黃祺

托熟人、去最好的醫(yī)院、找大專家——中國人早已默認(rèn)如此的就醫(yī)“程序”，似乎，不找一個科室的大主任、大教授，就不能放心看病。造成“看病難”的原因有很多，優(yōu)秀醫(yī)療資源稀缺和醫(yī)療資源分布嚴(yán)重不均衡是一個大背景，于一家醫(yī)院或者一個科室而言，只信任大專家，不信任小醫(yī)生則是最為具體的體現(xiàn)。

身為上海仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科主任的黃翼然教授，對其中的制度困擾有著最切身的體會，十多年前，他就開始尋求破解這一頑疾的方法。黃翼然開出的“藥方”是：培養(yǎng)有專病特長的“小專家”，讓患者找到最合適的醫(yī)生治病，而不是只盯著大專家。

“小專家”所謂的“小”，指的是醫(yī)生的年紀(jì)比較輕，但他們在某一專病上做到精尖水平，專業(yè)能力并不亞于資歷更老的大專家。按照黃翼然教授的說法，一位年輕醫(yī)生專攻泌尿系統(tǒng)結(jié)石，每年手術(shù)量可以達(dá)到1000臺，“他什么樣的問題都遇到過，他對這個疾病熟到不能再熟，病人還有什么不放心的？”

仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科推行“小專家”模式近十年，已經(jīng)顯現(xiàn)出良性發(fā)展的成果，一批優(yōu)秀的中青年專病專家，不僅獲得同行的認(rèn)可，也收獲了患者的稱贊。更加重要的是，患者只認(rèn)幾個大專家的陳舊觀念被改變，病人能夠找到合適的醫(yī)生就診，就醫(yī)的效率變得更高?！靶＜摇陛叧?，等于是增加了優(yōu)秀醫(yī)療資源的總量，使得更多的患者獲得了就醫(yī)的機(jī)會。

培養(yǎng)“小專家”是一種管理理念，是一種符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律的學(xué)科建設(shè)方式，也是管理者胸襟與智慧的體現(xiàn)。

把病看“透”

黃翼然是泌尿科權(quán)威學(xué)者，談起“小專家”模式，他首先強(qiáng)調(diào)的是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的客觀規(guī)律?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，已經(jīng)到了?？萍?xì)分的階段，以泌尿科為例，過去泌尿科是普外科下的一個科室，后來由于亞?？瓢l(fā)展越來越精深，很多醫(yī)院都將泌尿科獨(dú)立，建立完整的人才團(tuán)隊。

而近些年，泌尿科之下又發(fā)展出更加細(xì)分的專病學(xué)科，如泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腎臟腫瘤、膀胱疾病、前列腺疾病等，“醫(yī)學(xué)知識日新月異，任何人都不可能熟悉多種疾病，只有專攻一個領(lǐng)域，才能走在行業(yè)的前沿”。

在這樣的規(guī)律下，黃翼然在科室內(nèi)創(chuàng)新機(jī)制，讓年輕醫(yī)生盡早把精力集中到某一疾病上，培養(yǎng)他們成為“小專家”?！皞鹘y(tǒng)的科室管理模式，是一種‘金字塔模式，大量年輕醫(yī)生圍繞著大專家轉(zhuǎn)，這對年輕人的積極性是一種挫傷。”大型三甲醫(yī)院多年沿襲的做法是，一名醫(yī)學(xué)生畢業(yè)經(jīng)過住院醫(yī)階段成為主治醫(yī)師時，尚不能獨(dú)立組建自己的團(tuán)隊專攻某一亞?？?，只有在晉升為副主任醫(yī)師，即患者口中的“專家”后，才有如此的發(fā)展空間。而黃翼然卻要求，主治醫(yī)師就要有自己專業(yè)上的側(cè)重點(diǎn)，拉起自己的“隊伍”，鉆研一兩種疾病。

看起來，“小專家”模式給年輕醫(yī)生提供了更加寬松的成長環(huán)境，但回想當(dāng)年，如今已經(jīng)成長為科室中堅力量的“小專家”們印象最深的，卻是壓力。

