陳 莉，倪云霞

（三峽大學(xué)仁和醫(yī)院內(nèi)科，湖北 宜昌，443001）

負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage VSD）是上世紀(jì)90 年代由國(guó)外傳入我國(guó)，在臨床上廣泛應(yīng)用于皮膚軟組織損傷程度較為嚴(yán)重的疾病，并取得較好的療效［1］。針對(duì)大面積皮膚缺損患者，VSD 配合常規(guī)的引流灌洗以其高效、經(jīng)濟(jì)、減少病人痛苦等優(yōu)點(diǎn)被廣大醫(yī)護(hù)人員所認(rèn)可。然而，由于患者個(gè)體差異和天然保護(hù)屏障大范圍的缺失，部分患者常出現(xiàn)肉芽組織生長(zhǎng)不佳、創(chuàng)面感染等情況，嚴(yán)重者甚至需要重新更換VSD，從而增加了肉體的痛苦和經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)，也增加了護(hù)理人員的工作強(qiáng)度。近年來，有學(xué)者［2］將慶大霉素應(yīng)用于局部灌洗引流，并取得良好效果。在現(xiàn)有的研究基礎(chǔ)上，筆者將VSD 聯(lián)合慶大霉素灌洗這一方法應(yīng)用于大面積皮膚缺損的治療及護(hù)理，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2011 年1 月至2013 年12 月三峽大學(xué)仁和醫(yī)院骨科收治的大面積軟組織缺損患者120 例，其中男79 例，女41 例;年齡7～59 歲，平均33.7 歲，分為2 組。慶大霉素組創(chuàng)面面積（65.5±27.4）cm2，對(duì)照組創(chuàng)面面積為（59.2±31.6）cm2，2 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。以上患者均無糖尿病等基礎(chǔ)疾病。

1.2 治療方法

患者入院后送手術(shù)室清理創(chuàng)面，選用VSD 套裝，裁剪VSD 敷料完全覆蓋創(chuàng)面并固定，最后用透明生物膜完全密封，引流管接于中心負(fù)壓裝置，壓力維持在-30～-50 kPa 持續(xù)吸引。沖洗管外接輸液器持續(xù)灌洗。慶大霉素組使用0.9%NaCl 1 000 mL+慶大霉素針劑40 萬U，每日2 次低速灌洗；對(duì)照組僅用0.9%NaCl 1 000 mL，每日2 次低速灌洗。根據(jù)引流液性狀、量及創(chuàng)面恢復(fù)情況，約7～15 d 時(shí)拆除VSD 膜，觀察肉芽組織生長(zhǎng)狀態(tài)，后期行皮瓣修復(fù)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

本研究中，2 組患者的主要對(duì)比內(nèi)容為治療后的創(chuàng)面愈合及創(chuàng)面感染情況。創(chuàng)面愈合主要參考創(chuàng)面干燥結(jié)痂率、創(chuàng)面分泌物量及新生肉芽組織創(chuàng)面覆蓋率3 個(gè)方面。創(chuàng)面干燥結(jié)痂以痂下無積液、積膿為標(biāo)準(zhǔn)。創(chuàng)面分泌物量=引流瓶總量-液體沖洗量。新生肉芽組織創(chuàng)面覆蓋率=新生肉芽組織面積/原創(chuàng)面面積×100%。創(chuàng)面感染主要參考周圍血白細(xì)胞總數(shù)、體溫及引流液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果3 個(gè)方面，最終以引流液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 軟件完成，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 患肢的制動(dòng)及引流管的長(zhǎng)度

患者一般術(shù)后多為平臥位，患肢可適當(dāng)抬高床面15°～20°，確保各管道連接緊密且便于觀察。引流管長(zhǎng)度一般在75～100 cm，過短容易在更換引流瓶的操作中造成引流液回流，過長(zhǎng)則容易造成管道擠壓與變形［3］?；贾車芍萌彳浾眍^、衣物加強(qiáng)保護(hù)，并增加患肢舒適度。如涉及重要關(guān)節(jié)處可在術(shù)后使其保持功能位。協(xié)助患者翻身時(shí)，重點(diǎn)在于肢體和引流管的保護(hù)，防止引流管滑脫。

