1.中山大學附屬江門醫(yī)院放射科

2.中山大學附屬江門醫(yī)院病理科(廣東 江門市 529030)

崔恩銘1 龍晚生1 羅學毛1 蘭 勇1 胡茂清1 金志發(fā)1 譚國強1 李 青2

腦膜轉移瘤亦稱為腦膜癌?。╩eningeal carcinomatosis,MC）、癌性腦膜炎（carcinomatous meningeal，CM），隨著手術及放化療技術的提高，腫瘤患者的生命周期延長，因此腦脊膜轉移瘤的發(fā)生率也逐年上升，已成為腫瘤學中的重要并發(fā)癥[1],治療預后較差，中位生存率為2～3個月[2-3]。腦脊膜轉移瘤影像表現(xiàn)與其轉移途徑密切相關，因此本文通過回顧分析本院1997～2010年間資料完整的126例病例，對其轉移途徑及磁共振特征進行探討和總結。

1 材料與方法

1.1 一般資料 男89例，女37例，年齡1.5～76歲，平均46.5±5歲。原發(fā)顱內腫瘤共24例，包括膠質瘤13例（其中膠質母細胞瘤3例）、室管膜瘤5例、惡性松果體瘤2例、髓母細胞瘤2例、惡性生殖細胞瘤1例、神經中樞細胞瘤1例；原發(fā)顱外腫瘤共102例，包括肺癌44例、鼻咽癌25例、乳腺癌21例、淋巴瘤12例。

臨床癥狀主要包括頭暈、頭痛、惡心、抽搐、意識模糊、嘔吐等，其中20例脊膜轉移者表現(xiàn)為轉移灶相應水平腰背部頑固性疼痛、感覺異?；蛑w乏力。本研究所有患者有經手術、活檢病理或腦脊液細胞學檢查確診。

表1 顱內外腫瘤腦脊膜轉移途徑（例）

1.2 M R I檢查方法①Siemens Impact 1.0T超導磁共振掃描儀，行常規(guī)MRI橫斷面及冠狀面T1WI/SE、T2WI/SE，矢狀面T2WI/SE。T1WI/SE參數(shù)為TR/TE=450ms/15ms，NEX 2；T2WI/SE參數(shù)為TR/TE=5000ms/90ms，NEX 2；兩者層厚及層距均為5mm及1mm，視野230×230mm，矩陣256×256。②Philips Achieva 1.5T磁共振掃描儀，行常規(guī)MRI橫斷面及冠狀面T1WI/SE、T2WI/TSE、矢狀面T2WI/SE掃描，T1WI/SE參數(shù)為TR/TE=450ms/15ms，NEX 2；T2WI/TSE參數(shù)為TR/TE=4300ms/120ms，NEX 2；兩者層厚及層距均為6mm及1mm。增強掃描用釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），按0.1mmol/kg，靜脈推注，行橫斷、矢狀、冠狀面脂肪抑制T1WI成像，參數(shù)與平掃相同。

1.3 分型標準 Meltzer等[4]將腦膜轉移瘤分為硬腦膜-蛛網膜型和軟腦膜-蛛網膜型。①硬腦膜-蛛網膜：沿顱骨內板走行的彎曲線狀、結節(jié)狀強化灶，不伸入腦溝和基底部腦池。②軟腦膜-蛛網膜型：蛛網膜下腔內彌漫性線狀或結節(jié)狀強化，并伸入腦溝、腦池，腦底池、側裂池多見。本組病例除歸類上述兩型外，還發(fā)現(xiàn)有：③室管膜下型：病灶僅局限于腦室系統(tǒng)，其內壁條片狀、結節(jié)狀強化。④全腦膜型：硬腦膜、軟腦膜、室管膜均見條狀或結節(jié)狀異常強化。本研究結果判定均由2位磁共振組高級職稱醫(yī)師盲法判定。

1.4 轉移途徑評估標準①直接侵犯：顱內、顱骨或顱底腫瘤沿顱底固定通道或經骨直接侵犯鄰近腦膜。②腦脊液播散：鄰近腫瘤的腦膜或脊膜未見異常，但遠處或全部腦脊膜轉移。③血行播散：顱內外腫瘤經血運轉移至腦脊膜。④混合型：含兩種或以上轉移途徑。

2 結 果

2.1 顱內外腫瘤不同轉移途徑腦脊膜轉移瘤的MRI表現(xiàn)

2.1.1 直接侵犯腦脊膜：原發(fā)顱內腫瘤3例，包括室管膜下型1例和軟腦膜-蛛網膜型2例，分布范圍與原發(fā)病灶相關，包括額顳頂部蛛網膜下腔、腦底部鞍上池及側腦室內。平掃見室管膜或軟腦膜條狀異常增厚，未見結節(jié)狀病灶，呈T1WI等-低、T2WI稍高信號，增強掃描均明顯強化，與顱內原發(fā)病灶部分相連，其中1例室管膜下型轉移灶呈匍匐樣浸潤生長（見圖1-2）。

