石清明

（赤峰松山醫(yī)院 急診科，內(nèi)蒙古 赤峰024005）

1 臨床資料

患者，男性，23歲，主因面頸部、雙上肢電弧光燒傷在燒傷科住院治療。入院查體：體溫：37℃，脈搏：72次/分，血壓：110/80mmHg,神清語利，查體合作，面頸部、雙上肢電弧光燒傷創(chuàng)面約12%TBSA，大部分腐皮已脫落呈焦黑色，部分存在,可見潮紅或紅白相間色創(chuàng)基,散在多個(gè)大小不等的水泡。滲出較多。創(chuàng)面輕度腫脹,觸痛覺較敏感或遲鈍。入院診斷：面頸部、雙上肢電弧光燒傷12%淺Ⅱ°9%、深Ⅱ°3%，給予抗感染、補(bǔ)液、創(chuàng)面保痂及包扎換藥等綜合治療，治療13天時(shí)突然出現(xiàn)抽搐、呼吸、心跳驟停，經(jīng)心肺復(fù)蘇后呼吸心跳恢復(fù)，但出現(xiàn)頻發(fā)室速、室顫。為治療心律失常轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入查體：T:38.2℃，P:114次／分，R:30次／分，BP:113/70mmHg（多巴胺維持），意識(shí)模糊，呼吸急促，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，鼻翼輕度煽動(dòng)，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及痰鳴音及濕羅音。心率114次／分，節(jié)律不規(guī)整，心音弱，各辨膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。面頸部燒傷創(chuàng)面結(jié)干性痂皮，大部分脫落愈合淡粉色創(chuàng)基。雙上肢包扎固定，無滲出?；?yàn)：白細(xì)胞高，中性細(xì)胞比率高，心肌酶譜高。（心肌酶譜變化見附表）

2 診療經(jīng)過

轉(zhuǎn)入診斷：1.電擊傷后心肌炎；2.心源性休克；3.心律失?！l發(fā)室早、室顫、室速；4.面頸部、雙上肢電弧光燒傷12%淺ⅡΟ9%、深ⅡΟ3%。立即給予制定重癥治療計(jì)劃，抗休克，積極糾正心律失常，抗炎，腦復(fù)蘇，穩(wěn)定循環(huán)功能，呼吸功能的維護(hù)、糾正水電解質(zhì)紊亂，防止多臟器功能衰竭等治療。患者轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)心跳驟停4次，頻發(fā)室早，陣發(fā)性室速，尖端扭轉(zhuǎn)型室速。轉(zhuǎn)入急診重癥監(jiān)護(hù)室病房23時(shí)20分鐘后患者神志恢復(fù)，呼吸稍快，雙肺呼吸音粗，可聞及少量痰鳴音，未聞及濕羅音，心電監(jiān)護(hù)儀示：陣發(fā)性室速，間隔時(shí)間約1分鐘—28分鐘，持續(xù)時(shí)間約3秒—10余分鐘，頻發(fā)室早?；颊咝募∶缸V、轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮增高，近期記憶喪失，考慮與心跳驟停，腦細(xì)胞及心肌細(xì)胞乏氧、損傷有關(guān)。繼續(xù)給予抗心律失常，促醒腦細(xì)胞，營養(yǎng)心肌細(xì)胞，糾正水電解質(zhì)紊亂，防治多臟器功能衰竭。轉(zhuǎn)入2天后陣發(fā)性室速消失，室早逐漸減少，21天后心肌酶譜恢復(fù)正常，治療25天痊愈出院。

3 討論

電擊傷是由于一定量的電流或電能量通過人體引起組織損傷和功能障礙。由于電壓、電流強(qiáng)度的強(qiáng)弱不等可引起人體內(nèi)的血液動(dòng)力學(xué)的強(qiáng)烈改變，對心肌均有不同程度的損傷。人體在遭受電擊時(shí)由于電流的人口和出口不在身體的同一部位，可周中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損傷而引起繼發(fā)性心電圖改變。而電流的強(qiáng)度可使局部組織溫度升高，迅速引起組織“炭化”，使人體肌肉、脂肪及深部軟組織被電熱灼傷，引起組織缺血、壞死且伴有小營養(yǎng)血管閉塞，如果損傷冠狀動(dòng)脈就會(huì)出現(xiàn)心肌供血不足、損傷、壞死的心電圖改變。電擊后24～48小時(shí)常出現(xiàn)并發(fā)癥和后遺癥：如心肌損傷、嚴(yán)重心律失常和心功能障礙；電弧光燒傷后10余天后出現(xiàn)心跳驟停較少見。

電擊傷致心肌纖維變性、壞死，造成心肌復(fù)極障礙，產(chǎn)生折返而致房顫，心動(dòng)過速或室顫；(2)電擊傷致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，導(dǎo)致交感神經(jīng)分泌釋放大量兒茶芬胺，引起心肌復(fù)極改變和心律失常發(fā)生；(3)電擊傷可致機(jī)體局部和全身損傷，大量的組織及細(xì)胞損傷破壞，致鉀離子由細(xì)胞內(nèi)大量移出細(xì)胞外引起電解質(zhì)紊亂，產(chǎn)生心電圖異常和心律失常。

突發(fā)性心跳驟停已屢見不鮮，心臟驟停發(fā)病突然，搶救成功率極底，最重要、最常見的病因和誘發(fā)因素是心血管疾病，心肌受損、心功能不全等所致惡性心律失常所致心跳驟停。本病例為年輕男性患者，電弧光燒傷后心肌細(xì)胞損傷未予重視，出現(xiàn)遲發(fā)型心律失常，并心跳驟停。

表1 心肌酶譜變化表

對心跳驟停患者的搶救，應(yīng)爭分奪秒，積極救治。另外心臟驟停時(shí)心電圖大部分表現(xiàn)為室顫，醫(yī)護(hù)人員熟練掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。并且治療上積極糾正酸堿、電解質(zhì)失衡，消除低鉀血癥等導(dǎo)致心臟驟停的誘因；后期要注意腦、心、肝腎等重要臟器功能保護(hù)，防治肺部感激及靜脈血栓。本病例由于病因分析正確，診斷診斷及時(shí)搶救得當(dāng)且抓住重要矛盾，全力糾正心律失常，收到良好效果，同時(shí)積極處理并發(fā)癥，最終救治成功。

［1］陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.人民衛(wèi)生出版社，2004.

［2］黃全波.心肺腦復(fù)蘇的體會(huì)[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007（12).