鄒麗莎（湖南省中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院 長沙412000）

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠屬剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，是臨床上極為罕見的危險妊娠事件。患者再次妊娠時，絨毛或胎盤會在子宮切口處著床，隨著發(fā)育而進(jìn)入子宮肌層，增加子宮出血風(fēng)險[1]。故而，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠應(yīng)盡早診斷與治療，我院在剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠患者治療中，采用了分級治療，效果顯著。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年10月～2013年10月接收的剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠患者30例，年齡25～39歲，平均（28.6±2.2）歲；剖宮產(chǎn)后再次妊娠時間5個月～13個月，平均（8.8±1.9）個月；于我院行剖宮產(chǎn)術(shù)13例，于別院行剖宮產(chǎn)術(shù)17例；我院首診23例，別院轉(zhuǎn)入7例。按照隨機(jī)分組法，將其分為對照組與觀察組各15例，兩組患者年齡、疾病類型、病程等一般資料比較，無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）超聲檢查：B超顯示患者宮腔內(nèi)未見妊娠囊，且妊娠囊位于子宮切口愈合瘢痕處；子宮前壁（妊娠囊下）肌層變薄，或可見連續(xù)性中斷；妊娠囊周圍可見明顯的環(huán)狀血流信號，與正常妊娠血流信號一致。（2）詢問患者停經(jīng)、剖宮產(chǎn)史，并行β-HCG檢查：患者自述均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間為32～115 d，且均有過剖宮產(chǎn)史；β-HCG檢查結(jié)果顯示明顯升高。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 對照組患者按照自我意愿行常規(guī)治療，9例選擇藥物治療，6例選擇藥物聯(lián)合手術(shù)治療。藥物治療：50 mg甲氨蝶呤（國藥準(zhǔn)字H11020227）肌注，隔周1次；聯(lián)合150 mg米非司酮（國藥準(zhǔn)字H10950003）口服，1 次 /d，連用 4 d；β-HCG 水平較高者加宮外孕方治療（牛膝30 g，丹參15 g，赤芍、當(dāng)歸各12 g，桃仁、厚樸各10 g，柴胡、木香各6 g，甘草3 g，水煎服，1次/d）。手術(shù)治療：4例患者行子宮切口妊娠病灶清除術(shù)與子宮修補(bǔ)術(shù)，2例患者行宮腔鏡下清宮術(shù)治療。

1.3.2 觀察組 觀察組患者行分級治療。分級方法：參照患者妊娠囊與子宮肌層的關(guān)系，分為0～3級：妊娠切口未累及子宮肌層且分界完全清晰者為0級；稍微累及子宮肌層且分界基本清晰者為1級；累及子宮肌層但未進(jìn)入漿膜層，分界不清晰者為2級；累及漿膜層且膨出者為3級[2]。治療方法：0級患者與對照組藥物治療方法一致；1級患者行甲氨蝶呤治療的同時，必要時行清宮術(shù)治療；2級血流豐富的患者甲氨蝶呤治療后行子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療，血流不豐富的患者則參照1級治療方案治療；3級患者行子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)治療，術(shù)后均行尿液堿化、水化處理，以降低對腎臟的傷害。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的治療成功率及觀察組患者行分級治療后的各級治療成功率，并詳細(xì)記錄兩組患者的平均住院時間與β-HCG水平恢復(fù)時間。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]成功：患者經(jīng)治療后，β-HCG水平恢復(fù)正常且清胎成功；治療成功的患者若住院時間＜30 d且β-HCG水平60 d內(nèi)恢復(fù)正常則視為效果良好，若住院時間＞30 d且β-HCG水平超過60 d恢復(fù)正常則視為效果不良。失?。褐委熯^程中出現(xiàn)宮內(nèi)大出血等意外事件，轉(zhuǎn)為子宮全切術(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包分析處理，計量資料以（±S）表示，用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療成功率比較 兩組患者經(jīng)治療后，對照組治療總有效率為66.7%，觀察組治療總有效率為93.3%，組間比較差異顯著（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者成功率比較 例