“我記得很清楚，當(dāng)時黃翼然主任給我們的任務(wù)是：5年內(nèi)獲得病人的認(rèn)可、同行的認(rèn)可;5年內(nèi)獲得上海市課題和國家自然基金，發(fā)表SCI文章。”年僅40歲的陳海戈現(xiàn)在已經(jīng)是業(yè)內(nèi)著名的膀胱癌專家，在接到黃翼然交給的任務(wù)時，他還是行業(yè)里的“小朋友”。那個時候，陳海戈剛剛完成住院醫(yī)培養(yǎng)階段，當(dāng)上主治醫(yī)師，和他同齡的同學(xué)，大多還在跟著大專家學(xué)習(xí)，而他自己卻要開始學(xué)著獨(dú)當(dāng)一面。

跟年輕人們的忐忑不同，黃翼然信心滿滿，他反復(fù)用一句話鼓勵年輕醫(yī)生：“你盯著一個領(lǐng)域研究，十年后，全國各地的病人都會沖著你來?！?/p>

盡管一開始有“趕鴨子上架”的壓力，但很快，年輕醫(yī)生們體會到了專注一個領(lǐng)域的好處。77年出生的孫杰醫(yī)生在2007年成為主治醫(yī)師，他選擇了前列腺微創(chuàng)手術(shù)為側(cè)重點(diǎn)。2007年至今的七八年間，正是微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備和技術(shù)突飛猛進(jìn)的階段，前列腺微創(chuàng)手術(shù)也日新月異，孫杰趕上了“黃金時代”。“最近十年，各種激光技術(shù)發(fā)展，為前列腺微創(chuàng)手術(shù)提供了更多的工具，這些新的治療手段大大提高了治療效果?！庇捎趯⒅饕木ν度氲竭@一專病中，孫杰逐漸走到了同行的前列。

不到40歲的陳奇醫(yī)生則將自己與泌尿系統(tǒng)結(jié)石之間的“緣分”歸結(jié)于多重選擇的結(jié)果。升任主治醫(yī)師后，陳奇對泌尿系統(tǒng)結(jié)石這一疾病有了越來越大的興趣，同時，科室也著力培養(yǎng)一位結(jié)石病專家，這樣，陳奇的患者越來越向結(jié)石病聚集?，F(xiàn)在，陳奇和他的團(tuán)隊每年開展1500臺左右的手術(shù)，其中95%都是泌尿系統(tǒng)結(jié)石病。由于手術(shù)量大、積累經(jīng)驗多、鉆研深，陳奇逐漸脫穎而出，在技術(shù)上領(lǐng)跑同行。

不久前，一位中央干保病人患泌尿系統(tǒng)結(jié)石需要治療，陳奇因為出色的手術(shù)質(zhì)量，被選中成為患者的手術(shù)團(tuán)隊專家之一?！叭绻皇强剖疫@些年讓我在專病上鉆研和鍛煉，像我這樣的年輕醫(yī)生，怎么可能得到這樣的機(jī)會?！?/p>

十年時間，黃翼然教授的預(yù)言成真，由于得到更多的鍛煉機(jī)會和成長空間，當(dāng)年的醫(yī)界“小朋友”提前成熟，成為行業(yè)里的新生力量。

“小專家”模式還讓年輕醫(yī)生們得到了科研上的“意外”收獲。由于在專病上的鉆研，“小專家”在特定疾病上的病例數(shù)和手術(shù)量非常大，他們也有精力完善患者的隨訪數(shù)據(jù)，這樣，“小專家”手上就積累了大量非常有價值的臨床數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)是科研的基礎(chǔ)，在科研人員看來仿若“珍寶”。陳海戈醫(yī)生告訴記者，有了這些數(shù)據(jù)“珍寶”，他可以尋找科研機(jī)構(gòu)合作研究，逐漸也有科研機(jī)構(gòu)主動找他合作。2011年，上海大學(xué)納米研究院主動聯(lián)系他，合作研究納米技術(shù)在膀胱癌治療上的應(yīng)用。這一課題是上海市科委重點(diǎn)科研項目，陳海戈醫(yī)生說，副主任醫(yī)師能夠參與如此級別的科研課題是非常難得的。

