鄒麗莎（湖南省中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院 長(zhǎng)沙412000）

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠屬剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，是臨床上極為罕見(jiàn)的危險(xiǎn)妊娠事件?；颊咴俅稳焉飼r(shí)，絨毛或胎盤會(huì)在子宮切口處著床，隨著發(fā)育而進(jìn)入子宮肌層，增加子宮出血風(fēng)險(xiǎn)[1]。故而，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠應(yīng)盡早診斷與治療，我院在剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠患者治療中，采用了分級(jí)治療，效果顯著。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年10月～2013年10月接收的剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠患者30例，年齡25～39歲，平均（28.6±2.2）歲；剖宮產(chǎn)后再次妊娠時(shí)間5個(gè)月～13個(gè)月，平均（8.8±1.9）個(gè)月；于我院行剖宮產(chǎn)術(shù)13例，于別院行剖宮產(chǎn)術(shù)17例；我院首診23例，別院轉(zhuǎn)入7例。按照隨機(jī)分組法，將其分為對(duì)照組與觀察組各15例，兩組患者年齡、疾病類型、病程等一般資料比較，無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）超聲檢查：B超顯示患者宮腔內(nèi)未見(jiàn)妊娠囊，且妊娠囊位于子宮切口愈合瘢痕處；子宮前壁（妊娠囊下）肌層變薄，或可見(jiàn)連續(xù)性中斷；妊娠囊周圍可見(jiàn)明顯的環(huán)狀血流信號(hào)，與正常妊娠血流信號(hào)一致。（2）詢問(wèn)患者停經(jīng)、剖宮產(chǎn)史，并行β-HCG檢查：患者自述均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間為32～115 d，且均有過(guò)剖宮產(chǎn)史；β-HCG檢查結(jié)果顯示明顯升高。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者按照自我意愿行常規(guī)治療，9例選擇藥物治療，6例選擇藥物聯(lián)合手術(shù)治療。藥物治療：50 mg甲氨蝶呤（國(guó)藥準(zhǔn)字H11020227）肌注，隔周1次；聯(lián)合150 mg米非司酮（國(guó)藥準(zhǔn)字H10950003）口服，1 次 /d，連用 4 d；β-HCG 水平較高者加宮外孕方治療（牛膝30 g，丹參15 g，赤芍、當(dāng)歸各12 g，桃仁、厚樸各10 g，柴胡、木香各6 g，甘草3 g，水煎服，1次/d）。手術(shù)治療：4例患者行子宮切口妊娠病灶清除術(shù)與子宮修補(bǔ)術(shù)，2例患者行宮腔鏡下清宮術(shù)治療。

1.3.2 觀察組 觀察組患者行分級(jí)治療。分級(jí)方法：參照患者妊娠囊與子宮肌層的關(guān)系，分為0～3級(jí)：妊娠切口未累及子宮肌層且分界完全清晰者為0級(jí)；稍微累及子宮肌層且分界基本清晰者為1級(jí)；累及子宮肌層但未進(jìn)入漿膜層，分界不清晰者為2級(jí)；累及漿膜層且膨出者為3級(jí)[2]。治療方法：0級(jí)患者與對(duì)照組藥物治療方法一致；1級(jí)患者行甲氨蝶呤治療的同時(shí)，必要時(shí)行清宮術(shù)治療；2級(jí)血流豐富的患者甲氨蝶呤治療后行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療，血流不豐富的患者則參照1級(jí)治療方案治療；3級(jí)患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療，術(shù)后均行尿液堿化、水化處理，以降低對(duì)腎臟的傷害。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的治療成功率及觀察組患者行分級(jí)治療后的各級(jí)治療成功率，并詳細(xì)記錄兩組患者的平均住院時(shí)間與β-HCG水平恢復(fù)時(shí)間。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]成功：患者經(jīng)治療后，β-HCG水平恢復(fù)正常且清胎成功；治療成功的患者若住院時(shí)間＜30 d且β-HCG水平60 d內(nèi)恢復(fù)正常則視為效果良好，若住院時(shí)間＞30 d且β-HCG水平超過(guò)60 d恢復(fù)正常則視為效果不良。失?。褐委熯^(guò)程中出現(xiàn)宮內(nèi)大出血等意外事件，轉(zhuǎn)為子宮全切術(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析處理，計(jì)量資料以（±S）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療成功率比較 兩組患者經(jīng)治療后，對(duì)照組治療總有效率為66.7%，觀察組治療總有效率為93.3%，組間比較差異顯著（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者成功率比較 例