2.2 VSD 負(fù)壓控制

負(fù)壓的大小主要取決于患肢末梢血供、引流效果、患者疼痛感等多因素的綜合考慮。切記為追求單一因素的效果而過大或過小負(fù)壓。在以往的經(jīng)驗(yàn)中，負(fù)壓一般不超過70 kPa，負(fù)壓過大，可造成患肢血運(yùn)變差，VSD 輔料變干、變硬、肉芽組織處于缺血缺氧狀態(tài)，不利于生長(zhǎng)。負(fù)壓最小不低于20 kPa，負(fù)壓過小，輔料塌陷不夠，則未起到引流效果。本次的護(hù)理中，筆者選擇的范圍是：-30～-50 kPa，患肢末梢血供良好，疼痛感不明顯，引流效果較好。

2.3 沖洗溫度與速度的選擇

沖洗液的溫度以接近體溫為宜。避免因溫度過低造成患肢末梢毛細(xì)血管收縮。沖洗速度宜在60～100 滴·min-1之間。如果過慢可造成沖洗液僅在局限的腔隙通過即被引流出體外，未達(dá)到溶解組織內(nèi)壞死物質(zhì)，代謝產(chǎn)物的作用。如過快則容易造成沖洗液大量存積于組織之中，瘀滯的液體再次對(duì)患肢末梢血管造成擠壓，甚至將密封的VSD 膜突破。本次的護(hù)理中，筆者選擇的沖洗速度為60～80 滴·min-1，2組患者均未見輔料明顯膨脹，引流效果較好。

2.4 引流的記錄與觀察

認(rèn)真記錄每24 h 引流液的體積和性狀。正常情況下，早期引流液以血性為主，24～48 h 后，以淡黃色液體為主，引流量隨時(shí)間延長(zhǎng)，逐漸減少。重點(diǎn)觀察患肢輔料塌陷程度及引流液的顏色和總量。如顏色逐漸轉(zhuǎn)紅且敷料塌陷不明顯者，應(yīng)懷疑出血，立即通知醫(yī)生協(xié)助處理。認(rèn)真辨認(rèn)并記錄引流液的性狀等。如發(fā)現(xiàn)有絮狀物或顏色異常，積極取樣做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，尤其針對(duì)不明原因的體溫增高、白細(xì)胞數(shù)增高者。組織深部的感染有時(shí)早期難以發(fā)現(xiàn)，在體位等因素的影響下某些腔隙的引流液難以引出，因此，必須加以重視。本次護(hù)理中，凡白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109L-1者、體溫＞38.5℃者、引流液顏色性狀異常者，均取標(biāo)本做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。如癥狀持續(xù)且未見好轉(zhuǎn)，必要時(shí)再次清創(chuàng)并更換VSD 敷料。但要注意的是有時(shí)患肢表面可見黃綠色或綠膿色等污穢顏色，并非一定是組織感染［4］。

2.5 精神護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持

本組患者病程較長(zhǎng)，精神上的安慰和鼓勵(lì)同等重要。VSD 封閉負(fù)壓治療只是一個(gè)過渡階段，后期還需要植皮覆蓋創(chuàng)面。積極糾正負(fù)氮平衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)后期患者的康復(fù)意義重大。

3 結(jié)果

慶大霉素組在創(chuàng)面干燥結(jié)痂率、新生肉芽組織覆蓋率方面高于對(duì)照組，見表1。

表1 術(shù)后14 d 創(chuàng)面愈合情況比較

在周圍血白細(xì)胞總數(shù)、引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率方面低于對(duì)照組，P＜0.05，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在創(chuàng)面分泌物量及體溫方面2 組差別不明顯。見表2。

