郜玉軍

（江蘇省金湖縣中醫(yī)院骨傷科 淮安211600）

脛骨骨折常由高能量損傷所致，由于脛骨周圍的軟組織較少，血流供應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)成分較少，在治療方法選擇不當(dāng)或者治療不及時(shí)的時(shí)候，容易出現(xiàn)切口感染、延遲愈合、骨筋膜室綜合癥等并發(fā)癥[1]。本文對(duì)我院2012年4月～2013年1月微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療的23例脛骨骨折患者的臨床體會(huì)進(jìn)行探討?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年4月～2013年1月治療的46例脛骨骨折患者，患者均行DR檢查并經(jīng)過(guò)CT檢查確診。骨折類型均為閉合性骨折，排除合并有嚴(yán)重腦、脊髓、肝、腎損傷的患者。其中男30例，女 16例；年齡 21～68歲，平均年齡（35.9±7.3）歲；受傷至入院的時(shí)間為 1～10 h，平均（4.8±1.2）h；受傷類型：高空墜落傷20例，交通事故傷17例，跌倒損傷5例，其他損傷4例；骨折類型（AO分型）：A型13例，B型18例，C型15例。筆者利用隨機(jī)編碼的方法將患者分為觀察組和對(duì)照組各23例，兩組患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 患者在術(shù)前均抬高患肢，采用石膏外固定及消腫等對(duì)癥治療。觀察組采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療，首先進(jìn)行手法復(fù)位并在C臂X線機(jī)下用克氏針固定，或行切口在直視下用螺絲釘固定。患者取仰臥位，在持續(xù)性硬膜外麻醉下于患側(cè)肢體的內(nèi)踝側(cè)行2～4 cm的縱向切口，骨膜外有限分離軟組織，在軟組織和骨膜之間形成軟組織手術(shù)隧道。插入事先塑型好的鎖定鋼板至軟組織隧道，間接復(fù)位骨折。若復(fù)位效果不理想，則轉(zhuǎn)為切開復(fù)位，調(diào)整鋼板位置至合適。另一塊鋼板確定螺絲孔位置并行3個(gè)小切口，切口長(zhǎng)度稍大于螺絲釘直徑，以便于在近端和遠(yuǎn)端置入3顆螺絲釘固定。對(duì)照組采用傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定方法治療，首先切開軟組織暴露骨折兩端，復(fù)位骨折，用皮質(zhì)骨螺釘和松質(zhì)骨螺釘固定遠(yuǎn)近端。固定后用X線片進(jìn)行檢查，適時(shí)調(diào)整。術(shù)后3 d繼續(xù)抬高患肢，1周內(nèi)給予常規(guī)抗感染和活血化瘀藥物治療，逐步指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌、膝關(guān)節(jié)功能等鍛煉和下地聯(lián)系，術(shù)后隨訪1年，復(fù)查X線片，檢查骨折愈合情況。

1.3 效果評(píng)價(jià)方法 對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間進(jìn)行分析，記錄患者的并發(fā)癥情況。參照J(rèn)ohner-Wruhs的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)脛骨骨折的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，共分為優(yōu)、良、中、差四個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±S）表示，兩組均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)率進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療及愈合情況比較 觀察組患者的手術(shù)時(shí)間為（62.8±10.8）min，住院時(shí)間為（8.9±1.5）d，術(shù)中出血量為（119.2±20.3）mL，骨折愈合時(shí)間為（13.9±1.8）周，兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)治療及愈合情況 （±S）

表1 兩組患者的手術(shù)治療及愈合情況 （±S）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d） 術(shù)中出血量（mL） 骨折愈合時(shí)間（周）觀察組對(duì)照組23 23 62.8±10.8 75.3±8.9 8.9±1.5 16.4±2.1 119.2±20.3 168.2±20.5 13.9±1.8 18.1±3.2

2.2 治療前后Johner-Wruhs評(píng)分比較 兩組患者治療前后Johner-Wruhs評(píng)分分級(jí)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者治療前的Johner-Wruhs評(píng)分分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者的Johner-Wruhs評(píng)分分級(jí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組的Johner-Wruhs評(píng)分顯著較好。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的Johner-Wruhs評(píng)分分級(jí) 例

2.3 術(shù)后隨訪情況 兩組患者術(shù)后均得到隨訪，隨訪時(shí)間9～15個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（11.8±1.2）個(gè)月。觀察組有1例患者經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，經(jīng)調(diào)整后得到好轉(zhuǎn)。

3 討論

脛骨骨折的治療方法包括切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘固定、支架外固定等。傳統(tǒng)的切開復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折重在強(qiáng)調(diào)直接暴露骨折端，進(jìn)行解剖復(fù)位和加壓處理。雖然這種做法可以使影像學(xué)檢查結(jié)果達(dá)到要求，但是脛骨骨折會(huì)導(dǎo)致滋養(yǎng)動(dòng)脈的斷開，血流供應(yīng)大大減小，只能依靠骨膜下的小血管供血，而傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定的方法創(chuàng)傷很大，術(shù)中軟組織和骨膜需要較大程度的剝離，血流供應(yīng)受到進(jìn)一步的影響，不利于組織在術(shù)后得到足夠的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，從而會(huì)延長(zhǎng)骨折愈合時(shí)間，也會(huì)增加切口感染的幾率[2]。因此傳統(tǒng)手術(shù)治療的效果和實(shí)用性受到了質(zhì)疑。

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨骨折是隨著微創(chuàng)技術(shù)和骨生物學(xué)的發(fā)展而興起的一項(xiàng)技術(shù)，在臨床上已經(jīng)逐漸得到了應(yīng)用[3]。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨骨折采用了2～4 cm的縱向切口，手術(shù)者可以在直視下完成骨折復(fù)位。由于微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定僅有限的剝離骨膜外的軟組織，創(chuàng)傷較小，較大程度地減少了手術(shù)對(duì)局部血流供應(yīng)的影響，保證了骨膜的完整性，有助于創(chuàng)傷部位愈合。使用鋼板可以發(fā)揮鋼板系統(tǒng)的內(nèi)固定支架作用，減少骨膜血管的外部壓力，而用螺釘可以較好地對(duì)抗扭轉(zhuǎn)力、彎曲力和拔除力的作用，形成穩(wěn)定的組合，確保軸向和角的穩(wěn)定性，避免螺釘移動(dòng)。本組患者只有1例發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)，說(shuō)明采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定的方法可最大程度上減少骨折移位的可能，其固定效果優(yōu)于傳統(tǒng)鋼板固定。本研究結(jié)果表明，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨骨折療效確切，并發(fā)癥在可接受范圍，值得在臨床上推廣使用。

[1]鄭勇,史法見(jiàn),趙曉龍.經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療脛骨干遠(yuǎn)端1/3骨折[J].組織工程與重建外科,2013,9(6):334-335

[2]呂明波.經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨骨折的療效[J].北方藥學(xué),2014,11(2):92-93

[3]王海川,隨承鋒,桑原田.脛骨遠(yuǎn)端骨折三種手術(shù)方法療效對(duì)比分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,14(17):1 980-1 982