丁立峰，吳利東，房小薇

(1.南城縣人民醫(yī)院麻醉科，江西 南城 344700；2.南昌大學第二附屬醫(yī)院急診科，南昌 330006)

老年患者手術后肺部并發(fā)癥（Postoperative pulmonary complications，PPCs）的發(fā)生率在20%左右［1］，對手術后的康復產生嚴重影響，增加醫(yī)務人員的勞動和醫(yī)療費用，帶來沉重的家庭和社會負擔，同時也是老年患者圍手術期死亡的重要原因之一。近年來肺復張（RM）已在預防及治療急性呼吸窘迫綜合征中得到廣泛應用，并證實了它的有效性［2］。2011 年9 月至2014 年3 月筆者將壓力控制法肺復張用于老年患者圍術期，觀察其安全性和臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在南城縣人民醫(yī)院擇期行大手術（手術持續(xù)時間在3 h 以上）、非心臟及胸部手術、術后直接入ICU 的老年患者120 例，年齡60～80 歲，術前ASA 分級I—Ⅱ級，術前除外嚴重心肺疾病及既往有肺部手術史等，術前胸片檢查未見明顯異常。按隨機數字表法分成3 組，各40例，對照組（A 組）不行肺復張；術中即行壓力控制法肺復張為B 組；術后開始行壓力控制法肺復張為C 組。3 組患者手術部位、年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入手術室后給予靜注鹽酸戊乙奎醚0.5～1 mg，全身麻醉誘導予以靜脈注射咪達唑侖、芬太尼、依托咪酯和羅庫溴銨，術中予芬太尼、丙泊酚靜脈持續(xù)泵入及間斷靜脈注射羅庫溴銨維持麻醉，術中麻醉機控制呼吸，氧氣流量1～1.2 L·min-1，潮氣量5～7 mL·kg-1，呼吸頻率10-12 次·min-1，術后不進行麻醉藥物的拮抗直接進入ICU 接呼吸機輔助呼吸，SIMV 模式，呼吸頻率12 次·min-1，PEEP0.49 kPa，F(xiàn)iO20.5，潮氣量10 mL·kg-1。A 組患者使用呼吸機至清醒后脫機、拔管；B 組麻醉后1 h 即開始行壓力控制法RM，每間隔1 h 實施一次至患者清醒脫機拔管；C 組入ICU 后每間隔1 h 實施一次壓力控制法RM，至患者清醒脫機拔管。壓力控制法RM 參數設置:潮氣量：10～12 mL·kg-1，呼吸頻率：15 次·min-1，吸呼比1∶2，PEEP 2.45 kPa，持續(xù)30 s。

1.3 監(jiān)測指標

監(jiān)測并記錄RM 前后的心率（HR）、血壓（BP）、中心靜脈壓（CVP）；RM 后查血氣分析，計算氧合指數（PaO2/FiO2）；術后24 h 行胸部X 線檢查；記錄1周內肺不張、肺膨脹不全、肺部感染等情況；記錄術后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

入選患者均在入ICU 后6 h 內試脫機及成功拔除氣管導管。B 組RM（6.0±0.3）次，C 組RM（3.0±0.6）次，B 組明顯多于C 組（P＜0.05）。肺復張前后生命體征變化:肺復張時患者心率有明顯增快，血壓有明顯降低（P＜0.05）；中心靜脈壓稍有升高，但無統(tǒng)計學差異；計算氧合指數明顯升高（P＜0.05），見表1。B、C 組各有4 例因心率過快、血壓過低等未完成肺復張。所有患者術后24 h 行胸部X 線檢查，B、C 組發(fā)生肺部并發(fā)癥病例數明顯少于A 組，1 周內出現(xiàn)肺部并發(fā)癥情況同樣是B、C 組明顯少于A 組（P＜0.05），而B 組出現(xiàn)肺部并發(fā)癥病例少于C 組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后住院時間B、C 組少于A 組，差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

表1 RM 時心率、血壓、CVP、氧合指數變化

表1 RM 時心率、血壓、CVP、氧合指數變化

*P＜0.05 與復張時比較。

表2 術后1 周肺部并發(fā)癥情況及術后住院時間 例

3 討論

隨著人口老齡化，老年患者手術比例也逐年增加，術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生已成為影響患者康復和住院時間的重要因素，如何減少術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，需要多科醫(yī)生共同解決。以往主要是加強術前肺功能鍛煉、治療肺部并發(fā)癥、縮短手術時間、術中術后有效鎮(zhèn)痛、術后早期呼吸鍛煉及下床活動等，但臨床上仍有較高比例的老年患者術后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。肺復張是將高于常規(guī)平均氣道壓的壓力在機械通氣過程中的間斷使用，使之前不張或萎陷的肺泡重新張開的技術，以往多限于急性呼吸窘迫綜合征的治療［2-4］。本研究將壓力控制法肺復張用于老年患者圍術期，以觀察應用的安全性和臨床效果。

通過3 組患者的研究對比發(fā)現(xiàn)，未行肺復張的患者發(fā)生術后肺部并發(fā)癥，與文獻［1］報道發(fā)生率基本一致；肺復張組患者心率較對照組明顯增快，血壓也出現(xiàn)明顯降低，B、C 組間也存差異，但無統(tǒng)計學意義，考慮原因主要是肺復張高PEEP 使胸內壓升高以及麻醉初醒患者拮抗等原因引起；肺復張組中心靜脈壓、氧合指數有升高；肺復張2 組各有4例因心率過快而未完成肺復張。所有通過對患者術后24 h 行胸部X 線檢查，發(fā)現(xiàn)B、C 組肺部并發(fā)癥病例數明顯少于對照組，1 周內出現(xiàn)肺部并發(fā)癥情況同樣是試驗組明顯少于對照組，而B 組出現(xiàn)肺部并發(fā)癥病例少于C 組，但無統(tǒng)計學差異；記錄術后住院天數結果B、C 組少于A 組。

通過綜合分析，壓力控制肺復張用于老年患者能明顯減少術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，具臨床應用可行性和有效性；降低PEEP 水平是否能達到相同效果和減少對機體的干擾有待進一步研究；另外術中即行肺復張治療，能更好地減輕老年患者術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］劉大仁，吳利東，房曉薇.嘆氣法肺復張預防老年患者術后肺部并發(fā)癥的效果［J］.南昌大學學報：醫(yī)學版，2012，52(11):78-79.

［2］趙小龍，李茂琴，許鐵.急性呼吸窘迫綜合征機械通氣肺復張的研究進展［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13（15）:1715-1718.

［3］邱海波，徐紅陽，楊毅，等.呼氣末正壓對急性呼吸窘迫綜合征肺復張容積及氧合影響的臨床研究［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2004，16（7）:399-402.

［4］于湘友，陳淑萍，于朝霞.兩種肺復張方法治療急性呼吸窘迫綜合征的效果比較［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2010，19（7）:749-752.