)部膽管壁明顯增厚并強(qiáng)化。MRI冠狀面增強(qiáng)掃描示膽管增厚，MRCP可清晰顯示膽管狹窄范圍、形態(tài)。

良性梗阻中所觀察到的影像學(xué)直接征象有：結(jié)石23例，膽管壁均勻增厚7例，膽道內(nèi)、外壁均光滑33例，增強(qiáng)掃描病變管壁強(qiáng)化2例。間接征象有：梗阻以上膽管呈枯枝樣擴(kuò)張28例，杯口征20例，管壁欠光整2例，膽管呈軟藤樣擴(kuò)張2例，狹窄膽管呈鳥(niǎo)嘴征3例。

惡性梗阻共30例，其中膽管癌15例，胰頭癌5例，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌4例，肝癌2例，十二指腸乳頭腺癌2例，惡性腫瘤肝門(mén)部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫膽管2例。

惡性梗阻中所觀察到的影像學(xué)直接征象有：肝內(nèi)外實(shí)質(zhì)性腫瘤壓迫、侵犯膽道13例，病變膽管內(nèi)、外壁毛糙24例，膽管不均勻增厚19例、其中偏心性增厚13例，膽管軌道征6例，增強(qiáng)掃描膽管明顯強(qiáng)化26例。間接征象有：梗阻處膽管呈鳥(niǎo)嘴征24例，梗阻以上膽管呈軟藤狀擴(kuò)張22例，膽總管、胰管同時(shí)擴(kuò)張呈雙管征12例，肝門(mén)、十二指腸韌帶淋巴結(jié)腫大2例，膽管內(nèi)、外壁光滑4例。

2.2 各影像學(xué)征象的CT、MRI診斷價(jià)值（以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表1）

3 討 論

膽道梗阻性疾病在臨床上常見(jiàn),病因涉及肝內(nèi)外膽管、胰腺、十二指腸及其周?chē)M織的良、惡性病變，此處解剖關(guān)系復(fù)雜、各器官位置毗鄰，術(shù)前明確診斷較困難，而膽道梗阻的性質(zhì)、定位、梗阻程度、范圍和膽管周?chē)那闆r對(duì)臨床治療方案的制定和實(shí)施有著重要的意義。盡管近年來(lái)MSCT、MRI及MRCP的普及有助于顯示病變范圍、性狀、強(qiáng)化形式、梗阻程度和膽管周?chē)闆r，但良惡性膽道梗阻的診斷仍存在困難，即使術(shù)中診斷也很困難，最后依賴病理診斷甚至免疫組化診斷。Nakayama(1999)和Gerhards(2001)等報(bào)告影像學(xué)診斷惡性狹窄的誤診率8～15%。

3.1 常見(jiàn)狹窄疾病分類(lèi) 良性狹窄：1.膽管結(jié)石，2.膽管炎性病變，3.肝門(mén)部側(cè)枝循環(huán)血管壓迫性膽管狹窄（肝硬化，海綿?。?.膽管周?chē)夷[或腺體增生，5.醫(yī)源性（手術(shù)疤痕，介入損失，移植術(shù)，放療后膽管狹窄）[8、13]，6.良性腫瘤，息肉，壞死物，7.膽管壁外結(jié)構(gòu)壓迫。

惡性狹窄：1.膽管癌，2.肝癌壓迫膽管、累及膽管，3.胰腺癌，4.肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌，5.十二指腸乳頭腺癌，6.轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)壓迫，7.淋巴瘤等。

3.2 CT、MRI結(jié)合MRCP應(yīng)該觀察的指標(biāo)及兩者診斷價(jià)值 1.肝內(nèi)、外膽管及膽囊有無(wú)擴(kuò)張；2.膽管擴(kuò)張的部位；3.膽管狹窄及增厚的兩端范圍；4.狹窄段內(nèi)壁是否光整；5.外壁是否光整；6.管壁增厚是全周還是部分性；7.膽管壁增厚程度；8.管壁強(qiáng)化程度；9.Glisson鞘、門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈有無(wú)受累；10.周邊有無(wú)原發(fā)性腫瘤；11.有無(wú)肝轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)腫大，腹膜轉(zhuǎn)移。