原發(fā)顱外腫瘤47例，其中21例病理診斷為鼻咽癌，分型均為硬腦膜-蛛網膜型，分布范圍集中在侵犯途徑區(qū)域，包括顱底、斜坡、鞍旁、腦干及頸髓。平掃表現(xiàn)為條狀、結節(jié)狀、片狀T1WI低、T2WI高信號，其中3例部分病灶呈陰性，但增強掃描均能發(fā)現(xiàn)病灶，11例呈線狀強化、8例呈結節(jié)狀強化，2例呈大片狀強化，最大厚度達1.1cm（見圖3）。

2.1.2 腦脊液播散：18例均為原發(fā)顱內腫瘤，分型包括軟腦膜-蛛網膜型15例和室管膜下型3例，分布范圍無特異性，包括雙側側腦室、四腦室、頸髓、顱底鞍上池及各腦回蛛網膜下腔。平掃表現(xiàn)為線狀、結節(jié)狀腦膜、脊膜或室管膜增厚，呈T1WI等、T2WI稍高信號，其中8例部分病灶呈陰性，而增強掃描均能發(fā)現(xiàn)病灶，11例呈連續(xù)線狀異常強化，5例呈結節(jié)狀異常強化，2例兩種表現(xiàn)均有（見圖4-5）。

2.1.3 血行播散：49例均為原發(fā)顱外腫瘤，分型包括軟腦膜-蛛網膜型35例和硬腦膜-蛛網膜型14例，幕上比幕下多見，雙側大腦半球、顱底、脊髓均可同時受累。平掃表現(xiàn)為彎曲線狀、結節(jié)狀T1WI等、T2WI高信號，其中11例部分病灶呈陰性，而增強掃描均能發(fā)現(xiàn)病灶，13例呈連續(xù)線狀強化，32例呈結節(jié)狀強化，4例兩種表現(xiàn)均有，部分病例亦見“腦膜尾征”（見圖6-7）。

2.1.4 混合型：原發(fā)顱內腫瘤3例，原發(fā)顱外腫瘤6例，分型包括軟腦膜-蛛網膜、室管膜下型及全腦膜型，分布廣泛，可累及腦及脊髓多個區(qū)域。平掃呈線狀、結節(jié)狀T1WI等、T2WI稍高信號，其中2例部分病灶呈陰性，而增強掃描均能發(fā)現(xiàn)病灶，呈線狀、結節(jié)狀異常強化，3例表現(xiàn)為硬腦膜、軟腦膜、室管膜廣泛異常強化。（見圖8）

2.2 顱內外腫瘤腦脊膜轉移途徑（見表1）

3 討 論

圖1-2 原發(fā)顱內腫瘤（松果體細胞瘤）直接侵犯腦膜。MRI T2WI矢狀位示松果體區(qū)實性占位病變（圖1細白箭），鄰近中腦導水管及四腦室室管膜不均勻增厚（圖1粗白箭）。T1WI增強掃描見病灶及鄰近增厚室管膜明顯強化，呈匍匐樣浸潤生長。圖3 原發(fā)顱外腫瘤（鼻咽癌）直接侵犯腦膜。 T1WI冠狀位增強掃描可見鼻咽部腫塊經卵圓孔直接侵犯顱內，中顱窩硬腦膜斑片狀異常強化，右側海綿竇受累（白箭）。圖4-5 原發(fā)顱內腫瘤（生殖細胞瘤）腦脊液播散。T1WI橫斷及矢狀增強掃描示松果體區(qū)及鞍上實性腫塊，雙側大腦、小腦半球、腦干軟腦膜廣泛結節(jié)狀、連續(xù)線狀異常強化。圖6-7 肺癌血行播散。 圖6顯示右肺巨大占位，T1WI矢狀示腰1-2水平椎管內見軟組織影，且上下硬脊膜異常強化，亦可見“腦膜尾征”（圖7白箭）圖8 混合型腦膜轉移（鼻咽癌放療后）。 T1WI橫斷增強掃描示右枕部硬腦膜、左顳部軟腦膜及雙側側腦室后角室管膜同時見多發(fā)異常強化（白箭）。

腦膜轉移瘤即腦膜癌?。∕eningeal carcinomatosis,MC）是惡性腫瘤通過血性轉移或腦脊液種植播散至腦膜、或鄰近腫瘤直接侵犯腦膜而發(fā)生的嚴重病變[5]。由于原發(fā)腫瘤生物學特性不同，因此沿腦脊膜的轉移途徑、磁共振表現(xiàn)形式不同，誤診、漏診率較高，本研究通過對不同轉移途徑的腦脊膜轉移瘤磁共振表現(xiàn)特征進行回顧分析，望提高對其影像特征的認識，為臨床治療提供更為可靠的依據。

3.1 顱內外腫瘤腦脊膜轉移途徑 腦脊膜轉移途徑與原發(fā)腫瘤的性質密切相關，顱內外腫瘤不同的生物學特性決定了兩者侵犯腦脊膜的途徑有所不同，本研究顱內、外兩組患者轉移途徑比較有顯著統(tǒng)計學差異，P＜0.01。多位學者研究均認為，腦脊膜轉移瘤侵犯途徑包括直接侵犯、腦脊液播散、血液播散三種[5-6]，筆者認為部分病例有兩種或以上的轉移途徑，應歸為混合型。本研究結果表明：