找對的醫(yī)生看對的病

不過，要讓“小專家”發(fā)揮作用，還有一道“檻”需要邁過——如何將“小專家”推介給患者?；颊吖逃械南敕ㄊ?，大專家一定技術(shù)好，只要找到大專家看病，就可以放心了。要讓患者相信“小專家”，不是想象的那么容易。endprint

黃翼然教授介紹，他的辦法是，泌尿科在科室內(nèi)再分診，“讓病人找到合適的醫(yī)生”。所謂“再分診”，通過幾個環(huán)節(jié)來實現(xiàn)。首先患者掛號時就可以看到，泌尿科醫(yī)生名字后用括號注明了他的專長，而不是籠統(tǒng)的“疑難雜癥”，患者可以根據(jù)自己的疾病選擇對應(yīng)的醫(yī)生。

當(dāng)然，更多的患者在初診時根本就不清楚自己的疾病屬于哪一個細(xì)分的?？?，為此，泌尿科設(shè)置了普通泌尿科診室，坐診這個診室的醫(yī)生相當(dāng)于泌尿科的全科醫(yī)生，由他來對患者的病情做初步的檢查，然后將患者分診到合適的醫(yī)生那里去。

即便如此分診，也還是有患者沒能找到合適的醫(yī)生，為了解決這個問題，泌尿科要求醫(yī)生在接診到不是自己專長疾病的患者后，將患者介紹給同事，科室從考核機(jī)制上也鼓勵科室內(nèi)再分診。黃翼然教授舉了一個例子，如果有患者因結(jié)石病找到他，他會坦誠相告：“我的專長是腎臟腫瘤、前列腺腫瘤，看結(jié)石病你應(yīng)該去找某某醫(yī)生，他是結(jié)石病專家，比我看得更好?！睘榱俗尰颊呙馐苤苷?，醫(yī)生會通過綠色通道將患者轉(zhuǎn)診到合適的醫(yī)生處。

制度運(yùn)行之初，也有年輕醫(yī)生擔(dān)心自己的診室患者太少，但事實上，因為有同事之間默契的合作，患者數(shù)量減少這一幕并沒有成為現(xiàn)實，相反，“小專家”們逐漸有了名氣，慕名而來的患者越來越多。

近幾年，通過互聯(lián)網(wǎng)，泌尿科科室內(nèi)分診被推到了更前端，患者還沒有進(jìn)入醫(yī)院，就已經(jīng)可以了解醫(yī)生的專長。2008年，“好大夫”網(wǎng)站找到陳海戈，邀請他在網(wǎng)站上建立自己的網(wǎng)頁。一開始，陳海戈對與患者在網(wǎng)絡(luò)上交流這種方式還有些疑惑和猶豫，但還是決定試一試。后來陳海戈發(fā)現(xiàn)，患者對醫(yī)療信息的需求非常迫切，特別是外地患者，他們苦于找不到合適的醫(yī)生，非常需要專業(yè)人士解答一些基本的問題。

出于職業(yè)責(zé)任感，陳海戈用大量的業(yè)余時間回答網(wǎng)絡(luò)上的提問，他也開始將自己撰寫的通俗易懂的論文發(fā)表在網(wǎng)絡(luò)上，讓患者對疾病有一些初步的認(rèn)識。陳海戈還發(fā)現(xiàn)了一個網(wǎng)絡(luò)交流的好處：一些患者在到醫(yī)院就診前，提前把自己之前檢查的相關(guān)資料發(fā)送給醫(yī)生，當(dāng)陳海戈在門診見到患者時，已經(jīng)對患者有了一些了解，提高了問診效率。

經(jīng)過6年的積累，陳海戈醫(yī)生在網(wǎng)絡(luò)上的“粉絲”越來越多，現(xiàn)在每天流量可以達(dá)到2000多，是名副其實的“網(wǎng)上明星醫(yī)生”。對于醫(yī)生們活躍在網(wǎng)絡(luò)上的情況，黃翼然教授表示非常支持，他認(rèn)為，只要能夠方便患者找到合適的醫(yī)生，就應(yīng)該鼓勵。