膽道惡性狹窄的表現(xiàn)：1.原發(fā)性腫瘤直接侵犯，如肝內(nèi)膽管癌、膽囊癌、胰腺癌等；2.肝門(mén)～肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)腫大，常見(jiàn)膽囊癌、胰癌、胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等；3.膽管狹窄范圍長(zhǎng)，膽管狹窄部?jī)?nèi)腔不規(guī)則；4.管壁偏心性增厚；5.壁厚明顯且明顯強(qiáng)化；6.壁外緣不規(guī)則或壁外受累；7.動(dòng)脈和門(mén)靜脈受累；8.Glisson鞘受累。

膽道良性狹窄的表現(xiàn)：1.未見(jiàn)明顯原發(fā)性腫瘤；2.狹窄范圍短，內(nèi)緣光滑；3.壁厚較輕，強(qiáng)化較輕或無(wú)明顯強(qiáng)化；4.壁外無(wú)侵犯；5.無(wú)動(dòng)脈和門(mén)靜脈受累；6.內(nèi)科治療后往往有改善。

3.3 CT及MRI結(jié)合MRCP對(duì)于診斷良惡性膽道梗阻的價(jià)值 通過(guò)對(duì)本組病例各個(gè)征象的分析，CT、MRI結(jié)合MRCP各有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。

CT具有較高的密度分辨率，通過(guò)CT值可反應(yīng)出病變的密度，如氣體、脂肪、液體、軟組織及鈣化等，這對(duì)于梗阻病變的顯示比較有幫助[19]。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示CT對(duì)結(jié)石的敏感性為91.3%，MRI的敏感性為82.6%，與上述觀點(diǎn)相符。本組病例中2例膽總管小結(jié)石在常規(guī)CT橫斷圖像及MRI結(jié)合MRCP圖像上均未見(jiàn)明確結(jié)石，經(jīng)薄層CT曲面重建后可清晰顯示高密度小結(jié)石影，而MRI結(jié)合MRCP圖像上由于低信號(hào)小結(jié)石容易被高信號(hào)膽汁掩蓋而未見(jiàn)明確顯示。另外，多層螺旋CT通過(guò)曲面重建可清晰地顯示膽管壁情況，MRI由于容易受膽汁、胃腸道氣體信號(hào)影響，在管壁顯示方面不如CT，本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示CT在顯示管壁毛糙、膽管不均勻增厚方面敏感性、準(zhǔn)確性均較MRI高（CT的敏感性分別為90.6%、82.8%，準(zhǔn)確性為95.4%、93.8%，MRI的敏感性分別為84.4%、65.5%，準(zhǔn)確性分別為92.3%、84.6%）。由于CT空間分辨率高，顯示膽管壁外結(jié)構(gòu)上有獨(dú)到優(yōu)勢(shì)，本組病例中有12例膽管外結(jié)構(gòu)壓迫所致的膽道梗阻，經(jīng)CT曲面重建后均清晰顯示管壁外腫瘤、腫大淋巴結(jié)、異常增大的膽囊或周?chē)M織粘連而壓迫膽管，膽管外壁呈推壓改變，相應(yīng)管腔變窄（圖7-9及圖10-12）。

