1.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院影像科;

2.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院;(四川 瀘州 646000)

劉 勇1 陳正君2 羅 麗2 宋震宇1 胡 華1

腦膜瘤（Meningioma）是常見(jiàn)的顱內(nèi)腦外腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的15～20%，僅次于膠質(zhì)瘤[1]。李杰等[2]將腦膜瘤按腫瘤的大小分為微小腦膜瘤（直徑≦1cm），小腦膜瘤（直徑≦3.0cm），大腦膜瘤（直徑＞3cm）。本組病灶長(zhǎng)徑范圍1.2～2.8cm，屬于小腦膜瘤。小腦膜瘤因體積小，位于腦表面，常無(wú)占位效應(yīng)，多為等密度或等信號(hào)，極易漏檢或漏診?，F(xiàn)收集小腦膜瘤13例，分析CT、MRI應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2年來(lái)小腦膜瘤13例，男2例，女11例。年齡52～83歲，中位年齡65歲左右。8例患者出現(xiàn)頭昏、頭疼，右側(cè)肢體突發(fā)無(wú)力2例，下肢麻木疼痛3例，間斷性意識(shí)障礙5例，頭部摔傷史1例，腔隙性腦梗塞病史5例。

1.2 檢查方法 本組13例均行CT平掃、MRI平掃及增強(qiáng)掃描。16層螺旋CT機(jī)平掃7例，130KV；4層螺旋CT機(jī)平掃6例，120KV；從外耳孔下緣至顱頂部橫軸位掃描，層厚5mm。MRI采用1.5T 超導(dǎo)磁共振儀及頭頸部聯(lián)合線圈，以T1WI/T2WI/FLAIR橫軸位、T2WI矢狀位、FLAIR冠狀位平掃，以T1WI橫軸位、矢狀位及冠狀位增強(qiáng)掃描。掃面范圍：橫軸位從腦干至顱頂骨板，冠狀位從額部至枕部，矢狀位從右側(cè)顳部至左側(cè)顳部，層厚3mm，層間距1mm。增強(qiáng)對(duì)比劑為釓噴酸葡胺，靜脈內(nèi)團(tuán)注0.1mmol/kg。

2 結(jié) 果

表1 CT與MRI檢出率、漏檢率（%）

2.1 CT檢查 CT平掃檢出8例，位于額部5例，頂部3例；漏檢5例(其中頂部4例，小腦幕1例)。CT平掃表現(xiàn)為額頂部腦凸面、大腦鐮旁稍高密度結(jié)節(jié)，密度較均勻，最大者大小約1.3×2.6cm，最小者大小約1.2×1.5cm；鄰近顱板增厚1例。

2.2 MRI檢查 MRI平掃檢出12例，位于額部5例，頂部6例，小腦幕1例；1例頂部病灶被漏檢。MRI增強(qiáng)掃描檢出13例，無(wú)漏檢病例。表現(xiàn)為腦凸面、大腦鐮、小腦幕旁結(jié)節(jié)狀或扁平狀病灶(圖1-8)，最大者大小1.9×2.8cm，最小者大小約1.0×1.2cm。T1WI腫瘤為等信號(hào)7例(圖1)，稍低信號(hào)5例；T2WI/FLAIR為稍高信號(hào)8例(圖2、3)，等信號(hào)4例；腫瘤增強(qiáng)后明顯均勻強(qiáng)化(圖4、6、7、8)，8例硬腦膜強(qiáng)化呈現(xiàn)腦膜尾征(圖7、8)。腫瘤邊緣包膜4例(圖5)，瘤周輕度水腫5例；6例具有輕微占位效應(yīng)，鄰近腦實(shí)質(zhì)輕微受壓；病灶處顱板增厚4例。