現(xiàn)在，黃翼然教授給“小專家”們提出了更高要求：不能滿足國內(nèi)領(lǐng)先，而是要做到國際領(lǐng)先。

圍繞病人的治療

“以病人為中心”是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的口號，在黃翼然教授看來，“小專家”模式正是實現(xiàn)這一目標(biāo)的方法之一。

“小專家”的涌現(xiàn)，首先是增加了優(yōu)秀醫(yī)療資源的總量，在此基礎(chǔ)上，醫(yī)生專攻一種疾病，手術(shù)質(zhì)量提高，手術(shù)并發(fā)癥減少，住院時間大大縮短，治療效果得到提升，患者的費(fèi)用則相應(yīng)減少。陳海戈醫(yī)生介紹，前列腺手術(shù)，過去采用電切技術(shù)，患者平均住院時間為4天，新技術(shù)應(yīng)用后，平均住院時間只需要1.5天。技術(shù)的進(jìn)步不僅降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用，也使得有限的醫(yī)療資源可以服務(wù)更多的患者。

還有一個重要的改變是，當(dāng)醫(yī)生專注于一種疾病，他可以有精力掌握更加豐富的治療方法，給患者提供更周全的治療方案。

人們普遍的印象是，外科醫(yī)生只會開刀，很多腫瘤病人都有這樣的困惑：找外科醫(yī)生只能開刀，找內(nèi)科醫(yī)生只有放化療。陳海戈醫(yī)生專攻膀胱癌，黃翼然教授對他提出了更高的要求：掌握兩種武器，一手化療一手手術(shù)。

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)發(fā)病率最高的癌癥，也是一種對放療和化療都敏感的癌癥，手術(shù)只是一種治療方式，接受綜合治療的患者遠(yuǎn)期預(yù)后比較好，特別是術(shù)前化療，對于提高患者的遠(yuǎn)期生存率有明顯的效果。綜合治療可以減少復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。為了掌握化療技術(shù)，陳海戈向內(nèi)科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生學(xué)習(xí)，遇到疑難病例，則邀請內(nèi)科醫(yī)生一起制定治療方案。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的分科日趨精細(xì)，帶來的副作用是“只見樹木不見森林”，意識到這一弊端，多學(xué)科的會診和討論再次受到重視。黃翼然教授舉例說，腎臟腫瘤的治療方案，有傳統(tǒng)開腹手術(shù)，也有腹腔鏡微創(chuàng)，還有機(jī)器人輔助的手術(shù)，此外，激光、微波、射頻、冷凍等等技術(shù)都已經(jīng)成熟。醫(yī)生該給病人制定怎樣的治療方案？還是說醫(yī)生會什么就給病人選擇什么技術(shù)？醫(yī)生不可能樣樣都會，這時候就需要合作。

“沒有一種技術(shù)是萬能的。”黃翼然教授說。泌尿科每周留出固定的時間進(jìn)行病例討論，遇到疑難雜癥全科室會診，年輕醫(yī)生有問題隨時可以咨詢資深的專家?？剖覂?nèi)的交流不僅形成了制度，更是一種文化氛圍。

多學(xué)科會診還不限于科室內(nèi)部，黃翼然介紹，一個泌尿科的腫瘤病例，可能會聚攏腫瘤科、放療科、病理科的醫(yī)生一起會診，這種形式被稱為多學(xué)科診療（MDT模式）?！鞍l(fā)揮集體的智慧，大家討論，集思廣益，達(dá)成共識。我們醫(yī)生考慮得周全，病人就少受很多痛苦，花費(fèi)也自然會減少?！?/p>

2013年中國“最佳專科聲譽(yù)排行榜”上，仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科位列第七位，同行和患者的美譽(yù)，為仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科的“小專家”模式和多學(xué)科合作打了一個漂亮的分?jǐn)?shù)。endprint