MRI組織分辨率高，對(duì)照鮮明。文獻(xiàn)指出，CT和MRI在膽道惡性梗阻的定性診斷無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但MRI對(duì)于顯示惡性腫瘤的侵犯范圍優(yōu)于CT[18]。本組資料統(tǒng)計(jì)MRI在顯示實(shí)質(zhì)性腫瘤和/或腫大淋巴結(jié)的特異性及準(zhǔn)確性均較CT高（MRI特異性、準(zhǔn)確性均為100%，CT分別為97.5%、98.5%）。MRCP可多角度、多方位、多序列成像，能夠很好地顯示膽道梗阻的部位、梗阻近端和擴(kuò)張膽管的形態(tài)及膽囊情況，尤其是對(duì)于肝門(mén)部復(fù)雜狹窄的顯示（圖1-3），本組資料亦顯示在杯口征、鳥(niǎo)嘴征的顯示上MRI的敏感性及準(zhǔn)確性均比CT高，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[1]。

3.4 膽道良惡性梗阻的診斷思路 膽道梗阻的患者在影像學(xué)上看到膽管壁增厚的征象時(shí)，首先應(yīng)警惕惡性腫瘤可能，需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查。因?yàn)槟懝苁侵睆?cm以下的細(xì)小結(jié)構(gòu)，管壁輕度增厚即可引起腔內(nèi)狹窄，故膽管原發(fā)性腫瘤所致的膽道梗阻，在早期即可引起臨床上的黃疸癥狀[1-3]。膽管外的惡性腫瘤侵犯膽管壁引起的膽道梗阻，往往膽管壁顯著增厚時(shí)臨床上才出現(xiàn)黃疸，病灶大小與臨床癥狀不相符。即使膽管增厚不明顯，若增強(qiáng)掃描見(jiàn)到膽管局限性異常強(qiáng)化時(shí)仍需警惕惡性病變，本組病例中有3例惡性梗阻膽管壁增厚不明顯，但增強(qiáng)掃描時(shí)均可見(jiàn)較明顯局限性異常強(qiáng)化，最終病理結(jié)果為胰頭癌（2例）、肝癌（1例）。

膽管壁光滑者多數(shù)為良性梗阻，但管壁光滑不是良性梗阻的特異性征象，如本研究中3例胰頭癌引起膽道梗阻、但腫瘤均未累及膽管。管壁毛糙多見(jiàn)于惡性梗阻，但也有例外，如硬化性膽管炎，因慢性炎癥刺激、膽管纖維化導(dǎo)致管壁毛糙[4]。

肝內(nèi)膽管癌，膽囊癌和胰腺癌，有時(shí)可沿著膽管壁生長(zhǎng)，此時(shí)要與原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）和自身免疫性膽管炎等相鑒別。本組病例中1例硬化性膽管炎誤診為膽管細(xì)胞癌，1例IgG4相關(guān)性慢性免疫性胰腺炎累及膽總管下段誤診為胰頭癌累及膽總管。PSC累及范圍較長(zhǎng)，正常管壁與輕度增厚的管壁交錯(cuò)，呈狹窄擴(kuò)張交替；自身免疫性膽管炎往往與自身免疫性胰腺炎并存，膽管壁彌漫性增厚、內(nèi)外壁光滑，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。Mirizzi綜合征的結(jié)石或炎性水腫可壓迫膽管壁，CT、MRI表現(xiàn)具有特征性，但有時(shí)與膽囊癌很難鑒別，治療后2～3周觀察有改善可資鑒別。

另外本組病例顯示間接征象（如軟藤樣擴(kuò)張、枯枝樣擴(kuò)張、杯口征、鳥(niǎo)嘴征、雙管征）的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性普遍較直接征象高，對(duì)于良惡性膽道梗阻的診斷筆者認(rèn)為應(yīng)該結(jié)合直接征象進(jìn)行綜合判斷，直接征象為病變大體解剖和病理改變的直接表現(xiàn) ,常反映病變的本質(zhì)特征，而間接征象由直接病理改變引發(fā)的繼發(fā)性改變,間接反映病變的存在,它雖不能對(duì)病變的性質(zhì)做出明確判斷,但可為影像診斷提供線索和參考信息。

總之，CT、MRI在顯示膽道梗阻方面各有優(yōu)缺點(diǎn)，診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合CT、MRI圖像、抓住特征性影像學(xué)表現(xiàn)，提高確診率。

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