馬儉凡 李泳高 阮良峰 陳慶華

（廣東省臺山市人民醫(yī)院骨二科 臺山529200）

前交叉韌帶（ACL）損傷是臨床上較為常見的嚴(yán)重?fù)p傷，有關(guān)ACL損傷的發(fā)病率在最近20年有逐漸增加的趨勢。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步和手術(shù)器械的研制創(chuàng)新，關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)已經(jīng)成為當(dāng)今治療ACL損傷的主流方法[1]。隨著重建技術(shù)廣泛推廣，重建療效至關(guān)重要，其影響因素也日益受到重視。影響ACL重建療效的因素有很多，移植物的選擇、隧道位置、移植物的固定、張力以及康復(fù)鍛煉等，而移植物的初始保護(hù)至關(guān)重要，如何避免移植物早期受到不良張力的影響成為重建的一大關(guān)鍵[2～3]。我科自2011年1月～2013年1月期間收治32例確診ACL損傷病例，均實行關(guān)節(jié)鏡下四股腘繩肌腱加4道減張線重建前交叉韌帶，加入減張線后膝關(guān)節(jié)的即時穩(wěn)定性增加，可以早期進(jìn)行積極功能鍛煉，術(shù)后采用不同的康復(fù)方案?，F(xiàn)將其后期療效情況報告如下：

l 資料與方法

1.1 一般資料 將我院自2011年1月～2013年1月期間收治住院的32例前交叉韌帶損傷患者作為研究對象，所有患者均有完備的隨訪資料，其中男性22例，女性 10例，年齡 22～56歲，平均年齡（38.2±8.2）歲。所有病例均無嚴(yán)重合并傷，9例膝關(guān)節(jié)周圍合并損傷，其中5例合并內(nèi)側(cè)副韌帶1～2度損傷，3例內(nèi)側(cè)半月板損傷，1例外側(cè)副韌帶損傷。所有病例均行關(guān)節(jié)鏡下四股腘繩肌腱加4道減張線重建前交叉韌帶，手術(shù)采用史賽克公司前交叉韌帶重建器械，肌腱固定方式為吸收界面螺釘，于編織好的肌腱中央穿入4條0號不可吸收華爾康線，減張線采用樁釘固定。兩組術(shù)前一般情況比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 術(shù)后隨機(jī)分為對照組和試驗組，采用不同的康復(fù)方案。對照組采用傳統(tǒng)的康復(fù)方案：即術(shù)后膝關(guān)節(jié)在伸直位石膏固定l周，然后更換為鉸鏈?zhǔn)街Ь吖潭?，并開始鍛煉膝關(guān)節(jié)，一般術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)能屈曲到90°的患者可以帶支具下床活動，但必須是伸膝位活動，如此帶支具活動2個月。同時要注意積極進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉。試驗組：術(shù)后立即開始活動足趾及踝關(guān)節(jié)，如疼痛不明顯可嘗試收縮股四頭肌，術(shù)后第1天即可緩慢用力交替進(jìn)行，逐漸全范圍增加強(qiáng)度，行抗阻力訓(xùn)練；早期下床活動，術(shù)后24 h佩戴鉸鏈?zhǔn)街Ь邊f(xié)助下床站立5～10 s，患肢不負(fù)重；第2天可增加至2次，每次5～10 min，同時可在室內(nèi)扶拐行走10 min左右。膝關(guān)節(jié)活動度練習(xí)：術(shù)后第2天去除加壓包扎，行關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，即持續(xù)被動運動（CPM），關(guān)節(jié)伸屈0～15°，30 min/次，2次/d。根據(jù)情況每天增加一定的角度，在0～60°主動屈膝鍛煉，被動伸膝運動。術(shù)后半年、1年對患者主觀癥狀、臨床功能檢查及X線檢查（膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線平片）進(jìn)行隨訪。

1.3 臨床評價標(biāo)準(zhǔn) 所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間6個月～1年。術(shù)前術(shù)后均采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分，膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)按跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲等情況綜合評分，每項分不同等級，總分100分?！?0分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，＜60分為差，探討兩組康復(fù)方案之間有無差異。

1.4 統(tǒng)計分析 對測量數(shù)據(jù)分別計算各組的均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差，應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05示差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

對照組：Lysholm膝關(guān)節(jié)評分從術(shù)前（38.3±4.1）分提高至（88.4±6.8）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），優(yōu)9例，良 4例，中2例，優(yōu)良率 86.7%。試驗組：Lysholm膝關(guān)節(jié)評分從術(shù)前（39.4±3.4）分提高至（92.2±4.5）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），優(yōu)12例，良4例，中1例，優(yōu)良率94.1%。兩組術(shù)后評分有顯著性差異（P＜0.05）；兩組術(shù)后優(yōu)良率也有顯著性差異，P＜0.05：試驗組康復(fù)方案優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果比較 例（%）

