王駿飛，熊進，陳一心，施鴻飛，邱旭升，鄭欣

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇南京 210008)

隨著工農(nóng)業(yè)的機械化、自動化程度越來越高，生產(chǎn)過程中由交通工具或機器直接導(dǎo)致的開放性損傷也越來越多見。大多數(shù)傷者在傷后就近在基層醫(yī)院就診，并得到一些基本和簡單的處理，但由于條件的限制，創(chuàng)面發(fā)生急性感染的病例相對較多。2009年以來，我們收治了37例在基層醫(yī)院初次清創(chuàng)治療后發(fā)生骨與軟組織急性感染的患者，再次清創(chuàng)時加用脈沖沖洗(pulsed lavage，PL)治療，并對其療效作了觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組病例37例，男29例，女8例，年齡19～54歲，平均33.2歲;致傷原因:交通傷16例，工業(yè)機械傷13例，農(nóng)機田間作業(yè)傷8例;損傷部位:上肢6例(前臂5例，上臂1例)，下肢31例(足與小腿22例，大腿2例，膝關(guān)節(jié)周圍7例);單純軟組織損傷2例，其余均為開放性骨折。全部病例均受傷當(dāng)天在基層醫(yī)院實施清創(chuàng)手術(shù)(其中有12例同期行內(nèi)固定術(shù))，傷后5～12 d發(fā)現(xiàn)傷口感染，傷后6～23 d轉(zhuǎn)來本院。有明顯感染癥狀但創(chuàng)面細菌培養(yǎng)為陰性的病例和閉合性骨折術(shù)后感染的病例未納入本研究。

1.2 PL材料

捷邁創(chuàng)面清潔系統(tǒng)(pulsavac plus wound debridement system and tips)，包括內(nèi)置直流電源、脈沖水泵、進水管、出水管、帶有吸引器頭的沖洗噴頭，沖洗液為0.9%氯化鈉溶液。

1.3 清創(chuàng)及沖洗方法

腰椎、臂叢麻醉或全身麻醉，平臥位，患肢近端使用氣囊止血帶。用0.5%碘伏溶液消毒患肢皮膚，原切、傷口拆線或切開，取出原有的內(nèi)固定物;清除膿液和創(chuàng)面內(nèi)可見的異物及污染物顆粒;切除挫傷的皮膚邊緣、挫傷和污染的筋膜組織;切除創(chuàng)面內(nèi)挫傷的、無活力的肌肉組織(圖1)，直至肌肉表面有滲血、切割有收縮;去除游離的小塊死骨;松質(zhì)骨感染的病例用磨鉆磨除失活的松質(zhì)骨(圖2)。常規(guī)清創(chuàng)后，使用PL(圖3)，沖洗液(0.9%氯化鈉溶液)總量視創(chuàng)面情況而定，一般不少于6 000 ml，即兩個3 L袋。沖洗自創(chuàng)面深部開始，逐漸到淺層，重點沖洗關(guān)節(jié)腔、骨折斷面、肌肉間隙、裸露的肌腱。沖洗至無肉眼可見的膿液、異物顆粒、凝血塊，沖洗結(jié)束后將骨折復(fù)位，使用外固定支架和克氏針固定骨折。創(chuàng)面不予縫合并給予真空封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)(圖4)。

圖1 軟組織感染創(chuàng)面 小腿開放性骨折，受傷后8 d，傷口裂開，可見感染壞死的肌肉組織伴大量膿液Fig 1 Infected wound of soft tissue

1.4 標本采集

取創(chuàng)面滲出液作為標本進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，取材時間:(1)術(shù)前;(2)常規(guī)方法清創(chuàng)后;(3)使用沖洗器后。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖2 骨感染 清創(chuàng)術(shù)中使用磨鉆去除死骨和感染的松質(zhì)骨Fig 2 Infection of the bone

圖3 PL 清創(chuàng)術(shù)中使用Fig 3 PL

圖4 清創(chuàng)術(shù)后VSD 清創(chuàng)術(shù)后使用，保持創(chuàng)面引流通暢，使用外固定支架臨時固定骨折Fig 4 Vacuum sealing drainage after debridement

2 結(jié) 果

全部37例術(shù)前標本中培養(yǎng)出致病菌共54株，其中球菌屬28株、桿菌屬26株;常規(guī)方法清創(chuàng)后即PL前培養(yǎng)致病菌23株，其中球菌屬7株、桿菌屬16株，桿菌屬的陽性率高于球菌屬(P＜0.05);PL后培養(yǎng)致病菌3株，其中球菌屬1株、桿菌屬2株，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);不論何種細菌，PL后較PL前培養(yǎng)陽性率都明顯下降(P＜0.05)。見表1、2。

