劉玲艷

（北京市房山區(qū)長溝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 房山102407）

吞咽功能障礙較常繼發(fā)于腦梗死后，是腦梗死患者的主要功能障礙之一，由于吞咽障礙可影響攝食和吸收營養(yǎng)，還可導(dǎo)致食物誤吸入氣管致吸入性肺炎，不僅影響患者病情預(yù)后，而且降低患者的生存質(zhì)量[1]。因此，對(duì)腦梗死后吞咽障礙應(yīng)盡早進(jìn)行干預(yù)治療。我科于2011年1月～2014年1月對(duì)收治入院的腦梗死后吞咽障礙患者采用針?biāo)幗Y(jié)合治療，取得較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取我科收治的160例腦梗死后吞咽障礙患者，治療前均進(jìn)行飲水試驗(yàn)，患者取坐位，水杯盛溫水30 mL，囑患者平常狀態(tài)下飲用，觀察患者飲水過程并記錄飲水所用時(shí)間，劃分出吞咽障礙患者的輕、中、重度[2]。所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分成研究組和對(duì)照組各80例，研究組中男性49例，女性 31例，年齡 49～76歲，平均（54±3.6）歲，輕度20例，中度35例，重度25例；對(duì)照組中男性52例，女性28例，年齡為 46～72歲，平均（51±5.9）歲，輕度24例，中度37例，重度19例。兩組患者性別、年齡、吞咽障礙程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 入選患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中關(guān)于腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)顱腦CT確診，除外偏癱和語言不利，所有患者均并發(fā)吞咽障礙，可配合檢查和進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，除外其他并發(fā)癥。

1.3 治療方法 兩組患者均接受基礎(chǔ)護(hù)理及抗凝和營養(yǎng)腦神經(jīng)治療，并配合訓(xùn)練師進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，其中輕度患者給予小體力量訓(xùn)練，中重度患者給予吞咽唾液訓(xùn)練、冷凍刺激等強(qiáng)化咽喉部肌群訓(xùn)練。研究組在此基礎(chǔ)上給予針灸和中藥湯劑治療。針灸取穴：主穴取廉泉、風(fēng)池、翳風(fēng)，配穴取地倉、頰車、人迎、下關(guān)。地倉、人迎給予平補(bǔ)平瀉，風(fēng)池、翳風(fēng)給予捻轉(zhuǎn)提插，留針30 min。中藥：以通絡(luò)飲加減，方含犀角 10 g、羚羊角 15 g、尖貝 10 g、青蒿 10 g、連翹20 g、知母 15 g、麥冬 20 g、雙鉤 5 g、菖蒲 15 g、黃芪20 g、當(dāng)歸15 g、炙甘草10 g，每日1劑，水煎服，分2次早晚溫服。兩組均以60 d為1個(gè)療程，1個(gè)療程結(jié)束后停止治療并評(píng)估患者狀況。

1.4 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 按照吞咽障礙評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治療后達(dá)Ⅰ級(jí)為治愈；治療后提升3級(jí)或達(dá)Ⅱ級(jí)為顯著好轉(zhuǎn)；提升2級(jí)為好轉(zhuǎn)；提升0級(jí)或1級(jí)為無效；降低1級(jí)為惡化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 結(jié)果采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以（±S）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 研究組總有效率為96.25%，明顯高于對(duì)照組的82.50%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比 例（%）

2.2 兩組吞咽功能改善情況比較 兩組患者治療后吞咽功能均有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后吞咽功能對(duì)比 例

2.3 兩組吸入性肺炎發(fā)生率比較 對(duì)照組治療過程中發(fā)生吸入性肺炎10例，發(fā)生率為12.5%；研究組發(fā)生吸入性肺炎2例，發(fā)生率為2.5%：兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