①直接侵犯多見于原發(fā)顱外腫瘤，本組原發(fā)顱外腫瘤多為鼻咽癌，有學者[7]研究認為其主要轉移途徑包括經顱底骨性通道沿血管和神經侵犯硬腦膜、經顱底骨質侵犯硬腦膜和血行轉移，本組鼻咽癌25例，其中21例通過直接侵犯途徑侵犯硬腦膜。原發(fā)顱外腫瘤多表現(xiàn)為硬腦膜-蛛網膜型，而原發(fā)顱內腫瘤多呈軟腦膜-蛛網膜或室管膜下型。

②腦脊液播散多見于原發(fā)顱內腫瘤，多表現(xiàn)為軟腦膜-蛛網膜型及室管膜下型。本組原發(fā)腫瘤以膠質瘤最為多見，其次為室管膜瘤、惡性松果體細胞瘤及髓母細胞瘤，這些腫瘤侵襲性強，多呈浸潤生長，是顱內最容易累及蛛網膜下腔的腫瘤，往往腫瘤細胞脫落進入腦脊液，再通過腦脊液循環(huán)進行播散進而累及軟腦膜、脊膜或室管膜。

③血行播散多見于原發(fā)顱外腫瘤，多表現(xiàn)為軟腦膜-蛛網膜型，其次為硬腦膜-蛛網膜。其分布幕上比幕下多見，這與血液供給分布有關，幕上血供遠較幕下豐富，腫瘤細胞侵犯的機率更大。原發(fā)腫瘤以肺癌最為多見，此類腫瘤細胞進入血液后約有0.1%最終會形成遠處轉移灶[8]，播散至血供豐富的腦實質或顱骨等，然后進一步侵犯腦膜；其次為乳腺癌，多為血行播散至顱骨，再侵犯腦膜。

④混合型以原發(fā)顱外腫瘤多見，其表現(xiàn)形式多樣，且累及范圍廣泛，其中3例表現(xiàn)為全腦膜型。原發(fā)顱內腫瘤多為局部腦膜直接侵犯，合并腦脊液播散侵犯遠處腦膜，而原發(fā)顱外腫瘤多為血行播散合并直接侵犯，或直接侵犯合并腦脊液播散。

⑤腦脊液播散及血行播散轉移途徑的區(qū)分尚有爭議，有學者認為兩者難以準確鑒別。本研究發(fā)現(xiàn)，通過腦脊液播散的轉移灶表現(xiàn)形式多樣，可呈線狀、結節(jié)狀或片狀，而血行播散的轉移灶多為結節(jié)狀；腦脊液播散的轉移灶分布廣泛，可同時分布于軟腦膜及室管膜，而血行播散的轉移灶多較為局限；此外，腦脊液播散組患者腦脊液檢查多為陽性，而血行播散組患者均為陰性，因此筆者認為影像表現(xiàn)能與實驗室檢查相互印證，將兩者有效區(qū)分。

3.2 腦脊膜轉移瘤MRI特征①原發(fā)顱外腫瘤腦脊膜轉移灶多表現(xiàn)為硬腦膜局限結節(jié)狀異常強化灶，病灶最大達3cm，但鼻咽癌腦膜轉移灶多表現(xiàn)為大片狀腦膜增厚，最大厚度可達1cm以上，增厚腦膜不深入溝回或腦室，此外，部分可見“腦膜尾征”。②原發(fā)顱內腫瘤腦脊膜轉移灶多表現(xiàn)為軟腦膜連續(xù)性線狀異常強化，少數(shù)見結節(jié)狀強化灶。③腦膜轉移瘤信號及強化特征與原發(fā)腫瘤一致，這與多位學者研究結果一致[9]。本組淋巴瘤病例12例，轉移灶T1WI上比硬腦膜或脊膜信號稍低，而T2WI上呈等信號，這與原發(fā)病灶信號特征一致；此外膠質瘤腦膜轉移瘤灶在較大結節(jié)中可見明顯囊變壞死和不均勻強化，亦與膠質瘤易囊變壞死的特征相符。④增強掃描能發(fā)現(xiàn)更多病灶，本研究24例部分病灶平掃呈陰性，約占19%，而增強掃描全部表現(xiàn)為明顯異常強化。國內外多位學者也認為增強掃描對腦膜病變的診斷非常重要[10-11]，部分學者利用增強FLAIR序列對腦膜疾病進行研究，認為其敏感性更勝于增強T1WI，為腦膜病變診斷提供了更為有價值的檢查方法[12-15]。

綜上所述，顱內、外腫瘤的腦脊膜轉移瘤轉移途徑有所不同，其影像表現(xiàn)形式多樣，磁共振增強掃描不但能發(fā)現(xiàn)腦膜轉移病灶，還能有效評估其轉移途徑，為臨床提供更為有價值的信息。

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