1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院）醫(yī)學(xué)影像科（江蘇 南京 210006）

2.江蘇省中醫(yī)院CT室（江蘇 南京 210029）

王利偉1 王紹娟2 殷信道1 顧建平1 毛存南1 劉林棟1 薛海林1

腦微出血(cerebral micro-bleeding，CMB)是指＜5mm 的小的出血灶，被認(rèn)為與認(rèn)知障礙、腦實(shí)質(zhì)出血、腦卒中、高血壓、糖尿病及動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)危險(xiǎn)因素有關(guān)系，是多種腦部疾病臨床診斷與治療的重要指征[1,2]。CBM患者的臨床癥狀很輕或無(wú)，無(wú)特異性而易被忽視，病變?nèi)暨M(jìn)一步發(fā)展將會(huì)造成更明顯的腦出血，早期診斷具有重要的臨床指導(dǎo)意義。CT檢測(cè)微出血的敏感性、特異性較低，常規(guī)MRI顯示微小出血灶的敏感度也不夠高，我們將CT和MRI常規(guī)檢查均未顯示的腦微出血灶定義為隱匿性微出血(Recessive cerebral micro-bleeding，rCMB)。磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging，SWI)一種利用血氧水平依賴效應(yīng)和不同組織間磁敏感差異的磁共振新技術(shù)，采用在三個(gè)方向施加完全流動(dòng)補(bǔ)償?shù)母叻直嫒S梯度回波序列進(jìn)行掃描，能夠比常規(guī)梯度回波序列更敏感地顯示出血，甚至是微小出血，在診斷腦外傷、腦腫瘤、腦血管畸形、腦血管病及某些神經(jīng)變性病等方面具有較高的價(jià)值及應(yīng)用前景[3-5]。本文主要探討SWI技術(shù)在rCMB中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月～2013年4月間診斷為rCMB的36例患者，全部患者在常規(guī)CT和MRI的檢查中均未發(fā)現(xiàn)出血灶，所有患者進(jìn)行了SWI掃描。其中男24例，女12例，年齡40～93歲，平均66.2±12.8歲。臨床表現(xiàn)包括頭痛、頭暈、嘔吐、癡呆、眩暈、肢體障礙、語(yǔ)言障礙、偏癱、共濟(jì)失調(diào)等。經(jīng)常規(guī)MRI多序列檢查確診的患者包括18例高血壓，10例出血性腦梗死，2例彌漫性軸索損傷，5例腦腫瘤，1例海綿狀血管瘤。

圖1、2 高血壓患者，女61歲，T1WI序列未見明顯出血性病灶，SWI序列可見右側(cè)枕葉點(diǎn)狀低信號(hào)影，邊界清晰、不規(guī)則。圖3、4 患者，女，48歲，右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死，T1WI呈等低信號(hào)改變，SWI序列可見梗死區(qū)內(nèi)有出血性低信號(hào)影，形態(tài)不規(guī)則，信號(hào)不均勻。左側(cè)基底節(jié)區(qū)未見明顯低信號(hào)影。

1.2 MRI檢查技術(shù) 應(yīng)用3.0TMR全身檢查設(shè)備（Achieva 3.0T TX，Philips），36例均行常規(guī)MRI平掃與SWI檢查。常規(guī)MRI包括平掃軸面T1WI（TR：220ms TE：10ms）、T2WI（TR：3000ms TE：80ms）、FLAIR(TR：9000s TE：120ms) 、DWI（TR：2200ms TE：80ms，b=1000），矢狀面T1WI（TR：220ms TE：10ms）。SWI成像采用VEN-BOLD-HR三維梯度回波序列。均采用SENSE并行采集技術(shù)，SENSE因子2。層厚6mm，層間距0.6mm，重建像素大小0.9mm。激勵(lì)次數(shù)2，矩陣512×256。視野23cm×19cm。

1.3 圖像處理與分析 掃描獲得磁矩圖像及相位圖像后，再將相位圖進(jìn)行過濾，消除非病變引起的背景信號(hào)丟失，生成新的相位蒙片圖，與磁矩圖像相結(jié)合，最終得到SWI圖像。由兩位副主任醫(yī)師閱片，分別分析記錄病灶大小、部位、SWI圖像特征、DWI圖像表現(xiàn)、ADC值的變化，根據(jù)其形態(tài)、部位以及是否在多個(gè)層面連續(xù)出現(xiàn)等與小血管鑒別。

2 結(jié) 果

36例中，共檢出rCMB病灶162個(gè)，最少者1個(gè)，最多者19個(gè)，直徑1～5mm。高血壓性腦出血(圖1-2)表現(xiàn)為圓形低信號(hào)或中等信號(hào)，部分病灶外周可見單層或雙層環(huán)形低信號(hào)，主要分布于皮層下、基底節(jié)、丘腦、小腦半球或腦干部位。出血性腦梗死(圖3-4)表現(xiàn)為大片梗死區(qū)內(nèi)散在不規(guī)則、大小不一、數(shù)量不等低信號(hào)影。海綿狀血管瘤SWI圖像可見多發(fā)生點(diǎn)狀低信號(hào)影，病變范圍較T2WI增大，邊界更清楚。膠質(zhì)瘤顯示病灶內(nèi)腫瘤區(qū)域內(nèi)不規(guī)則低信號(hào)出血點(diǎn)。彌漫性軸索損傷表現(xiàn)為腦內(nèi)皮髓質(zhì)交界區(qū)、基底節(jié)或腦干等部位散在的、大小不一的點(diǎn)狀或串珠狀低信號(hào)影，邊界清楚。