2.3 CT與MRI檢出率、漏檢率(如表1)

3 討 論

3.1 腦膜瘤的CT、MRI表現(xiàn) 腦膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜帽狀細(xì)胞（Arachnoid cap cell），蛛網(wǎng)膜顆粒含該細(xì)胞最多，因此，凡有蛛網(wǎng)膜顆?；蛑刖W(wǎng)膜絨毛的部位均可發(fā)生，以大腦凸面、鐮旁硬膜竇附近為多[3、4、12]。本組中，額部4例，頂部7例，小腦幕1例，位于顱板下腦凸面、大腦鐮、小腦幕旁，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。大腦膜瘤典型CT表現(xiàn)：腫瘤多為混雜密度腫塊，可見(jiàn)斑點(diǎn)狀或斑片狀高密度鈣化，占位效應(yīng)明顯，增強(qiáng)后呈明顯均勻或不均勻強(qiáng)化；瘤周輕-中度水腫或無(wú)水腫。典型MRI表現(xiàn)：T1WI腫瘤以等信號(hào)為主，少數(shù)呈稍低信號(hào)；T2WI、FLAIE呈等、稍高信號(hào)，以稍高信號(hào)為主，腫瘤邊緣可見(jiàn)包膜，呈低信號(hào)環(huán)(T1WI序列顯示明顯)，可能為腫瘤周圍的小血管、薄層腦脊液、神經(jīng)膠質(zhì)增生帶、受壓萎縮的腦皮質(zhì)組成[5]。腫瘤內(nèi)可見(jiàn)斑片狀、斑點(diǎn)狀囊變和/或低信號(hào)鈣化[13]。腫瘤周圍可見(jiàn)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)水腫帶；水腫與腦膜瘤增大壓迫靜脈回流、腦皮質(zhì)發(fā)生缺血壞死有關(guān)。增強(qiáng)后病灶均勻或不均勻明顯強(qiáng)化，硬膜面有時(shí)可見(jiàn)0.3～3.0cm的鼠尾狀硬膜強(qiáng)化，即硬膜尾征[6]；腫瘤鄰近腦表面可出現(xiàn)重度強(qiáng)化帶，文獻(xiàn)報(bào)道這是腦膜瘤的特征表現(xiàn)，尤其對(duì)于不典型腦膜瘤的診斷具有重要意義，其病理顯示為包膜下或腫瘤與腦交界處大量擴(kuò)張的血管及散在鏡下出血灶[6]。小腦膜瘤體積小，占位效不明顯；病灶呈小結(jié)節(jié)狀、扁平狀，有的就像局部增大的腦回，有的僅見(jiàn)局部顱板增厚；腫瘤內(nèi)幾乎不會(huì)看見(jiàn)囊變、鈣化，密度/信號(hào)較均勻；邊緣少見(jiàn)包膜，瘤周水腫也少見(jiàn)。增強(qiáng)后均勻明顯強(qiáng)化為其特點(diǎn)。本組病例具有以上小腦膜瘤表現(xiàn)。

3.2 CT、MRI對(duì)小腦膜瘤的應(yīng)用價(jià)值分析 小腦膜瘤常見(jiàn)影像檢查方法有：CT、MRI、PET/CT。PET/CT 價(jià)格昂貴、檢查繁瑣，不作為常規(guī)檢查。CT、MRI為小腦膜瘤的主要影像檢查手段，對(duì)其應(yīng)用價(jià)值分析為∶(1)腫瘤檢出率。本組13例，CT平掃檢出8例(61.5%)，漏檢5例（38.5%）。MRI平掃檢出12例(92.3%)，漏檢1例(7.7%)。MRI增強(qiáng)掃描檢出13例(100%)。MRI對(duì)小腦膜瘤檢出率高，漏檢率低，增強(qiáng)掃描檢出率可達(dá)100%。(2)腫瘤定位。CT對(duì)腦葉分界準(zhǔn)確性欠佳，從而影響對(duì)病灶的定位準(zhǔn)確性。MRI具有軟組織分辨率高的特點(diǎn)，能清楚顯示腦灰質(zhì)、腦白質(zhì)、腦溝、腦回、腦部各葉的形態(tài)，對(duì)病灶定位相對(duì)準(zhǔn)確。因此定位方面，MRI較CT具有優(yōu)勢(shì)。(3)多方位、多序列掃描。MRI任意方位掃描及多序列成像，比CT橫軸位掃描、單參數(shù)成像具有優(yōu)點(diǎn)。顱腦MRI掃描，常規(guī)行橫軸位、矢狀位、冠狀位，多方位顯示病灶，防止漏診。本組中，CT漏檢5例，其中4例位于頂葉，MRI平掃漏檢1例也是頂葉病灶。文獻(xiàn)也有報(bào)道常規(guī)頭顱CT橫軸位掃描，容易漏掉頂部小病灶[7，8]。頭顱MRI掃描序列，常規(guī)行T1、T2加權(quán)像，快速液體衰減反轉(zhuǎn)回復(fù)(FLAIR)序列；視病情需要可作其他成像，如磁共振血管成像(MRA)，以顯示腦膜瘤血供情況。T1WI、T2WI序列，小腦膜瘤多表現(xiàn)為中等信號(hào)；這與大多數(shù)顱內(nèi)腫瘤長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)有區(qū)別。T2WI能較好地反映腫瘤的結(jié)構(gòu)成分，腦膜瘤的腫瘤細(xì)胞排列致密、間質(zhì)豐富及含沙粒體多；由于這些結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，使腫瘤內(nèi)含水量較少，T1、T2值不長(zhǎng)，即信號(hào)強(qiáng)度均呈中等；一般認(rèn)為腦膜瘤的MRI信號(hào)強(qiáng)度與病理分型有關(guān)，但不具特異性[9]。FLAIR成像，腦脊液被抑制呈低信號(hào)，腫瘤呈稍高信號(hào)，易于發(fā)現(xiàn)病變。(4)增強(qiáng)掃描。小腦膜瘤具有明顯均勻強(qiáng)化的特點(diǎn)，這與腦膜瘤豐富血供有關(guān)，與腫瘤大小無(wú)關(guān)。增強(qiáng)掃描可區(qū)分腫瘤與水腫，使病變得以充分顯示，而且可進(jìn)一步了解腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)，包括瘤體的血供、有無(wú)囊變壞死，還可見(jiàn)硬膜強(qiáng)化及硬膜尾征。硬膜尾征出現(xiàn)與腦膜瘤大小無(wú)關(guān)，但一旦有硬膜尾征，對(duì)腦膜瘤診斷有幫助，也是手術(shù)切除的范圍。因此MRI平掃只要發(fā)現(xiàn)病灶，均要增強(qiáng)掃描，使腫瘤得以清楚顯示。CT平掃及增強(qiáng)，小腦膜瘤都表現(xiàn)為高密度結(jié)節(jié)，這種“高對(duì)高”的表現(xiàn)，對(duì)小腦膜瘤診斷具有局限性[10]。(5)對(duì)枕部小腦膜瘤的檢出，MRI具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)。小腦幕腦膜瘤僅占2%～4.8%，常規(guī)CT軸位掃描因后顱凹偽影干擾，容易漏診或誤診為枕葉或腦干病變[10]。MRI對(duì)后顱凹顯示清楚，無(wú)骨偽影，對(duì)后顱凹病變檢出具有優(yōu)勢(shì)。本組1例小腦幕腦膜瘤，CT漏檢，MRI檢出。(6)放射輻射及檢查準(zhǔn)備事宜。MRI無(wú)射線輻射，檢查安全，方便；檢查前不需特別準(zhǔn)備，增強(qiáng)掃描過(guò)程簡(jiǎn)單，對(duì)比劑副作用極少，過(guò)敏反應(yīng)罕見(jiàn)；只要無(wú)MRI檢查禁忌癥者均可檢查，因此備受臨床醫(yī)生及患者親睞。CT掃描，如何實(shí)現(xiàn)小劑量對(duì)人體的照射而獲得優(yōu)異圖像，還在不斷地探索，增強(qiáng)掃描過(guò)程也比較繁瑣，如對(duì)比劑過(guò)敏試驗(yàn)，對(duì)比劑副作用及過(guò)敏反應(yīng)相對(duì)較多。