腦梗死后腦神經(jīng)癥狀主要有中樞性面癱及舌癱、假性延髓麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難，顱內(nèi)梗死灶可導(dǎo)致與吞咽反射相關(guān)的神經(jīng)支配異常，造成舌根、咽喉、食道等部位相關(guān)肌群的功能障礙，進(jìn)而出現(xiàn)吞咽功能障礙。腦梗死后吞咽功能障礙嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，降低患者的生存質(zhì)量，患者并發(fā)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的幾率增加，大大增加了腦梗死患者的死亡率[4]。臨床上鼻飼飲食可以改善患者的飲食狀況，但意識(shí)清醒的患者多不愿意配合鼻飼飲食，并可能產(chǎn)生肺部感染、消化道出血、消化道功能減退等不良影響。神經(jīng)內(nèi)科對(duì)于腦梗死后吞咽障礙患者采用的經(jīng)典療法是以恢復(fù)其吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練為主，康復(fù)訓(xùn)練的原則是物理刺激患者受損傷的與吞咽反射相關(guān)的神經(jīng)中樞，通過反復(fù)訓(xùn)練達(dá)到結(jié)構(gòu)及功能重建協(xié)調(diào)吞咽反射的相關(guān)肌肉，使之恢復(fù)正常的舒縮功能，康復(fù)訓(xùn)練可恢復(fù)一部分吞咽功能，有一定的臨床效果，但是患者的預(yù)后狀況和生存質(zhì)量不能令人滿意，并且給患者及家庭造成極大的負(fù)擔(dān)。

中醫(yī)將腦梗死后吞咽障礙歸屬于“舌喑、中風(fēng)、喑啞”等范疇，辨證多以腎氣虧虛、痰濁互結(jié)、血瘀痰凝、痰濁阻于經(jīng)脈、痰蒙清竅所致。本病其本在腎，其標(biāo)在痰、在瘀、在風(fēng)，故本病治療以利竅、開咽、化痰為主，以通絡(luò)、化痰、益氣、養(yǎng)血為輔。針刺治療腦梗死后吞咽障礙以醒神開竅、活血通絡(luò)為根本，取廉泉、風(fēng)池、翳風(fēng)三穴可使舌體脈絡(luò)通暢，運(yùn)動(dòng)自如，精血可得養(yǎng)；針刺地倉、頰車、人迎、下關(guān)可疏通氣血、通關(guān)利竅、醒神開竅，上述諸穴位組合針刺可起到滋養(yǎng)肝腎、開竅醒腦之功，從而恢復(fù)部分吞咽功能?，F(xiàn)代中樞神經(jīng)系統(tǒng)理論研究證實(shí)，支配吞咽動(dòng)作的神經(jīng)纖維廣泛分布于頸部，針刺治療能夠通過刺激迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)以及脊神經(jīng)分支等產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，增強(qiáng)神經(jīng)反射頻率，促進(jìn)肌肉舒縮，重建吞咽反射，達(dá)到治療目的。同時(shí)配合經(jīng)驗(yàn)方通絡(luò)飲加減內(nèi)服治療以活血通絡(luò)、祛風(fēng)化痰、益氣養(yǎng)血，全方標(biāo)本兼顧，補(bǔ)腎益精，化痰清竅。本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率為96.25%，明顯高于對(duì)照組的82.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組治療過程中發(fā)生吸入性肺炎10例，發(fā)生率為12.5%，研究組發(fā)生吸入性肺炎2例，發(fā)生率為2.5%，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。綜上所述，針?biāo)幗Y(jié)合治療腦梗死后吞咽功能障礙，以中醫(yī)理論和針灸治療為基礎(chǔ)，恢復(fù)舌咽反射相關(guān)神經(jīng)的功能，改善舌咽部吞咽功能，能顯著提高臨床治療效果，減少各種并發(fā)癥發(fā)生率，是中西醫(yī)結(jié)合治療在臨床上的具體應(yīng)用實(shí)例，值得探討和推廣。

[1]郭建一,陳泉,胡美云,等.綜合康復(fù)治療腦梗死后吞咽障礙的療效研究[J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(23):2 602-2 603

[2]黃治飛,朱幼玲,蔡偉,等.早期干預(yù)對(duì)急性腦梗死后吞咽障礙患者營養(yǎng)狀況及ADL的影響[J].山東醫(yī)藥,2010,50(24):29-32

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):146-153

[4]武玉秀,鄭全慶.吞咽言語治療儀對(duì)急性腦梗死后吞咽障礙患者康復(fù)治療的療效觀察[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(21):266-267