2.2 觀察組各級治療成功率情況 見表2。

表2 觀察組患者各級成功率 例

2.3 兩組患者住院及β-HCG水平恢復(fù)時間比較對照組患者平均住院及β-HCG水平恢復(fù)時間均明顯長于觀察組，組間比較差異顯著（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者住院及β-HCG水平恢復(fù)時間比較 （±S） d

表3 兩組患者住院及β-HCG水平恢復(fù)時間比較 （±S） d

組別 n 住院時間 β-HCG水平恢復(fù)時間對照組觀察組15 15 19.6±2.3 12.3±1.7 28.4±3.3 22.1±2.4

3 討論

隨著科學(xué)技術(shù)與醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性逐漸提高，成為孕產(chǎn)婦首選分娩方式，致使子宮切口妊娠的發(fā)生率逐漸攀升。切口妊娠早期并不會出現(xiàn)流血癥狀，如未采取正規(guī)檢查，隨著發(fā)育進(jìn)程的推移，切口妊娠分級會由0級逐漸轉(zhuǎn)為3級。切口妊娠發(fā)現(xiàn)越晚，治療難度越大，轉(zhuǎn)變?yōu)?、3級后，患者所承擔(dān)的治療風(fēng)險也會加大，嚴(yán)重者需行子宮全切術(shù)治療，這對于具有生育需求的患者來說是一個巨大的打擊。故而，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠患者應(yīng)及時到正規(guī)醫(yī)院接受正規(guī)的檢查，以便及時確診，為臨床治療提供依據(jù)。確診后，0級患者沒有必要行手術(shù)治療，采用藥物治療便可使妊娠囊脫落；1～3級患者要視其具體情況，采取針對性手術(shù)（藥物）治療方案。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療成功率93.3%，明顯高于對照組的66.7%，表明分級治療的有效性。對照組使用的甲氨蝶呤能夠與體內(nèi)二氫葉酸還原酶結(jié)合，用于DNA的合成，在妊娠期使用甲氨蝶呤會抑制對該藥物敏感的滋養(yǎng)層細(xì)胞的增長，導(dǎo)致胚胎死亡。聯(lián)合應(yīng)用的米司非酮可以與機(jī)體內(nèi)源性的孕酮競爭性結(jié)合孕酮受體，發(fā)揮體內(nèi)抗孕酮作用，促使妊娠黃體萎縮，胚胎死亡。兩種藥物的聯(lián)合使用，能夠有效致死胚胎，但死亡的胚胎影響子宮正常功能，增加對照組患者住院康復(fù)時間。本研究中對照組患者平均住院時間與β-HCG水平恢復(fù)時間均明顯長于觀察組，組間比較差異顯著（P＜0.05）。研究組使用經(jīng)皮股動脈穿刺子宮動脈插管術(shù)，可以經(jīng)過有栓塞的子宮動脈，終止供應(yīng)胚胎的血液，但不會影響子宮的正常功能。但兩組患者均出現(xiàn)了治療失敗事件，其原因在：（1）妊娠囊處子宮收縮能力相對較差，導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)粘連，清宮時子宮內(nèi)膜撕脫；（2）切口處子宮壁薄弱導(dǎo)致穿孔出血；（3）妊娠囊絨毛深入子宮肌層導(dǎo)致大出血。為此，孕產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)后1年內(nèi)應(yīng)做好避孕工作，盡量選擇自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率[4]。綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠患者行分級治療，可縮短住院時間，加快β-HCG水平恢復(fù)，且有效提高治療成功率，效果顯著，值得推廣。

[1]馬水根,陶光實,朱付凡,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠臨床分析[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,25(2):162-164

[2]張光宇.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口疤痕妊娠的診斷和臨床分析[J].中外幼兒健康(學(xué)術(shù)版),2011,2(6):135

[3]杜燕妮.剖宮產(chǎn)術(shù)中出血89例臨床分析[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2011,9(15):126

[4]薛曉玲.剖腹產(chǎn)術(shù)后子宮切口疤痕妊娠6例臨床分析[J].現(xiàn)代衛(wèi)生醫(yī)藥,2008,24(21):3 256-3 257