3 討 論

在健康人中，rCBM發(fā)生約5%；年齡增長(zhǎng)，高血壓，高血糖以及腦血管淀粉樣、纖維玻璃樣變性等因素使得腦微血管結(jié)構(gòu)變得脆弱。腦微出血數(shù)量與腦白質(zhì)變化程度及腔隙梗死數(shù)量密切相關(guān)，這兩種病被認(rèn)為是由于腦微小動(dòng)脈血管病變引起的。數(shù)量大的腦微出血出現(xiàn)提示微血管病變已達(dá)到晚期，血管有出血傾向[6,8]。rCMB已被作為血管壁疾病的標(biāo)志，有CMB的患者繼發(fā)性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)增高了7倍，多發(fā)性CMB的患者腦出血或再發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，長(zhǎng)期采用抗凝藥物預(yù)防腦卒中的CMB患者出血并發(fā)癥的概率顯著增高。大量皮質(zhì)下rCMB可預(yù)測(cè)再發(fā)腦出血和腔隙性梗死。伴有rCMB的患者隨后發(fā)生致殘或致死性腦卒中是無(wú)CMB的2.8倍。SWI利用組織間的磁敏感差異形成獨(dú)特對(duì)比，放大了腦部疾病中微血管的磁敏感效應(yīng)，提高了對(duì)血管畸形和微出血的顯示能力。

糖尿病、高血壓、腔隙性腦梗死是CBM顯著危險(xiǎn)因素，患者腦實(shí)質(zhì)內(nèi)可見單發(fā)或多發(fā)的rCBM。rCBM與認(rèn)知功能減退相關(guān)，由于rCBM破壞了額葉和基底核的聯(lián)系，可能成為認(rèn)知功能障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。SWI序列可檢測(cè)到這些微出血灶，對(duì)這些患者在溶栓等藥物應(yīng)用時(shí)就要更加謹(jǐn)慎。在患者出現(xiàn)癥狀后2.5h，SWI成像即可顯示出血病灶，最早在發(fā)病后23min即可發(fā)現(xiàn)rCBM[9,10]。SWI改善了圖像對(duì)比，可以檢測(cè)到腫瘤內(nèi)的靜脈系統(tǒng)和微量出血，高級(jí)別的膠質(zhì)瘤常有出血成份，對(duì)腫瘤分級(jí)可能有用。腦梗死后再灌注損傷是指發(fā)生腦梗死后一定時(shí)間內(nèi)，梗死組織的血液重新恢復(fù)供應(yīng)，卻出現(xiàn)更加嚴(yán)重的腦功能障礙，其中梗死后出血是最為嚴(yán)重的表現(xiàn)，確定是否合并出血將決定臨床治療和溶栓決策。以往對(duì)梗死后腦出血的檢測(cè)主要依賴于CT檢查，但其敏感度、特異度僅為63.0%和57.7%。張琳[11,12]等通過常規(guī)MRI與SWI序列掃描比較發(fā)現(xiàn)，SWI在檢出腦微出血灶方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，能發(fā)現(xiàn)更多常規(guī)MRI不顯示的微出血灶，更好地預(yù)測(cè)溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)，可為臨床應(yīng)用溶栓藥治療腦梗死時(shí)提供參考。腦缺血周圍的側(cè)枝循環(huán)能帶走缺血組織產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，再灌注血流可將藥物帶到病灶區(qū)內(nèi)，但持續(xù)高灌注亦會(huì)加重腦梗死，SWI可以檢測(cè)側(cè)枝循環(huán)的形成與發(fā)展。我們的結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相近，可以根據(jù)SWI的表現(xiàn)及時(shí)調(diào)整用藥選擇，或減量使用抗凝藥物，以預(yù)防加重腦損傷。

SWI序列的敏感度很高，能夠鑒別腦血管疾病的鈣化或出血，但特異度仍有待進(jìn)一步提高，因?yàn)镾WI檢測(cè)腦出血時(shí)，磁敏感效應(yīng)產(chǎn)生的信號(hào)不僅由去氧血紅蛋白產(chǎn)生，還有其他原因如腦組織內(nèi)鐵和神經(jīng)膠質(zhì)增生等，有時(shí)難以區(qū)別小靜脈、小出血灶、血栓及鐵質(zhì)沉著等。確診rCMB病灶仍需要病理診斷, 由于單純r(jià)CMB體積小, 患者的臨床癥狀輕或無(wú), 病理結(jié)果的獲得有一定難度, 這降低了臨床應(yīng)用的可靠性，需要應(yīng)用更多的方法鑒別以提高其應(yīng)用價(jià)值。

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