表1 創(chuàng)面細菌培養(yǎng)結(jié)果株Tab 1 Wound bacterial culture results strain

3 討 論

工農(nóng)業(yè)機器直接損傷后發(fā)生急性感染病例的共同特點是:創(chuàng)面往往被泥土、油污或金屬碎屑等異物污染;初次就診醫(yī)療機構(gòu)常常是基層醫(yī)療單位。在初次處理中，由于醫(yī)療條件的限制，創(chuàng)面不能得到有效的清創(chuàng)，所以術(shù)后發(fā)生感染的情況較多。本組病例均在基層醫(yī)療機構(gòu)進行了初步的治療，發(fā)生感染后轉(zhuǎn)來我院，其中有12例在首次清創(chuàng)手術(shù)的同時就對骨折進行了內(nèi)固定，隨后出現(xiàn)了傷口紅腫、滲出，甚至傷口裂開和內(nèi)固定物的外露。Twum-Danso等［1］報道污染手術(shù)的感染率高達40% ～52%，所以，在開放性骨折時，如果沒有進行有效的清創(chuàng)，植入內(nèi)固定物是危險的。

徹底清創(chuàng)、充分引流是治療急性骨與軟組織感染的關(guān)鍵。VSD可以達到創(chuàng)面“充分引流”的效果，有研究表明可以明顯促進創(chuàng)面感染的愈合［2］。而對于“徹底清創(chuàng)”，常規(guī)的方法是:取出內(nèi)固定物，切除一切失活組織，沖洗傷口。沖洗是徹底清創(chuàng)必不可少的步驟:流水沖洗是將沖洗液倒入創(chuàng)面靠液體流動帶走組織碎屑、血塊及污物，無額外的壓力，對組織無沖刷作用;而使用球囊沖洗，術(shù)者手動擠壓球囊，沖洗液體噴出壓力不可控，沖刷效果有限。自20世紀60年代以來，PL開始應(yīng)用于清創(chuàng)手術(shù)，其將沖洗液按設(shè)定的壓力、頻率噴出，便于創(chuàng)面附著物沖刷脫離組織。大量的動物實驗與臨床研究均證明其是一種比普通沖洗更為有效的創(chuàng)面清洗方式，甚至可以用于胸腔鏡下膿胸的治療［3］。Madden等［4］認為 PL 所產(chǎn)生的液體流動力可以有效地去除細胞及污物黏附的毛細作用、分子作用及靜電作用。Clarius等［5］認為PL效果優(yōu)于普通的沖洗球或注射器沖洗。Rodeheaver等［6-7］認為，PL的效果與其沖洗水流壓力密切相關(guān)。近年來，隨著科技的進步，PL設(shè)備已由體積龐大的動力設(shè)備、沖洗噴頭、電源設(shè)備組合發(fā)展成集成的槍式PL器，具有體積小、重量輕、結(jié)構(gòu)簡單、使用方便的特點，因此本研究中選用了捷邁創(chuàng)面清潔系統(tǒng)進行PL。

表2 術(shù)中細菌培養(yǎng)陽性數(shù)量 株Tab 2 Intraoperative bacterial culture positive number strain

Mote等［8］認為PL可以有效地減少下肢傷口污染的細菌。本組病例中，由于受傷當(dāng)時所處的環(huán)境各有不同，術(shù)前創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)出多種致病細菌，其中金黃色葡萄球菌占大多數(shù)，其余為銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、糞腸球菌(D群)、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌(D群)，涵蓋了常見的球菌屬和桿菌屬。37例患者中，有17例同時存在兩種細菌感染。在常規(guī)清創(chuàng)后使用PL前培養(yǎng)陽性率仍達42.6%(23/54)，說明僅行常規(guī)清創(chuàng)術(shù)雖然可以大幅度減少創(chuàng)面細菌培養(yǎng)的陽性率，但仍然會有細菌存在，本研究中桿菌屬的培養(yǎng)陽性率明顯高于球菌屬。大多數(shù)桿菌擁有菌毛，菌毛是細菌附著的工具，球菌一般無菌毛，附著能力較弱，可以推測常規(guī)清創(chuàng)后桿菌培養(yǎng)陽性率高可能與桿菌的菌毛有關(guān)。在PL后培養(yǎng)陽性的菌株為3株，不論是球菌感染還是桿菌感染的病例，其細菌培養(yǎng)陽性率都較PL前有了明顯的下降，而且兩者之間沒有明顯區(qū)別。說明PL雖然不能完全清除細菌，但能使創(chuàng)面更加清潔，并可以推測在PL的沖刷作用下桿菌的附著能力有了下降。

本研究由于總病例數(shù)較少，有菌毛的桿菌類和無菌毛的球菌類之間PL效果存在差異的機制尚不明確，值得進一步研究。但本研究數(shù)據(jù)明確顯示:在急性骨與軟組織感染的清創(chuàng)術(shù)中使用PL，可以在常規(guī)清創(chuàng)的基礎(chǔ)上進一步減少創(chuàng)面的細菌檢出率，使大部分病例在短期內(nèi)感染得到控制，為骨與軟組織的修復(fù)創(chuàng)造條件，是治療創(chuàng)傷后急性感染的有效手段。

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