表2 術(shù)后14 d 感染情況比較

4 討論

慶大霉素為氨基糖苷類廣譜抗生素，除常規(guī)的靜脈使用外，早有學(xué)者將其應(yīng)用于局部的沖洗引流。張新華等［5］將其與腰大池引流相結(jié)合治療顱內(nèi)鮑曼是不動(dòng)桿菌感染，曹明等［6］將含慶大霉素沖洗液應(yīng)用于輸尿管鏡碎石術(shù)后感染的預(yù)防，均取得一定的效果。與單純的靜脈給藥相比，局部應(yīng)用不僅更容易達(dá)到有效血藥濃度，而且在一定程度上縮短靜脈抗生素的使用時(shí)間及強(qiáng)度。在大面積皮膚缺損患者的治療中，將VSD 與慶大霉素灌洗相結(jié)合，使慶大霉素充分與創(chuàng)面接觸，有效抑制病原菌的大量繁殖，進(jìn)而避免了病菌對(duì)營(yíng)養(yǎng)和氧氣的消耗。同時(shí)，在持續(xù)的引流灌洗下，組織壞死分解產(chǎn)物及大量代謝產(chǎn)物排出體外，為肉芽組織的生長(zhǎng)創(chuàng)造條件［7］。因此，將慶大霉素灌洗應(yīng)用于創(chuàng)面早期治療，通過對(duì)肉芽組織生長(zhǎng)的促進(jìn)和對(duì)病原菌生長(zhǎng)的抑制，從而達(dá)到創(chuàng)面及早愈合的效果。結(jié)合以往的臨床經(jīng)驗(yàn)及參考文獻(xiàn)，大面積皮膚缺損患者創(chuàng)面的修復(fù)主要依靠肉芽組織的增生。而肉芽組織的生長(zhǎng)狀態(tài)與早期炎癥細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子、微血管存活的狀態(tài)密切相關(guān)。由此，筆者推斷，本研究中慶大霉素組在創(chuàng)面感染率方面低于對(duì)照組，就可能與影響炎癥細(xì)胞釋放細(xì)胞因子有關(guān)。

然而，筆者同樣發(fā)現(xiàn)，在創(chuàng)面分泌物量及體溫方面2 組差別不明顯。分析其可能存在的原因是：1）治療14 d 后，2 組創(chuàng)面干燥結(jié)痂率均已超過60%，結(jié)痂后組織分泌量均已明顯減少，而且無法對(duì)創(chuàng)面本身吸收生理鹽水的量進(jìn)行有效估算，因此所得數(shù)值偏差較大，不能反映真實(shí)的分泌量。2）體溫升高雖然是創(chuàng)面感染的一個(gè)重要觀察指標(biāo)，但是并不存在唯一對(duì)應(yīng)的關(guān)系。體溫的升高可能受多個(gè)因素所干擾，如創(chuàng)面壞死組織的吸收，藥物及VSD 敷料本身對(duì)機(jī)體的刺激等都可能引起患者體溫的升高。

綜合治療效果和護(hù)理中的觀察要點(diǎn)，筆者認(rèn)為：大面積皮膚軟組織缺損治療的中后期，患者創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng)狀態(tài)參差不齊，引流管的堵塞和創(chuàng)面的感染仍多有發(fā)生，致使患者必須重新更換VSD 敷料。不僅延后了患肢的植皮修復(fù)，并且增加了身體的痛苦和經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)。本研究中提示，與單純的VSD 引流相比，將慶大霉素和生理鹽水相結(jié)合用于術(shù)后持續(xù)灌洗引流，不僅降低了局部促凝物質(zhì)的濃度，抑制了細(xì)菌的繁殖，減少毒素吸收，而且使分泌物始終處于濕潤(rùn)狀態(tài)，降低了殘余的壞死組織及纖維素、纖維蛋白、膠原蛋白等促凝物質(zhì)堵塞管腔的機(jī)率［8］。同時(shí)促進(jìn)創(chuàng)面干燥結(jié)痂和肉芽組織生長(zhǎng)。因此，將VSD 負(fù)壓引流與慶大霉素持續(xù)灌洗相結(jié)合，配合細(xì)致周到的護(hù)理，在治療大面積軟組織缺損中具有重要意義。

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