2.2 觀察組各級(jí)治療成功率情況 見(jiàn)表2。

表2 觀察組患者各級(jí)成功率 例

2.3 兩組患者住院及β-HCG水平恢復(fù)時(shí)間比較對(duì)照組患者平均住院及β-HCG水平恢復(fù)時(shí)間均明顯長(zhǎng)于觀察組，組間比較差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者住院及β-HCG水平恢復(fù)時(shí)間比較 （±S） d

表3 兩組患者住院及β-HCG水平恢復(fù)時(shí)間比較 （±S） d

組別 n 住院時(shí)間 β-HCG水平恢復(fù)時(shí)間對(duì)照組觀察組15 15 19.6±2.3 12.3±1.7 28.4±3.3 22.1±2.4

3 討論

隨著科學(xué)技術(shù)與醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性逐漸提高，成為孕產(chǎn)婦首選分娩方式，致使子宮切口妊娠的發(fā)生率逐漸攀升。切口妊娠早期并不會(huì)出現(xiàn)流血癥狀，如未采取正規(guī)檢查，隨著發(fā)育進(jìn)程的推移，切口妊娠分級(jí)會(huì)由0級(jí)逐漸轉(zhuǎn)為3級(jí)。切口妊娠發(fā)現(xiàn)越晚，治療難度越大，轉(zhuǎn)變?yōu)?、3級(jí)后，患者所承擔(dān)的治療風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)加大，嚴(yán)重者需行子宮全切術(shù)治療，這對(duì)于具有生育需求的患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)巨大的打擊。故而，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠患者應(yīng)及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院接受正規(guī)的檢查，以便及時(shí)確診，為臨床治療提供依據(jù)。確診后，0級(jí)患者沒(méi)有必要行手術(shù)治療，采用藥物治療便可使妊娠囊脫落；1～3級(jí)患者要視其具體情況，采取針對(duì)性手術(shù)（藥物）治療方案。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療成功率93.3%，明顯高于對(duì)照組的66.7%，表明分級(jí)治療的有效性。對(duì)照組使用的甲氨蝶呤能夠與體內(nèi)二氫葉酸還原酶結(jié)合，用于DNA的合成，在妊娠期使用甲氨蝶呤會(huì)抑制對(duì)該藥物敏感的滋養(yǎng)層細(xì)胞的增長(zhǎng)，導(dǎo)致胚胎死亡。聯(lián)合應(yīng)用的米司非酮可以與機(jī)體內(nèi)源性的孕酮競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合孕酮受體，發(fā)揮體內(nèi)抗孕酮作用，促使妊娠黃體萎縮，胚胎死亡。兩種藥物的聯(lián)合使用，能夠有效致死胚胎，但死亡的胚胎影響子宮正常功能，增加對(duì)照組患者住院康復(fù)時(shí)間。本研究中對(duì)照組患者平均住院時(shí)間與β-HCG水平恢復(fù)時(shí)間均明顯長(zhǎng)于觀察組，組間比較差異顯著（P＜0.05）。研究組使用經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺子宮動(dòng)脈插管術(shù)，可以經(jīng)過(guò)有栓塞的子宮動(dòng)脈，終止供應(yīng)胚胎的血液，但不會(huì)影響子宮的正常功能。但兩組患者均出現(xiàn)了治療失敗事件，其原因在：（1）妊娠囊處子宮收縮能力相對(duì)較差，導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)粘連，清宮時(shí)子宮內(nèi)膜撕脫；（2）切口處子宮壁薄弱導(dǎo)致穿孔出血；（3）妊娠囊絨毛深入子宮肌層導(dǎo)致大出血。為此，孕產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)應(yīng)做好避孕工作，盡量選擇自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率[4]。綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠患者行分級(jí)治療，可縮短住院時(shí)間，加快β-HCG水平恢復(fù)，且有效提高治療成功率，效果顯著，值得推廣。

[1]馬水根,陶光實(shí),朱付凡,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠臨床分析[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,25(2):162-164

[2]張光宇.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口疤痕妊娠的診斷和臨床分析[J].中外幼兒健康(學(xué)術(shù)版),2011,2(6):135

[3]杜燕妮.剖宮產(chǎn)術(shù)中出血89例臨床分析[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2011,9(15):126

[4]薛曉玲.剖腹產(chǎn)術(shù)后子宮切口疤痕妊娠6例臨床分析[J].現(xiàn)代衛(wèi)生醫(yī)藥,2008,24(21):3 256-3 257