圖1-4 同一病例，右頂部小腦膜瘤。T1WI為小結(jié)節(jié)狀等信號(hào)（圖1），T2WI（圖2）、FLAIR（圖3）為稍高信號(hào)，增強(qiáng)后明顯均勻強(qiáng)化（圖4）。圖5-6 同一病例，右額部小腦膜瘤。T2WI為扁平狀等信號(hào)（圖5），邊緣見(jiàn)低信號(hào)包膜，輕度占位效應(yīng)，局部顱板增厚；增強(qiáng)后明顯均有強(qiáng)化（圖6）。圖7 左額部鐮旁小腦膜瘤；圖8 右頂部小腦膜瘤；輕微占位效應(yīng)，明顯強(qiáng)化，見(jiàn)腦膜尾征。

3.3 合理MRI掃描技術(shù)建議MRI對(duì)小腦膜瘤的應(yīng)用價(jià)值大，是比較理想的影像檢查方法。合理的MRI掃描技術(shù)，可提高病變檢出率。掃描時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。(1)掃描范圍要足夠大，包括腦組織及顱骨，特別注意顱底、顱頂骨板一定要在掃面范圍內(nèi)，以避免漏檢。(2)掃描層厚不宜過(guò)大，一般采用3～5mm層厚，層間距1mm為宜。(3)采用多方位、多序列掃描。常規(guī)三方位(橫、矢、冠)掃描，序列為T1WI、T2WI、FLAIR，視病灶顯示需要加掃其他方位，如斜冠、斜矢狀位等。(4)掃描技師應(yīng)熟悉解剖，具備一定的診斷學(xué)知識(shí)，辨別正常腦回結(jié)構(gòu)，從而更好辨認(rèn)病灶。(5)重視增強(qiáng)掃描。平掃發(fā)現(xiàn)可疑小腦膜瘤，應(yīng)作增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描既可以發(fā)現(xiàn)平掃沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的病灶，也使病灶范圍更明確、腫瘤細(xì)微結(jié)構(gòu)顯示得更清楚，從而獲得更多的診斷信息[11]。

總之，CT、MRI為小腦膜瘤的主要影像檢查手段，其中MRI價(jià)值更大；合理的MRI掃描技術(shù)，可有效提高小腦膜瘤的檢出率。正確認(rèn)識(shí)小腦膜瘤MRI平掃征象，結(jié)合增強(qiáng)表現(xiàn)有利于明確診斷小腦膜瘤。

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