3 討論

ACL損傷的發(fā)病率在最近20年有逐漸增加的趨勢，隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步和手術(shù)器械的研制創(chuàng)新，關(guān)節(jié)鏡下重建術(shù)已經(jīng)成為當(dāng)今治療ACL損傷的主流方法[1]。隨著重建技術(shù)廣泛推廣，重建療效至關(guān)重要。有研究顯示，術(shù)后早期積極有計劃的功能鍛煉能有效地防止關(guān)節(jié)軟骨及軟組織粘連、纖維組織增生，防止肌肉萎縮，增強(qiáng)肌力，促進(jìn)患肢血液循環(huán)，利于水腫和積液的消退；從而保護(hù)新移植韌帶，維持改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定功能，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)與膝周組織的運動協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)關(guān)節(jié)本體感覺功能，最終恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常主動和被動關(guān)節(jié)活動度，恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)穩(wěn)定功能和運動功能[4～7]。本研究的結(jié)果也提示，相對于常規(guī)護(hù)理，積極功能鍛煉對膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建手術(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可能有積極作用。這一結(jié)果與國內(nèi)類似研究[1]的報告基本一致。早期股四頭肌主動收縮鍛煉能增強(qiáng)患者的康復(fù)意識，防止髕上囊粘連、肌肉萎縮的發(fā)生。其方法有等長訓(xùn)練和等張訓(xùn)練，早期主張等長訓(xùn)練，由于等長訓(xùn)練不需要活動關(guān)節(jié)，尤其適合早期功能鍛煉、股四頭肌肌力較弱、關(guān)節(jié)腫脹疼痛患者。CPM機(jī)是一種較好的等長訓(xùn)練儀，其作用是使肢體肌肉處于無收縮狀態(tài)下的膝關(guān)節(jié)活動，加速關(guān)節(jié)滑液循環(huán)，消除腫脹，增加關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)和代謝活動而促進(jìn)再生修復(fù)，而且由于運動不斷將刺激信號傳入神經(jīng)中樞，抑制痛覺而止痛。與一般運動相比，CPM特點是較長時間持續(xù)進(jìn)行活動，且緩慢、穩(wěn)定、舒適可控、無損傷。它能溫和持久地牽伸關(guān)節(jié)束、韌帶、肌腱及其他軟組織，防止纖維組織廢用性攣縮，松解粘連，從而保持關(guān)節(jié)活動范圍[8～10]。本研究在編織好的自體肌腱中穿入4根不可吸收線即減張線，重建膝前交叉韌帶后采用積極康復(fù)方案，結(jié)果顯示試驗組術(shù)后1年優(yōu)良率明顯高于對照組。雖然由于病例數(shù)偏少，可能影響最終的結(jié)果，這要在今后工作中進(jìn)一步驗證。在實際康復(fù)中，我們總結(jié)出要有好的療效，一定要充分評估病情，在治療的各個階段都要防范相應(yīng)的風(fēng)險，該項目風(fēng)險主要是手術(shù)操作風(fēng)險及術(shù)后康復(fù)鍛煉的風(fēng)險，在操作中需注意：（1）在編織好的自體肌腱中穿入4根不可吸收線時盡量分散穿入以獲得最大限度的減張效果。（2）兩組康復(fù)方案為總原則，具體病例需根據(jù)患者年齡、依從性及骨質(zhì)條件適當(dāng)調(diào)整。還需要主管醫(yī)師豐富的臨床經(jīng)驗，對相關(guān)基礎(chǔ)的解剖學(xué)和生物力學(xué)等知識的理解，仔細(xì)觀察患者的每一步康復(fù)效果及存在問題，進(jìn)一步進(jìn)行方案調(diào)整，這樣才能更好地完成對康復(fù)計劃的實施。（3）手術(shù)是成功的第一步，出院后制定詳盡的康復(fù)計劃，并全程督導(dǎo)實施，持續(xù)隨訪1年，是保證手術(shù)及康復(fù)效果的必要條件。（4）該項目可能的并發(fā)癥有：移植韌帶松動致關(guān)節(jié)不穩(wěn)、膝關(guān)節(jié)慢性疼痛及股四頭肌肌力下降、膝關(guān)節(jié)活動范圍減少等。ACL重建術(shù)后進(jìn)行早期的康復(fù)訓(xùn)練是確保手術(shù)效果、實現(xiàn)術(shù)后良好功能的保證，以往的手術(shù)重建方法，術(shù)后進(jìn)行的康復(fù)方案多由于重建韌帶兩端固定不牢靠，不能承受早期積極的康復(fù)訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)總體功能的恢復(fù)受到影響，采用在肌腱中加入減張線方法行ACL重建并行系統(tǒng)早期康復(fù)訓(xùn)練，保證了康復(fù)訓(xùn)練順利進(jìn)行。結(jié)果顯示，采用減張線方法行ACL重建能恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，中遠(yuǎn)期效果良好，優(yōu)于以往康復(fù)方法，值得推廣。

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